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1、,COPD病人的麻醉管理,讲课内容,呼吸系统相关知识COPD的概述COPD病例分析及麻醉前评估COPD病例分析及麻醉期间管理,呼吸系统相关知识,+ 糖 类,+ 水,呼吸作用（本质）,呼吸系统相关知识,人类的呼吸现象和呼吸作用,呼吸（现象）,气体运输,+,呼吸系统相关知识,肺通气的中枢驱动 大脑皮质、低位脑干肺通气的原动力呼吸运动吸气肌肋间外肌、膈肌；呼气肌肋间内肌；辅助呼气肌腹肌胸廓运动与肺张缩间的传递环节胸膜腔及胸内压 肺通气的直接动力肺内压,肺通气的动力,呼吸系统相关知识,呼吸的调节,呼吸的反射性调节,呼吸系统相关知识,呼吸系统相关知识,呼吸膜的厚度（疾病、肺水肿、运动）呼吸膜的面积（面积
2、储备、运动时增大；肺不张肺实变、血流减少）气体分压差通气/血流比值,影响肺换气的因素,氧的运输,氧的运输形式：溶解（1.5%） 氧合血红蛋白（98.5%）,氧离曲线：血红蛋白与氧结合和解离特性的曲线,呼吸系统相关知识,呼吸系统相关知识,二氧化碳的运输,二氧化碳的运输形式：物理性溶解（5%） 碳酸氢盐（88%）、 氨基甲酸血红蛋白（7%）,二氧化碳解离曲线：PCO2与血中二氧化碳含量之间的关系。 二氧化碳解离曲线的位置受血红蛋白氧合程度的影响（Haldane效应）。,呼吸系统相关知识,呼吸系统相关知识,讲课内容,呼吸系统相关知识COPD的概述COPD病例分析及麻醉前评估COPD病例分析及麻醉期间
3、管理,COPD （Chronic Obstructive Pulmonary Disease）慢性阻塞性肺疾病的定义,COPD 是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关COPD包括慢性支气管炎、肺气肿和哮喘？,COPD的概述,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Am J Respir Crit Care Med 2015.,男性：12.4%,
4、女性：5.1%,农村：7.8%,城镇：8.8%,中国COPD患病率,40岁及以上人群：8.2% (约4300万),Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760,COPD的概述,COPD将成为全球第三大致死病因,缺血性心脏病脑血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺结核胃癌,WHO Global Burden of Disease study,COPD的概述,Barnes PJ (1999; 2000),COPD发病机制：包括气道炎症和迷走神经通路,迷走神经通路,肺泡巨噬细胞,中性粒细胞,细胞因子(IL-8),CD8+ 淋巴细胞,有害物质,气道炎症通路,COPD
5、的概述,COPD的病理生理-呼吸系统改变,COPD的概述,COPD的病理生理-全身改变,M. Johnson A. G. N. Agusti, and N. C. Barnes，Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 5:369375,SRD-2009-SS-07-0545,COPD的概述,GOLD2015：COPD诊断标准,暴露于危险因素烟草职业室内外污染家族史,肺功能测定,症状呼吸困难咳嗽咳痰,GOLD2009.www.goldcopd.org慢性阻塞性肺病全球倡议（GlobalInitiativeforChronicObstru
6、ctiveLungDisease，GOLD）,COPD的概述,肺活量和用力肺活量,最大吸气后以最快速度呼气，第1、2、3秒末呼出气量占肺活量的百分数,COPD的概述,阻塞性通气障碍：气道狭窄，呼吸气流受阻 限制性通气障碍：胸廓活动度受限，如肺间质纤维化、胸廓畸形、胸腔积液等,COPD的概述,通气障碍,通气障碍的分类,肺功能测试是诊断COPD的金标准,存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件应用短效支气管扩张剂后FEVl/FVC%70%可确定为不完全可逆性气流受限,GOLD2009.www.goldcopd.org,COPD的概述,COPD与慢性支气管炎、肺气肿、哮喘的关系,COPD的概
7、述,COPD临床表现,COPD的概述,COPD严重程度的肺功能分级,COPD的概述,MMRC 呼吸困难评分,中华结核和呼吸杂志。慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17,（ Modified Medical Research Council Dyspnea Scale）,COPD的概述,讲课内容,呼吸系统相关知识COPD的概述COPD病例分析及麻醉前评估COPD病例分析及麻醉期间管理,COPD病例摘要,71岁、男患主诉：腹部隐痛，伴里急后重感四天现病史：入院前一个月出现腹部隐痛不适，进食后可加重。四天前开始出现大便里急后重感，每日达10余次，大便为少量不成形大便。遂在外院行肠镜
8、检查，发现距肛门15cm处结节样隆起，表面糜烂坏死，占据整个肠腔。患者为进一步治疗转诊我院。,COPD病例分析及麻醉前评估,COPD病例摘要,既往史：患者有慢性支气管炎，肺气肿10余年，外院肺功能显示极重度通气功能障碍。平时予支气管扩张药以及白三烯拮抗剂等治疗，目前稳定，无呼吸困难等表现；有“前列腺增生”，排尿稍有不畅；高血压病史，予硝苯地平缓释片1片qd，控制良好；否认心脏病，糖尿病史；吸烟30年，每天1包，戒烟20余年。,COPD病例分析及麻醉前评估,COPD病例摘要,体格检查情况：T37，P 75次分，R 16 bpm，BP 138/85 mm Hg，SpO2 97（FiO2 21）本科
9、检查：神清，言语流利，对答切题，查体配合；桶状胸，双肺听诊未及明显干湿啰音；腹平软，无压痛。肝脾肋下未及，包块未及，肠鸣音正常；肛指检查未及肿块，指套未见染血。实验室检查：血常规示血红蛋白123g/L；肝功能正常，总蛋白56 g/L，白蛋白35 g/L；肾功能正常，肌酐65mol/L；电解质检查显示，钠141 mmol/L，钾4.0 mmol/L，钙2.03 mmol/L。,COPD病例分析及麻醉前评估,COPD病例摘要,腹部增强CT示直肠乙状结肠MT侵犯周围脂肪间隙，伴灶周肿大淋巴结，肠系膜种植可能；肝及右肾小囊肿，前列腺增大。胸部X片示左上肺少许慢性炎症可能；胸部增强CT示肺气肿，左肺上叶
10、少许慢性炎症及小炎性结节,COPD病例分析及麻醉前评估,COPD病例摘要,COPD病例分析及麻醉前评估,COPD病例摘要 ：肺功能检查,肺功能诊断：重度以阻塞为主的混合性通气功能障碍； 一氧化碳弥散量重度降低；患者配合程度差。,COPD病例分析及麻醉前评估,COPD病例摘要,呼吸科会诊意见1.患者极重度阻塞性通气功能障碍，预计行腹部手术风险极大，需向家属充分告知风险，包括术中可能出现气胸；术后可能出现严重肺部感染、呼吸衰竭、拔管困难等；2.建议完善胸部CT、血气分析仪、我院复查肺功能；3.建议加用噻托溴铵粉吸入剂，每天1次，每次1吸。若必须手术，围手术期加强呼吸气道管理，包括术前咳痰训练，术后
11、翻身拍背，预防肺部感染；可予化痰解痉药物雾化；4.我科随访,COPD病例分析及麻醉前评估,COPD病例摘要,麻醉科术前会诊 1.病史总结：直肠癌，拟行Dixon术；长期吸烟，目前已戒烟；COPD病史，重度阻塞性通气功能障碍；高血压病史，控制好；心功能良好2.心肺联合试验（简化登楼实验）：SpO2监测，登楼6分钟，攀登台阶计数；患者在6分钟内登楼46台阶，SpO2从93降至90，若降至88则是有问题的，患者运动的状态和术后应激状态类似。心率从78bpm升至105 bpm，主诉胸闷和气急，但无心绞痛发作，也无心律失常情况,COPD病例分析及麻醉前评估,COPD病例摘要,麻醉科会诊意见：1. ASA
12、级，麻醉风险评估中危，麻醉和手术无禁忌2. 拜新同口服至手术当日晨；3. 舒利迭带入手术室；4. 选择腔镜微创方式为宜，手术应安排在第一台；5. 建议请ICU会诊；6. 术后加强呼吸功能锻炼，使用激励型肺量；7. 围手术期积极预防肺部感染；8. 围手术期预防下肢深静脉血栓。,COPD病例分析及麻醉前评估,1.确保COPD的疗效达到：纠正低氧血症、感染控制、缓解支气管痉挛、分泌物减少2.重度肺功能不全（6周可降低分泌物和术后并发症摩根临床麻醉学.主译马云,罗爱伦.2009,COPD病例分析及麻醉前评估,COPD病人麻醉前评估小结,讲课内容,呼吸系统相关知识COPD的概述COPD病例分析及麻醉前评
13、估COPD病例分析及麻醉期间管理,选择何种麻醉方式？,应综合病情缓急、医院麻醉设备、手术部位、患者意愿、麻醉医生水平考虑：区域麻醉优于全麻，但高位硬膜外麻醉可能会减少肺容量及咳嗽反射全麻可充分管理呼吸，提高安全性，但对呼吸系统干扰大区域麻醉复合全麻可取长补短,COPD病例分析及麻醉期间管理,如何诱导和维持？,镇静药 咪唑安定、丙泊酚和依托咪酯并没有明确的支气管扩张和气道反应的作用，可安全用于COPD患者的麻醉诱导 七氟醚、氯胺酮由于是一种支气管平滑肌松弛剂，适用于COPD患者麻醉诱导和维持,COPD病例分析及麻醉期间管理,如何诱导和维持？,镇痛药 芬太尼、舒芬太尼和雷米芬太尼，几乎都不引起组胺
14、释放，引起躯干肌的僵直，肌松药可克服肌松药 去极化肌松药：氯化琥珀胆碱可用于COPD患者快速气管插由于引起心律失常，谨慎用于老年人 非去极化肌松药：杜什库铵和阿曲库铵都有组胺释放作用，应避免应用。泮库溴铵、哌库溴铵、维库溴铵和罗库溴铵无组胺释放作用，,COPD病例分析及麻醉期间管理,呼吸机设置的传统概念,TV: 10-12 ml/kgRR: 10-14/minFiO2: 50%为达到SaO295%ETCO230-40 mmHg高 TV: 避免低氧血症避免肺容积的减少 (肺不张)避免自主呼吸的恢复,ANESTHESIOLOGY 2014; 121:219-31,为达到这些所谓的“正常”，却损伤了
15、肺,COPD病例分析及麻醉期间管理,全麻保护性肺通气最新的建议,小 TV 6-8 ml/kg (理想体重)、 R810次/min，潮气量和气道压之间难取舍时，牺牲潮气量FiO250%(只要是可以接受的 SaO2)PEEP 5-10 mgH2OETCO2: 45-50 mmHg (允许性高碳酸血症)间断性肺复张,Anesthesiology 2014; 121:400-8,COPD病例分析及麻醉期间管理,COPD病例分析及麻醉期间管理,全麻保护性通气具体策略,全麻保护性通气具体策略,并存支气管痉挛且时间较长（2hours）应湿化气体有肺气肿及肺动脉高压者避免使用笑气动态监测血气分析，术前患者PCO2偏高，术中PCO2正常，可导致碱中毒肺动脉高压者，CVP主要反映右心功能而不是血容量肺大泡患者易出现张力性气胸：BP、SPO2、TV降低，气道峰压升高,COPD病例分析及麻醉期间管理,气管拔管的时机的管理,拔管原则：1、尽早拔管，但要权衡支气管痉挛和肺功能不全的利弊2、深麻醉下拔管可减少支气管痉挛，但呼吸恢复要满意3、FEV150%患者（特别胸腹部手术）需要术后机械通气支持（摩根临床麻醉学.主译马云,罗爱伦.2009）,COPD病例分析及麻醉期间管理,气管拔管的时机的管理,COPD病例分析及麻醉期间管理,讲课小结,呼吸系统的解剖、生理COPD的诊断标准COPD患者的围术期处理,
