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1、10月份护理查房,2014-10-28,查房目标,提高护士对硬膜下血肿的疾病知识掌握对硬膜下血肿的护理措施了解比硬膜下血肿病情发展、避免并发症的出现、使患者得到高质量的护理,硬膜下血肿,定义：出血集聚在硬膜下隙，是常见的颅内血肿之一。可分为急性，亚急性和慢性三种。,病因：,硬膜下血肿与颅脑外伤有密切的关系，特别是急性和亚急性硬膜下血肿，多在伤后数小时或数日出现临床症状慢性硬膜下血肿常在伤后两周以上出现症状，部分病人无明显外伤史，部分病例可因剧烈咳嗽，血管本身缺陷，凝血过程障碍引起,临床表现：,硬膜下血肿临床表现以颅内增高为主，如头痛，呕吐，视乳头水肿，意识障碍等年龄不同的硬膜下血肿病人，其临床
2、表现可各有特点，青壮年由于血肿的压迫，使脑静脉回流发生障碍，引起脑水肿，产生颅高压症状，而老年患者，因脑萎缩颅脑间隙相对增大，颅高压症状相对较轻，动脉硬化患者，容易出现神经及精神症状,治疗：,硬膜下血肿的治疗主要是消除血肿，除囊壁，以利于受压脑组织复位因此手术愈早脑组织受压愈轻，脑功能回复则愈快，因而早期诊断硬膜下血肿至关重要,病情介绍：,35床 王富兴 男性 78岁 主诉：患者因摔伤至头痛伴呕吐约1小时，于2014-10-15-20:30入住我科,患者四史：,现病史：患者于2014年10月15日晚19时20分行走在路边不慎摔跤，当时枕部着地，至头痛头昏，伤口出血，恶心，呕吐数次，文胃内容物，
3、伤后无昏迷逆行性遗忘，无胸腹部痛，呼“120救护车”接入我院，急诊查CT提示：硬膜下血肿，脑挫伤,以其收住院，入院后神志清楚，恶心呕吐频繁，无发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气憋，二便自解既往史：患者有慢性支气管炎，前列腺增生病史，预防接种史不详，否认“肝炎，肺结核”等病史，无“糖尿病，心脏病”病史，无手术及外伤病史，无药物过敏史个人史：出生本地，居住环境可，无烟酒嗜好家族史：家人体建，家族中无遗传病史,五方面：,饮食：以米面为主睡眠：一般排泄：留置导尿，大便正常自理能力：需家人协助健康意识：差,六心理社会：,精神状态：精神清，精神萎靡对疾病的认识：缺乏疾病的相关知识性格与交往：希望与家属多交往家庭状
4、况：家庭和谐经济状况：无担忧,体格检查：,T：36.4P：76次/分 R：23次/分 BP：160/70mmHg一般情况：发育正常，营养中等，平车推人病房，急性病容，痛苦表情，神志清楚，查体合作，语言对答切题，GCS:15分，全身皮肤黏膜无黄染，周身浅表淋结无肿大，头颅无畸形，枕部头皮表皮层破损，创面渗血，局部肿胀，触痛，结膜无出血，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。腹部，胸部检查正常，脊柱呈生理弯曲，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理反射,专科情况：神志清楚，GCS：15分，头颅无畸形，枕部头皮表皮破损，创面渗血局部肿胀，触痛，结膜无出血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径
5、约：2.5mm，对光反射灵敏，眼球运动，视力正常，耳口鼻未见血性分泌物，心肺未见明显异常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理反射,辅助检查：,头颅CT提示：1、右侧额颞部硬膜下血肿 、双侧颞下极硬膜下血肿 2、双侧额叶、颞叶脑挫伤、 3、蛛网膜下腔出血 4、左侧额骨线性骨折 5、双侧筛窦炎,诊断：,1、右侧额颞部硬膜下血肿 2、硬膜外血肿（双侧） 3、双侧额颞叶脑挫伤 4、创伤性蛛网膜下腔出血 5、左侧额骨线性骨折 6、头皮挫裂伤,护理诊断：,P1：焦虑与恐惧 与环境改变有关护理目标：解除患者焦虑与恐惧缓解患者情绪波动护理措施：1、向患者做好人院宣教，介绍病室环境，主管医生以及责任
6、护士 以减轻消除陌生感2、经常与患者交流，了解病人焦虑的原因，鼓励其表达心中感受，并针对性的采取疏导措施，给予安慰和支持3、向患者讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人疑虑4、进行各项操作向患者解释清楚，动作应轻柔、家属陪护使其放松5、指导患者掌握放松心情的方法效果评价：患者现情绪稳定,P2：知识缺乏 与患者及家属文化程度低，知识来源有限有关护理目标：患者及家属能复述疾病注意事项，积极配合治疗护理措施：1、向患者及家属讲解疾病原因临床表现及同类型疾病的治愈情况2、告知病人家属应避免病人情绪激动，用力排便及一些不良刺激3、观察患者心理及进食情况，嘱其放松心情，多食水果蔬菜，忌烟忌酒4、嘱咐患者
7、切勿抓挠伤口，保持伤口清洁干燥5、出院时要给病人各方面指导，包括正确指导患者营养摄入、定期复诊效果评价：患者及家属能简单复述疾病相关知识，主动配合治疗,P3:生活自理缺陷 与长期卧床右侧肢体能力下降有关护理目标：患者生活自理，适应目前的生活状态护理措施：1、将床旁桌及日常用物，按方便病人使用的原因定点放置，活动空间不留障碍，防止患者下床发生危险2、鼓励患者需求帮助，教会使用呼叫系统，以便得到护士帮助3、加强巡视，及时了解患者需要，帮助其解决问题4、帮助患者加深与同室病人的感情，以便相互帮助效果评价：患者现生活自理一般,P4：潜在并发症 - 有脑疝形成的危险 与血肿压迫脑组织、颅内压增高有关护理
8、目标：患者生命体征正常，无颅内高压出现，无脑疝的发生护理措施：1、严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每1小时监测一次并记录2、掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高、脉搏加快、呼吸不规则、意识障碍加重，一侧瞳孔散大等，发现异常情况及时通知医生处理，并做好各项准备工作3、床头抬高十五到三十度，减轻脑水肿，降低颅内压，保持病人大便通畅4、绝对卧床休息，遵医嘱使用脱水剂，并观察药物疗效及副作用5、有呕吐及时将头偏向一侧，防止呕吐物反流造成窒息，保持呼吸道通畅效果评价：患者生命体征平稳，未发生脑疝,P5：有感染的可能 与留置导尿和伤口破损有关护理目标：患者无发热，无感染护理措施：1、定时测量患者体温2、遵医嘱给予抗生素治疗3、保持呼吸道通畅，卧床期间定时翻身拍背4、保持引流管通畅，妥善固定，防止折叠、扭曲和逆流，遵循无菌原则定期更换引流袋5、加强营养，进食高蛋白、高热量、高维生素等饮食，以增加抵抗力和组织修复能力6、嘱患者勿抓挠伤口，保持伤口处清洁干燥，定时消毒，预防感染7、减少探视，病房每日开窗通风2次保持室内空气新鲜，减少感染机会效果评价：患者无感染无发烧,谢谢,
