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1、白内障超声乳化及其并发症,西南医院眼科李灿,理解超乳动力学的基本原理更快地渡过“人机磨合期”更好的掌握手术技术提高手术安全性,超声乳化动力学基本指标,灌注系统负压系统能量系统,灌注系统Irrigation,瓶高Bottle height灌注液瓶高度与患者眼睛的距离稳定前房标准高度65 to 118cm瓶高越高液体流入的速度越快前房压力越大特殊病例避免过高，压迫悬韧带,负压系统,以负压为基础文丘里泵,以流量为基础蠕动泵,蠕动泵,探头开口被完全阻塞时才产生负压负压上升慢控制性提高，随行性下降,常规蠕动泵,堵塞,最大预设真空,堵塞消除,真空,0,在针头堵塞后，负压（吸力）从达到预设值需要一定的上升时
2、间,蠕动泵（堵塞时）,在堵塞时形成真空管路紧缩当达到最大真空时，液流停止，转轮停止转动,流量0立方厘米/分钟,蠕动泵（堵塞消除时）,堵塞消除时，真空状态停止被挤压的管路回弹，产生浪涌流量XYX转轮旋转引起的液流Y被挤压管路回弹引起的液流,流量XY立方厘米/分钟,浪涌,常规蠕动泵,堵塞,最大预设真空,堵塞消除,真空 或 流量,预设流速,液流停止,XY阻塞后浪涌,(X),(Y),文丘里泵,针头开口无需阻塞就可产生负压，负压上升快。吸引液流不会独立产生，液流随负压水平而变化随行性提高，控制性下降,压缩空气,文丘里泵: 无堵塞,+,+,脚踏板控制集液盒内负压,Computer,V,眼内流出的液体量增加
3、,控制阀,压缩空气,水平方向,集液盒内负压增加,2,3,1,+,文氏泵,以负压为基础的真空泵文氏泵先产生真空，然后再产生液流真空越高，流速越高 真空 流量（立方厘米/分钟）50 17100 23200 35,文氏系统中的液流,不与是否堵塞相关：只要将脚踏开关置于2处，即可以产生真空,最大预设真空,真空,0,时间,堵塞,堵塞消除,流量,负压,堵塞消除时无浪涌液流产生,超乳动力学负压系统,文氏泵,蠕动泵,随时的真空状态瞬时真空响应时间随行性好无“堵塞消除后浪涌”医生不必主动去捕捉碎片,形成堵塞而建立负压负压上升慢 堵塞消除后浪涌主动追核易控制,超声动力学超声能量系统,超声能量 碎核的主要力量 眼损
4、伤的主要原因,超声能量系统,超声手柄的振动频率Millennium =28.5 千赫兹Infinity/ Legacy =40 千赫兹Sovereign = 40 千赫兹,频率低，产热少，对眼组织影响小,能量释放模式的调节,能量调节 减少总超声能量的使用 增加超声能量的有效利用率超声能量模式: 连续模式 脉冲模式-占空比 爆破模式,连续超声,特点：能量连续发出, 没有间歇缺点：脆弱的眼组织被低水平的能量和声波包围！,传统脉冲式超声,能量的释放按照固定的 50/50 “工作/间歇”模式进行能量在长时间的“工作”中累积, 在间歇时间不足以降温！,脉动 =爆破时间+间歇时间,爆破=超声打开乳化核间歇
5、 =超声关闭 清除组织散热,冷超声,超声头只要其工作，就有热量产生相对“冷”或不是很热：即单位时间内减少超声工作时间（On time)，较少超声工作时间内的针头产热将更容易、更快速地被灌注液体所中和，保持前房温度不上升或很小上升。,减少产热，同时带来碎核效率的降低,爱尔康公司 INFINITI,FMS 液流管理系统，提供较稳定、安静的眼内手术环境个性化的能量输出 改进的传统超声功能NeoSoniX 摆动碎核技术AquaLase 水乳化技术OZil 扭动超声,Infiniti Fluidic Management System (FMS) 液流管理系统特色,前房稳定性好，降低浪涌现象负压设定可达
6、650+mmHg，实际可到700mmHg以上；最大预设液流达到60cc/min，最高为100 cc/min兼具蠕动泵的安全性及文式泵的快速负压反应,眼力健公司白星技术,WHITESTAR 科技,能量释放：以微秒计的爆破, 间隔以微秒计的间歇爆发和间歇时间可分开调节.,采用 500 毫秒白星,“白星”的意义,白星科技降低了碎核所需的能量高的手术效率及相应高的有用能量降低了针头的生热. 切口不会灼伤,还可不用灌注套,使手术切口降到1.2mm.,博士伦公司双线控制,相同能量设定条件下Millennium28.5kHz手柄单位时间内振动周期减少、有效振动行程更长产生的热量低，从而减少对眼组织的热损伤。
7、双线性控制技术-可在任何负压下激活超声能量；负压及超声能量可同时线性控制,超声乳化术,隧道切口,三种切口： 巩膜隧道切口 角巩膜缘切口 透明角膜切口隧道切口隧道长1.5-1.75mm，超过散大的瞳孔缘（8mm）。,切口并发症,切口太浅隧道松软,易损伤,自闭困难切口太深隧道易出血,隧道短内切口太靠后虹膜损伤,虹膜脱出内切口太靠前内皮损伤,角膜皱褶钝刀断面粗糙,后弹力层撕脱,自闭差,球结膜水肿结膜囊积水切开引流切口周围白色混浊角膜基质纤维水肿 隧道长-皱褶-角膜组织松弛液体渗入 切口小-器械反复进入 钝刀-内切口不平整角膜雾状水肿 灌注液-500ml加50%葡萄糖5ml.世可 高眼压降低瓶高后弹力
8、层脱离前房注水,或注气 钝刀,器械反复进出切口切口灼伤自闭差,散光,异物感切口轻微漏水.提高流量.缝合切口 切口过小,隧道长,超乳头太垂直,过高能量,粘弹剂阻塞,注入粘弹剂,作用维持前房；维系前囊膜一定的张力。注入粘弹剂至粘弹剂从切口处溢出适可。粘弹剂注意不要注入到切口处虹膜下面，易反推虹膜脱出于切口外，恢复困难。,撕囊,四基本要素 确保撕囊的清晰度 能自如控制撕囊大小 能改变撕囊方向 能挽救已撕向周边的裂口,动物眼:随意大小;不扰动晶体皮质撕囊镊一尖端斜插入晶体即弧形撕囊在转折处换方向时，撕囊镊应抓住囊膜缘靠近端。撕囊过程尽量不扰动晶体皮质，否则会影响囊膜的清晰度。囊膜向赤道部放射状撕裂，立
9、即改变方向；如继续向赤道部，即改用囊膜剪改变方向。膨胀的晶体，囊口宜撕小约4mm.,全白的白内障，观察囊膜裂开处皮质的变化。成熟期白内障，核过大、硬，必须要求完整的环形撕囊。剥皮方法：把囊膜翻过去折叠起来撕囊，增加囊膜的清晰度囊口太小，在植入人工晶体后适当扩大囊口，以减少术后囊袋收缩综合症。浅前房是囊袋撕裂的最主要原因注入粘弹剂充分，使晶体前表面扁平，减少张力，撕囊方向易控制。撕囊向周边撕裂至赤道部，裂口延至悬韧带会感觉囊膜撕动困难。,前房再形成囊镊补救撕回囊膜剪剪开反向或同向再撕截囊针割断悬韧带开罐截囊,囊膜染色 台盼篮：0.1 Vision Blue(荷兰DORC公司) 吲哚青绿:0.5
10、25mg0.5ml注射用水后4 .5mlBSS -270mOsm渗透压 （碘过敏者忌用）,核游离,水分离见水从囊膜下的流动；水分层”金环”如全白白内障，或皮质大部分混浊或核大者可直接水分层。初学时充分游离核二级以下软核不要求核完全游离，真核劈开后水自然流入层间。后极性先天性白内障可不做水分离或不过多的做水分离，因可能后囊膜发育不良。对于撕囊裂致赤道部者，不能过分水分离。,水分离并发症,核脱入前房囊袋撕裂后囊膜破裂,超乳,动物眼练习时眼-脑-手-脚一线式配合初学者选2-3级核劈核时注意避免对悬韧带的牵拉。对软核超乳头前端与灌注蓝套不能太远。软核劈核困难，行碗状吃核。靠近周边软核尽量不用超声，而采
11、用二档抽吸。超乳头放于虹膜平面,不能离角膜太近。尽量不反复进出前房，可造成伤口对合不良、后弹力层脱离、反复带入结膜囊里细菌入眼内。核3-4级，囊膜为开罐式截囊，注意不要让核翻转,劈核法,四分法拦截式削梨法碗状吃核法预劈法,超乳并发症,囊口撕裂:超乳头或劈核刀损伤囊膜撕裂:扳核后囊破裂 超乳头 硬核碎块 浪涌前房塌陷注意设备及管道 高负压悬韧带离断:转核,扳核,劈核刀牵拉,处理原则,最后一核块时后囊破裂可以不停用超声，可在持续的负压吸引下将核吃完。或于破孔注入粘弹剂后超声. (经验) 破口较大注入粘弹剂后娩出。退出时保留前房深度,避免破孔扩大.小块核掉入玻璃体腔可以不理会大块核掉入，如在玻璃体前
12、部，可试着用镊子取出，不易取出或在玻璃体腔后部马上行玻切，或关切口次日行玻切手术。禁忌用器械在玻璃体腔内搔动。,超乳中灌吸问题,灌注不足: 瓶低; 管道不畅 灌注管破裂或连接松动漏水 切口小 切口过大漏水 瓶空吸引不足 针头或管道阻塞 管道老化 管道破损 负压设定偏低或流量偏低,参数,流速、负压与前房深度及稳定性密切相关。新型超乳机（如眼力健、爱尔康等近两代新型机）其液流系统较前明显改善，有较好的稳定性。旧仪器，或非一次性管道，即不能产生即刻的高负压且也会形成浪涌现象，而至前房不稳定。负压及流速均应下调。高度近视及玻切术后瓶高下调,什么情况下增加瓶高？前房浅使用高负压时由于堵塞解除后的浪涌导致
13、前房塌陷什么情况下降低瓶高？近视和玻切术后病人视神经乳头受损降低负压关闭连续灌注,I/A,囊袋注满液体后I/A即是安全的。12点位皮质不易吸出，可植入人工晶体后，转动人工晶体，其襻活动周边皮质再吸出。悬韧带松弛者I/A时后囊极易返折吸住。后囊破裂后，如破裂不大，用粘弹剂在破口处压住玻璃体，降低吊瓶及流速，I/A远离破口，最后再抽吸破口周围皮质。破裂口大，残留大量皮质，应用前部玻切头破口大,周边残留较多皮质，先清除前房内玻璃体后改手动I/A破口小,先植入人工晶体，人工晶体可压住破口处玻璃体利于残留皮质的抽吸。,人工晶体植入,从切口下虹膜表面-囊袋.囊袋注入充分。悬韧带松弛者植入硬晶体时后襻采用后
14、襻旋入法。后囊破裂视破口大小选择人工晶体植入位置。破口较小时仍可植入囊袋内。残留一半囊膜时需悬吊一襻，残留2/3囊膜可直接放入睫状沟-襻能否支撑且平衡。玻璃体溢出者必清楚干净。术毕瞳孔圆后囊破裂玻璃体溢出后或前部玻切后低眼压,注入BSS至眼压正常,PCCC,对于后囊钙化或混浊，或先天性白内障5岁以下儿童均考虑行PCCC。后囊钙化或明显混浊增厚，用囊膜剪剪除约3mm裂孔。PCCC，先用截囊针于后囊膜与玻璃体之间截开后囊膜一小孔，再用撕囊镊撕后囊约3-4 mm。对于不能行后发障激光的幼儿先天性白内障，建议行人工晶体光学面镶嵌在后囊孔或行前部玻切，能有效预防后发障。,特殊病例超声乳化,高度近视： 其
15、玻璃体液化,液化的玻璃体可从悬韧带渗出，术中低眼压。 瞳孔散大较困难，故散瞳时间应充分，且术中瞳孔易缩小，灌注液中可加肾上腺素。 核大、厚、囊袋大、囊膜薄,术中后囊波动大，后房不稳定，后囊易破裂。 降低瓶高及流速。,玻切术后： 玻璃体腔为房水充填，术中前房极深 瞳孔易缩小 降低负压及流速 前房灌注 后囊下混浊明显，尽量抛光，术后YAG激光,小瞳孔： 青光眼术后、长期用缩瞳剂、眼内炎症后、葡萄膜炎。 可使用瞳孔开大器（虹膜拉钩） 凭感觉撕囊，在换方向时可用调位钩拉开虹膜；或是否感觉囊膜撕动困难来判断是否撕裂至赤道部。 超声时一定在瞳孔区，用负压将劈开的核拉至瞳孔区再超。,晶体不全脱位： 在脱位区
16、注入粘弹剂压住玻璃体。 小前囊口 植入囊袋张力环 晶体脱位核转动困难，可水分离后采用爆破模式（减少对晶体核的牵拉）劈核，核块在瞳孔区乳化 I/A时首先在脱离部用粘弹剂支撑囊袋，处理远离脱位区的皮质后在吸出脱离部皮质 无核的白内障，直接用I/A 脱位小于1/4,直接植入人工晶体；脱位约1/2,在脱位部悬吊一襻。,膨胀期白内障 皮质膨胀，前囊膜张力大，易撕向赤道部 囊口偏小 粘弹剂充分；利用囊膜剪过熟期白内障 前囊膜小切口放出液化皮质，再注入粘弹剂 裸核 最后一块核超声改低负压。,术中严重并发症,爆发性脉络膜上腔出血核掉入玻璃体腔,术后并发症,角膜水肿及失代偿：内皮细胞，超声能量，机械损伤，后弹力层撕脱，灌注液，玻璃体接触葡萄膜炎：反应性常见高眼压人工晶体毒性人工晶体夹持，移位囊袋阻滞综合症黄斑囊样水肿屈光不正：人工晶体测量误差，切口散光眼内炎,散瞳：术前4060分钟表面麻醉：术前1530分钟。3次,术前用药：抗菌素眼液非甾体眼液术后用药：复合制剂（抗菌素激素） 非甾体眼液用药时间：1015天,THANKS,
