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1、痞 满,卢老师,【学习目标】,知识要求1.掌握痞满的辨证要点、常见辨证分型及治疗。2.熟悉痞满常见病因病机、类证鉴别、预防调护方法。3.了解痞满的源流、痞满的演变与预后。技能要求1.能够对痞满患者的常见证型进行辨证论治。2.能够熟练地为痞满患者开展预防与调护指导。,案例导人,余某，男性，32岁。因“胃腕部痞满不适2年，加重10天”于2014年11月5日来诊。患者自述2年前无明显诱因开始出现胃肮部痞满不适、胸胁胀满、恶心暧气、纳呆神疲、大便澹。曾在当地医院行胃镜检查，提示“慢性浅表-萎缩性胃炎”。间或在门诊口服中西药物治疗，症状时轻时重。近10天来因工作关系，心情抑郁，胃肮部痞满加重，但按之稍舒
2、，伴神疲乏力、不思饮食、大便澹薄，舌淡，苔薄白，脉沉弦。,问題与思考：,1.中医诊断为何病证？当辨为何证？2.本病的临床特征是什么？本病应与哪些病证相鉴别？3.中医治法是什么？如何选方用药？应如何调护？,【概 述】,概念,痞满是因外邪、饮食、情志等因素，导致中焦气机不利，脾胃升降失职，临床出现以自觉心下痞塞、胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病证。按部位痞满可分为胸痞、心下痞等。心下是指胃脱部，以胃腕部出现上述症状的痞满，称为心下痞，又可称胃痞。本项目主要讨论胃痞。,历史沿革,内经最早对痞满有记载，称之为“痞”“痞塞”“痞膈”等，认为其病因以饮食不节、起居不适和寒气为患等为主。
3、痞满病名首见于伤寒论，张仲景在伤寒论中明确指出“满而不痛者，此为痞”，又创诸泻心汤治疗，一直为后世医家所效法。,隋代巢元方诸病源候论诸否候指出：“其病之候，但腹内气结胀满，闭塞不通。”元代朱震亨丹溪心法痞将其与胀满作鉴别，指出：“胀满内胀而外亦有形；痞者内觉痞闷，而外无胀急之形也。”明代张介宾景岳全书痞满将痞满分为虚实论治，对后世痞满诊治颇有指导意义。,西医范围,痞满的临床表现与西医学的慢性胃炎(包括浅表性胃炎和萎缩性胃炎)、功能性消化不良、胃下垂等疾病相似，这些疾病若以上腹胀满不舒为主症时，可参照本病内容辨证论治。,【病因病机】,痞满的外因为感受外邪，内因为内伤饮食、情志失调等，导致中焦气机
4、不利，脾胃升降失职而发病。,1.常见病因,外感六淫，表邪入里，或误下伤中，邪气乘虚内陷，结于胃腕，阻塞中焦气机，升降失司，遂成痞满。,(1)感受外邪,暴饮暴食，或恣食生冷，或过食肥甘，或嗜酒无度，损伤脾胃，纳运无力，食滞内停，痰湿阻中，气机被阻，而生痞满。,(2)内伤饮食,抑郁恼怒，情志不遂，肝气郁滞，失于疏泄，横逆乘脾犯胃，脾胃升降失常，引起痞满；或忧思伤脾，脾气受损，运化不力，胃腑失和，气机不畅，而生痞满。,(3)情志失调,2.病机概要,(1)基本病机：中焦气机不利，脾胃升降失职。(2)病位：在胃，与肝、脾密切相关。(3)病理性质：有寒、热、虚、实之分，临床常虚实夹杂，寒热错杂，或痰瘀兼见
5、。(4)病机转化：初病多实，久病则多由实转虚，形成虚证或虚实夹杂，还可导致脉络瘀滞，血络损伤。,【诊断与鉴别诊断】,1.诊断依据,(1)临床表现,1)主症：胃肮痞塞，满闷不适，触之无物，按之柔软，压之不痛，望无胀形。2)次症：可伴有暧气、恶心呕吐、肠鸣腹泻等症状。,(2)病史,1)病史特征：发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程漫长。2)诱发因素：多由饮食、情志、起居、寒温等因素诱发。,(3)相关检查,1)电子胃镜、上消化道钥餐造影：可诊断慢性胃炎，并排除溃疡病、胃肿瘤等，病理组织活检可确定慢性胃炎的类型以及是否有肠上皮化生、异型增生。上消化道锐餐可以协助诊断慢性胃炎、胃下垂等。2)胃肠动力检测：
6、如胃肠测压、胃排空试验、胃电图等可协助诊断胃动力障碍、紊乱等。3)幽门螺杆菌(Hp)检测：可查是否为Hp感染，慢性胃炎常为阳性。4)B超、CT检查：可鉴别诊断肝胆疾病及腹水等。,2.病证鉴别,(1)痞满与胃痛,痞满与胃痛病位同在胃脘部。,(2)痞满与鼓胀,痞满与鼓胀均为自觉腹部胀满的病证。,(3)痞满与胸痹,均可有脱腹不适。胸痹以胸闷、胸痛、短气为主症，偶兼腕腹不舒。痞满则以脱腹满闷不舒为主症，多兼饮食纳运无力之症，偶有胸膈不适，并无胸痛等表现。,(4)痞满与结胸,痞满与结胸病位皆在腹部，然结胸以心下至小腹硬满而痛、拒按为特征；痞满则以满而不痛、手可按压、触之无形为特点。,【辨证论治】,1.辨
7、证要点,(1)应首辨虚实,(2)次辨寒热,痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，或渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉迟或沉涩者属寒。痞满势急，口渴喜冷，舌红苔黄，脉数者为热。,2.治疗原则,行气除痞消满。根据其虚、实及者泻之，虚者补之，虚实夹杂者补消并用。祛邪则视其具体证候，分别施以消食导滞、除湿化痰、理气解郁、清热祛湿等法；扶正重在健脾益胃、补中益气，或养阴益胃。,3.分证论治,饮食内停证,证候脱腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按；暧腐吞酸，恶食呕吐，或大便不调，矢气频作，臭如败卵；舌苔厚腻，脉滑。审证求机本证的病证特点为脱腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，暧腐吞酸；基本病机为饮食停滞，胃腑失和，气机壅塞。,治法消食和胃，
8、行气消痞。方药保和丸加减：山楂、神曲、莱服子、制半夏、陈皮、茯苓、连翘。,临床运用食积较重者，可加鸡内金、谷芽、麦芽；腕腹胀满者，可加枳实、厚朴、槟榔；食积化热，大便秘结者，加大黄、枳实，或用枳实导滞丸；兼脾虚便澹者，加白术、扁豆等或用枳实消痞丸消痞除满、健脾和胃。,痰湿中阻证,证候肮腹痞塞不舒，胸膈满闷；头晕目眩，身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴，大便不爽，小便不利；舌苔白厚腻，脉沉滑。审证求机本证的病证特点为脱腹痞塞、胸膈满闷、眩晕呕恶、身重困倦；基本病机为痰浊阻滞，脾失健运，气机不和。,治法除湿化痰，理气和中。方药二陈平胃汤加减：制半夏、苍术、蕾香、陈皮、厚朴、茯苓、甘草。,临床运用痰湿盛而
9、胀满甚者，可加枳实、紫苏梗、桔梗等，或合用半夏厚朴汤；气逆不降，暧气不止者，加旋覆花、代赭石、枳实、沉香等；痰湿郁久化热而口苦、舌苔黄者，改用黄连温胆汤；兼脾胃虚弱者加用党参、白术、砂仁健脾和中。,湿热阻胃证,证候肮腹痞闷，或嘈杂不舒；恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少；舌红苔黄腻，脉滑数。审证求机本证的病证特点为脱腹痞闷、舌质红苔黄腻；基本病机为湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利。,治法清热化湿，和胃消痞。方药泻心汤合连朴饮加减：大黄、黄连、黄苓、厚朴、石菖蒲、制半夏、芦根、梔子、豆豉。,临床运用恶心呕吐明显者，加竹茹、生姜、旋覆花；纳呆不食者，加鸡内金、谷芽、麦芽；嘈杂不舒者，可合用左金丸；便澹者
10、，去大黄，加扁豆、陈皮等。,肝胃不和证,证候脱腹痞闷，胸胁胀满；心烦易怒，善太息，呕恶暧气，或吐苦水，大便不爽；舌质淡红，苔薄白，脉弦。审证求机本证的病证特点为脱腹痞闷、胸胁胀满、心烦易怒、善太息；基本病机为肝气犯胃，胃气郁滞，胃失和降。,治法疏肝解郁，和胃消痞。方药越鞠丸合枳术丸加减：香附、川萼、苍术、神曲、梔子、枳实、白术。,临床运用气郁明显，胀满较甚者，酌加柴胡、郁金、厚朴等，或用五磨饮子加减；郁而化火，口苦而干者，可加黄连、黄苓等；呕恶明显者，加制半夏、生姜等；暖气甚者，加竹茹、沉香等。,脾胃虚弱证,证候肮腹满闷，时轻时重，喜温喜按；纳呆便澹，神疲乏力，少气懒言，语声低微；舌质淡，苔薄
11、白，脉细弱。审证求机本证的病证特点为脱腹满闷、喜温喜按、纳呆便澹、神疲乏力；基本病机为脾胃虚弱，健运失职，升降失司。,治法补气健脾，升清降浊。方药补中益气汤加减：黄芷、党参、白术、炙甘草、升麻、柴胡、当归、陈皮。,临床运用胀闷较重者，可加枳壳、木香、厚朴；四肢不温，阳虚明显者，加制附子、干姜，或合用理中丸；纳呆厌食者，加砂仁、神曲；舌苔厚腻，湿浊内蕴者，加制半夏、茯苓，或改用香砂六君子汤。,胃阴不足证,证候肮腹痞闷，嘈杂，饥不欲食；恶心暧气，口燥咽干，大便秘结；舌红少苔，脉细数。审证求机本证的病证特点为脱腹痞闷、饥不欲食、口燥咽干、舌红少苔；基本病机为胃阴亏虚，胃失濡养，胃失和降。,治法养阴益
12、胃，调中消痞。方药益胃汤加减：生地黄、麦冬、沙参、玉竹、冰糖、香外,临床运用津伤较重者，可加石斛、天花粉；腹胀较著者，加枳壳、厚朴花；食滞者，加谷芽、麦芽；便秘者，加火麻仁、玄参等。,【预防与调护】,1.饮食调摄应节制饮食，注意饮食卫生，饮食宜清淡，勿暴饮暴食，忌肥甘厚味、辛辣醇酒及生冷之品。2.精神调摄应保持乐观开朗、心情舒畅。3.起居调摄慎起居，适寒温，防六淫，并注意腹部保暖。4.运动调摄应适当参加体育锻炼，増强体质。,【结 语】,痞满是临床上常见的病症，以胃脱痞塞、满闷不痛，按之软而无物，外无胀形为主要表现。病发于胃腕，责之于肝脾，形成原因有食、气、痰、湿、热、虚等方面，病理改变以中焦气
13、机不利，脾胃升降失宜为主。,初病多为实证，久病不愈则耗气伤阴而为虚证，但临床上常表现为本虚标实、虚实寒热夹杂之证。临证治疗以调和脾胃、行气消痞为基本治则。本病病情多迁延反复，只要坚持治疗，注意饮食、情志的调摄以及体育锻炼，一般预后较好。,复习思考,1.痞满的临床特征是什么？如何辨别痞满的虚实证候？2.试述痞满的基本病机、病理性质、治则治法。3.痞满实证与虚证的治疗有何不同？,病案分析,赵某，男，24岁。1985年9月24日初诊。患者1个月来胃脱胀满，食后益甚，胃腕灼热，泛酸，暧气频频，纳物一般，大便尚调。脉弦滑，舌质稍红，苔白腻兼黄。,证属饮食不节，中焦失运，治以消导调中。处方：木香10g,枳
14、壳10g,槟榔10g,陈皮10g,生赭石10g,旋覆花10g,焦六曲10g,厚朴10g,马尾连8g,吴茱萸施，茯苓皮30g,砂仁5卽二诊：9月28日。药尽4剂，胃腕灼热、泛酸已平，脱胀暧气均缓。舌如前。再为消导运中，以前方变通。上方去马尾连、吴茱萸，加白术10g,冬瓜皮30g,太子参15,三诊：10月4日。药又进4剂，诸症续减而未尽除。近因饮食未和，时感恶心。脉仍弦小，舌质略红，苔白腻，稍兼黄。仍本前法，佐清化和中。上方加竹茹20g,生姜8g,法半夏10g,炒内金館。四诊：10月8日。诸症几平，唯空腹时或饮食过量后稍有不适，舌黄苔已退，脉如前，再予上方4剂以巩固疗效。,分析：本案患者虽未有明确的伤食史，但据其脉症舌苔，可辨为食滞伤中，脾失运导。且其年轻质壮，病暂邪实，故先投以消导运中、和胃行气之品，初显其效，继则加重健脾益气之药以全其功。盖伤食之证或因虚而伤食，或因实而致虚，多虚实兼夹，要能权衡轻重，分清缓急，并结合体质之强弱，灵活施治。,谢谢观看,卢老师,
