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1、病 例,病史：患者2年前开始常感劳动后心悸、气短，经常心慌、气促、咳嗽，下肢浮肿。 症状：稍动即喘、呼吸困难、不能平卧、少尿。颈静脉怒张，肝于肋下4cm，双下肢呈凹陷性水肿（+），心率每分钟96次，心尖部可闻及II级收缩期杂音和中度舒张期杂音，口唇轻度紫绀。 诊断：充血性心力衰竭。心功能级，,抗充血性心力衰竭药物,本章内容,掌握：1.治疗CHF药物的分类及其各类药物的特点。 2.强心苷类的药理作用及其机制、临床应用、主要不良反应及其防治措施。了解：心衰病理生理学机制。,心衰病理生理学基础,药物治疗,强心苷类,扩 张 血 管 药,RAAS系统抑制药,受体阻断药,强心苷,药理作用及机制临床应用不良
2、反应及防治,心衰概述,利 尿 药,非苷类正性肌力药,心力衰竭不是一种独立的疾病。是指在有充分的静脉回流的的条件下，由于心肌收缩力下降，导致心排出量减少，不能满足全身组织的需要，而引起一系列循环障碍的临床综合征。主要特征：组织血液灌注不足以及肺循环和(或)体循环淤血。,充血性心力衰竭（CHF )又称慢性心功能不全,心力衰竭心脏病最后的大战场,1、CHF时神经内分泌变化 1)交感神经系统活性增高 早期的代偿机制，但久后心肌氧耗量增加，后负荷增加，反使病情恶化，形成恶性循环。,2).肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加 早期有一定的代偿作用。长期则引起心脏的负荷增加，心肌肥厚、心室重构 加重CHF。
3、,CHF的病理生理机制,目前已明确心衰发生发展基本机制是心肌重构。,初始心肌损伤负荷过重梗死,炎症,继发性介导因素去甲肾上腺素血管紧张素醛固酮、内皮素,心肌重构心肌细胞肥大细胞外基质变化,疾病进展症状,并发症死亡,2、心肌重构,心 肌 病 变,心脏前、后负荷,交感神经系统,（扩血管药）,（利尿药）,（受体阻断药）,(ACEI),（正性肌力药物）,CHF的病理生理机制及药物作用环节,治疗CHF药物分类,1. 强心苷类-地高辛 非苷类正性肌力药-米力农 2. RAAS抑制药：ACEI-卡托普利； AT1 -R阻断药-氯沙坦； 3.减轻心脏负荷药 利尿药-氢氯噻嗪 扩血管药-硝普钠； 4. 受体阻断
4、药-美托洛尔,增强心肌收缩力,减轻心脏负荷,第一节 正性肌力药 一、强心苷类 具强心作用的苷类化合物，来源于植物。,紫花洋地黄,夹竹桃,羊角拗,地高辛 digoxin洋地黄毒苷 digitoxin毒毛花苷K strophanthin K,地高辛,极性：洋地黄地高辛毒毛K,药理作用,A. 加快心肌收缩速度，延长舒张期,1.正性肌力作用（对于心脏选择性高）,（1）特点:,C.降低衰竭心肌耗氧量,B.增加衰竭心脏的心输出量,抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶,（2）正性肌力作用机制-,2.减慢心率作用（继发）,心衰：心收缩力心搏量交感N兴奋，迷走N兴奋心率强心： 1）心收缩力心输出量 反射 性迷
5、走N兴奋 心率； 2）心肌对迷走N的敏感性。,3.对心肌电生理特性的影响 （1）自律性 （治疗量下）窦房结自律性 ：迷走神经活性增强 （中毒量下）浦肯野纤维的自律性 ： 抑制Na+-K+ -ATP酶，细胞内缺钾。（2）传导性 治疗量 迷走神经活性增强，房室传导 中毒量 抑制Na+-K+ -ATP酶，细胞内缺钾， 房室传导,2）对神经-内分泌系统的作用治疗量:兴奋迷走神经，抑制交感神经和RAAS中毒量：兴奋交感中枢，兴奋CTZ引起呕吐。,1）利尿作用,正性肌力作用 抑制肾小管Na+-K+-ATP酶,3）对血管的作用： 收缩血管,4.其他作用：,效差：甲亢及严重贫血、维生素B1缺乏等疾病,疗效最佳
6、：伴房颤、房扑或心室率快的CHF。,良好：瓣膜病、风心病、高血压、,先心病、冠心病,肺心病、活动性心肌炎、伴机械阻塞的CHF扩张性心肌病、心肌肥厚、舒张性心衰。,1.治疗CHF,【临床应用】,2.治疗某些心律失常,（1）心房颤动 只减慢心室频率。 （2）心房扑动 使心房扑动转变成心房颤动，减慢 心室频率。 （3）阵发性室上性心动过速,房扑,心肌收缩力,心输出量,心脏排空,静脉淤血,肺循环淤血,咳嗽、咯血呼吸困难,体循环淤血,颈V怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠淤血、恶心、呕吐、厌食、腹泻等,肾血流量,水钠潴留,血容量,静脉压,醛固酮,强心苷,安全范围小，个体差异大，易中毒。,1 胃肠道反应
7、：恶心，呕吐，腹泻，厌食。是中毒的早期表现 严重者出现低血钾症 2 神经系统反应：失眠，头晕，疲乏，视觉障碍（视力 模糊，复视，黄视，绿视症）,【不良反应】,3.心脏毒性 （最严重） 1)快速型心律失常: 室早、室速、室颤 最常见最早出现的是室早(是指在窦性激动尚未到达之前，自心室中某一起搏点提前发生激动，引起心室除极) 2)房室传导阻滞，窦性心动过缓,1、预防：（1）避免诱发中毒的各种因素电解质紊乱：低K+、低Mg2+、高Ca2+等。（2）识别中毒先兆，了解停药指征 如：室性早搏、心动过缓、色视障碍。,【中毒防治】,中毒的防治：,预防：,询问用药史（2W内）,注意中毒先兆：,避免诱发因素：,
8、注意合并用药：,观察记录：,用药前后的症状、体征：P、心率、尿量、ECG；加强教育，自我监护，有条件可测定血药浓度，地高辛30ng/ml则中毒。,频发室性早搏心率60次/分色视,低钾、高钙、低镁血症，心肌缺氧，肾功不全,激素、氢氯噻嗪、胰岛素+葡萄糖低血钾禁与钙剂、肾上腺素等合用,治疗：,立即停药补钾(可阻滞强心苷与酶的结合)，但严重传导阻滞者禁用。,应用抗心律失常药：,地高辛抗体Fab段或依地酸钠1-2g+10%GS-250ml。,2、治疗：（1）停用强心苷（2）补K+：快速型心律失常，轻者口服，重者静滴。（3）服用抗心律失常药频发室早、室速： 苯妥因钠，利多卡因窦性心动过缓、房室传导阻滞：
9、阿托品严重中毒：地高辛抗体的Fab片段。,【给药方法】,全效量： 速给法：适用于病情较重且2周内未用过强心 苷者，24小时达全效量。 缓给法：适用于轻中度心衰，3天达全效量。维持量：地高辛 0.25-0.5mg/d po.,1.传统给药法,毒K首剂0.25mg,必要时2h后再给0.125-0.25mg +25%GS 20ml iv.西地兰0.4-0.8mg+25%GS 20ml iv.,地高辛 0.25-0.5mg 6-8小时后再给0.25mg,2.逐日衡量给药法,地高辛 0.25mg（0.1250.375）/d， po.经过4-5个T1/2即可达到Css。,第二节 肾素-血管紧张素系统抑制药
10、,包括二类：1.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：卡托普利2.血管紧张素受体（AT1）拮抗药：氯沙坦,血管紧张素系统 血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,AT1受体 收缩血管 释放醛固酮 促细胞增殖肥大,AT2受体 释放NO 部分对抗 AT1受体作用,ACE,激肽系统激肽原,缓激肽,失活,NO PGI2,扩张血管,降低血压,糜酶旁路,肾素,（）,AT1拮抗药,ACEI,1.血管扩张降低后负荷,醛固酮,1.减少水钠潴留降低前负荷,2.抑制心肌及血管重构，改善心功能,ACEI,ACEI,常用药：卡托普利、依那普利、苯那普利与利尿药同为治疗心衰的一线药物。常与利尿药、地高辛合用。既能消除或缓解C
11、HF症状、提高运动耐力、改进生活质量，又能防止和逆转心肌肥厚、降低病死率。,临床评价 39项8308例随机对照临床试验，入选者均为慢性收缩性心力衰竭，在利尿药基础上加用ACEI；并用或不用地高辛。 ACEI使CHF总死亡率降低24%，显著改善心梗后CHF患者预后，缓解临床症状，提高运动耐力，改善生活质量，防止和逆转心肌肥厚。 ACEI可作为各型CHF的首选药，常与利尿药，地高辛合用。,AngII受体(AT1)拮抗药,常用药： 氯沙坦（losartar）,缬沙坦（valsartan） 抗CHF作用类似ACEI，不良反应较少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等。,第三节 减轻心脏负荷药,抗心衰机制:
12、1、排钠利尿，减少血容量，减轻心脏前负荷。 2、扩血管作用，减少静脉回流，减轻肺淤血。 常用药物：噻嗪类;呋噻米。 利尿药是标准治疗中不可缺少的组成部分,一、利尿药,二、血管扩张药,抗心衰机制：1、舒张V-回心血量前负荷。2、舒张小A-外周阻力后负荷。,1.治疗CHF作用机制（1）阻断1受体，减少过量儿茶酚胺对心脏的毒性。（2）抑制RAAS，减少Ang对心脏的损伤。（3）上调心肌1受体，改善对儿茶酚胺的敏感性。（4）减少心肌细胞的损害。,第四节 受体阻断药,患者没有受体阻滞剂的禁忌症剂量宜小，增量要慢，长期应用。务必与常规治疗CHF的药物联用如ACEI、地高辛，利尿剂。,2.受体阻滞剂治疗心衰注意事项,1.强心苷正性肌力作用有哪些特点，机制是什么？ 2.强心苷最严重的不良反应是什么，如何防治。,思考题,
