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1、成都中医药大学附属医院重症医学科 张松,当心间需要一股暖流的时候,眼看着生命在我们指尖流逝,触目惊心的现状,每年我国心脏性猝死（SCD）发病人数超过54万，相当于每分钟有1人发生心脏性猝死，每天约1500人因心脏性猝死离世。 2015年8月公布的中国心血管病报告2014在美国大城市中，心脏骤停的抢救成功率最高可达16.3%，然而我国心脏骤停抢救成功率相对较低。2015年北京市卫生统计公报显示，中国心脏骤停抢救成功率不到3%。,这么降龙十八掌的技术，会很复杂吗？,定 义,心脏电复律利用外源性电流治疗心律失常的一种方法。 通过电击心脏来终止心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速和心室纤颤
2、等快速型心律失常恢复正常心律的一种有效方法。 包括电复律和电除颤。,用于转复各种快速心律时称为电复律用于消除心室颤动时称为电除颤,发 展,1774年，心脏电复律技术产生1775年，Abelard实验研究发现鸟可以电击而死亡，再电击又可飞走 1889年，provost证实狗室颤能被电击而复跳 1947年德国鲍克于开胸手术中应用胸内复律而使病人恢复心跳。为此，世界上第一台除颤器诞生1956年到60年代德国医生卓尔（ZOLL）证明电击还可以用于室颤以外的其他心律失常80年代以后被认为电复律是终止室颤的最有效的方法,发 展,20世纪80年代开始使用埋藏式自体除颤器（automated implanta
3、ble cardioverter defibrillator，AICD ）20世纪90年代开始使用AED近些年，可穿着的背心式心脏除颤器问世，用于检测并治疗有心脏猝死危险患者的异常心律，其安全性和有效性都大为提高,原 理,用高功率与短时限的电脉冲通过胸壁或直接通过心脏，在短时间内使全部心肌纤维同时除极，中断折返通路，消除易位兴奋灶，使窦房结重新控制心律，转复为正常的窦房心律。,绝世武学九阳真经,When?HowWhat caution?,When？,1、非同步直流电转复适应症（紧急适应症） (1)心室颤动 (2)心室扑动 (3)无脉性室速2、同步直流电复律适应症（选择适应症） 心房颤动 心房扑
4、动 室上性心动过速 室性心动过速,同步？不同步？,同步电复律：利用特殊的电子装置，自动检索QRS波群，以病人心电中的R波来触发电流脉冲的发放，使放电发生在R波的下降支或R波开始后的30毫秒以内，从而避免落在易颤期。非同步电复律：不识别R波，一言不合就放电！,缓慢心律失常，包括病态窦房结综合症。 洋地黄过量引起的心律失常（除室颤外） 伴有高度或完全性传导阻滞的房颤、房 扑、房速 严重的低血钾暂不宜做电复律。 左房巨大，心房颤动持续一年以上，长期心室率不快者。,基本介绍电复律/除颤-禁忌症,When? 禁忌症,When？并发症,心律失常：室颤或心动过缓急性肺水肿，心肌酶升高 栓塞：肺栓塞或其他部位
5、栓塞，可用抗凝治疗 皮肤烧伤：由电极板与皮肤连接吸抑制、喉痉挛：可能由镇静剂对呼吸中枢抑制或电击本身引起 低血压：电击后的短时降低或心肌损伤有关 心肌损伤：,How?,How?,电极板的尺寸,电极板直径 成人：1013cm 儿童：8cm 婴儿：45cm 12cm的电极板除颤成功率高于 8cm的电极板。 4.3cm的小电极板比8cm或12cm的 大电极板明显增加心肌损害。,单向和双向,单相波该技术应用了40年之久电击是单向传递 从 “A” 到 “B”一个大的能量一次性穿过病人的心脏研究表明单相波能造成患者心肌损伤高阻抗患者效果差，房颤患者效果差双相波双相电流的通过电击的方向是从 “A” 到 “B
6、” 然后返回”A”利用这项技术可以大大减小通过心脏的电流量利用双相波技术可以减少心肌组织的损伤,单相除颤电流方向图,双相除颤电流方向图,1、利用数码电阻桥，自动测量人体阻抗，快速调节机内数控电阻值，使总阻抗保持基本不变，能保证稳定除颤电流；2、以人体的经胸阻抗为基础，以最低的能量产生最合适的除颤电流，达到最佳的除颤效果和最小的心肌损伤。,单向波与双向波能量比较,双向（焦耳=瓦/秒） 单向（焦耳=瓦/秒） 30 50 50 83 75 125 100 166 120 200 150 250 200 333（360）,交流与直流电？,交流电转复 : 由于难以控制发放电量反易损伤心脏目前已不采用。
7、直流电转复 : 先向除颤器内的高压电容器充血，储存安全剂量的最大电能（一般当400焦耳），然后在数秒钟内突然向心脏释放，使之复律。由于其电压、电能、电脉冲宽度控制在一定范围内，故比较安全。,电量选择,1965年：最高能量为720焦耳。70年代：最高能量为400焦耳，80年代：最高能量为360焦耳。90年代：双相波除颤技术逐步成熟，发展了最高能量只需要200焦耳的低能量除颤技术。,1、非同步电除颤成人：单相200J300J360J ； 双相120J150J200J小儿: 首次：2J/Kg 第二次及续后：4J/Kg2、同步电除颤时，最小从 50J 开始,除颤能量的选择,除颤能量选择,电除颤，越早越
8、好！,早期电除颤理由,心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动治疗室颤最有效的方法是电除颤未行转复室颤数分钟内就可能转为心脏停搏成功除颤的机会转瞬即逝基本CPR技术并不能将室颤转为正常心律,除颤的最佳时机,电除颤的时机是治疗室颤的决定因素，每延迟一分钟，复苏成功率下降710%，在心脏骤停发生一分钟内进行除颤，患者存活率达90%，三分钟内除颤，7080%恢复心跳，五分钟后，则下降到50%左右，第七分钟约30%，911分钟后约10%，超过12分钟，则只有25%。,电复律/除颤的操作程序,经典的123步骤 1 选择能量 2-200J 2 充电（CHARGE) SYNC ON/OFF 同步 按下CHARG
9、E后，可以增减能量水平。3 放电（SHOCK） 30S内不按SHOCK或电极板上的电击按钮，或按下DISARM（解除）可解除能量,电复律/除颤的准备,1. 备齐用物：除颤器、导电膏或盐水纱，酒精棉球。2. 向病人家属说明病情及除颤事宜、征得家属同意 。3. 将病人去枕平卧于木板床上，检查并除去金属及导电物质，松解衣扣，暴露胸部。监护4. 打开机器电源开关，心脏除颤治疗系统自动进入非同步除颤状态。5. 联接心电护，电极片粘贴牢固以减少信号噪声和干扰。,6. 选择电极部位: 1)左右位：标有Apex的除颤板放置在患者胸部左侧锁骨中线第45肋间（剑突水平）。另一除颤板放置在患者胸部右侧锁骨中线第23
10、肋间。 2)前后位：胸骨除颤电极板放在左肩胛下区，心尖除颤电极板置于左乳头下（左腋前线第56肋间）,电复律/除颤的准备,8. 将导电糊均匀涂抹于电极板上。9. 能量选择：按要求确定合适的除颤能量。 成人： 第1次为200J，第2次为300J，第3次为360J。 儿童： 第1次为2J/kg，以后按4J/kg。10.充电：按下除颤手柄上的充电键，仪器将有一声持续 的蜂鸣音和OK信号指示灯亮起，表示充电完全,电复律/除颤的准备,11. 放电除颤：两电极板紧压病人胸部使电极板与皮肤紧密连接，不能有空隙（压力11-14kg），用两拇指持续按压除颤手柄上的放电键迅速放电除颤（电击前要确定非同步状态、警告所
11、有在场人员离开患者；电击时，严禁接触患者、病床以及其它连在患者身上的任何设备，以免出现意外电击）。12. 立即观察示波心电活动，描记心电图，心脏听诊，继续进行有效复苏（5个CPR，按30：2）。,电复律/除颤的准备,Caution what?,保证操作中的安全 ，拔除交流电源，患者去除假牙；导电物质不得连接，涂抹均匀，避免局部皮肤灼伤；掌握好手柄压力（1114Kg）；保持电极板的清洁、间隔10cm；为了能够准确计时，记录应以一个钟表为准；避开溃烂或伤口部位；避开内置式起搏器部位；误充电须在除颤器上放电，不能空放电，2电极板不能对击；尽量避免高氧环境；CPR过程中除颤时，应在病人呼气终时放电除颤，以减少跨胸动电阻抗。,Take home message,1、除颤仪的选择， 直流？交流？双相？单相？同步？非同步？2、能量大小的选择，电极板放置位置？3、除颤的步骤，导电膏、充电、清场、安置电极、放电。4、除颤的注意事项。,感谢下面没有睡着的各位,
