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1、社区获得性肺炎及医院获得性肺炎诊治指南介绍,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388416,什么叫CAP、HCAP、HAP、VAP？,定 义,CAP：Community-acquired p
2、neumonia 在医院外罹患的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。HAP：Hospital-acquired pneumonia 患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院48 h 后在医院内发生的肺炎。VAP：Ventilator-associated pneumonia 气管插管48-72h后发生的肺炎HCAP：Health care associated pneumonia最近90天在急性护理医院住过2-3d居住在护理之家或长期护理机构在最近30天接受过静脉抗生素、化疗药或伤口处理在医院或门诊部接受透析治疗,第一部分社区获得性肺炎（CAP
3、）,CAP如何诊断？,CAP的诊断依据,新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和(或) 湿性罗音。WBC 10 109/ L 或 4 109/L ,伴或不伴核左移。胸部X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。 以上14 项中任何一款加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。如果临床高度怀疑肺炎，CXR正常，可行CT 检查，或24-48小时后复查胸片,哪些征象提示严重CAP？,病情严重程度评价,CURB-65评分系统PSI评分系统
4、,CURB-65 评分系统,Confusion (对人、地点、时间的认知障碍)Uremia (BUN7mmol/l, 20mg/dl)Respiratory rate ( 30次/分)Blood pressure ( SBP 65岁 )该评分系统直接与肺炎严重程度相关，2分以上需要住院治疗3分以上需要入住ICU,CAP危险分层评分（PSI）Pneumonia severity index,病例特点,评分,年龄年 (女性减10分)肿瘤30肝病20CHF, CVD, Renal diseases10R30/min, sBP90 mmHg，意识障碍20T35C or 40C15P 125/min10
5、血尿素氮 11mmol/L; 钠 130 mmol/L20血糖 250 mg/dL; 红细胞压积 30%10胸腔积液 10pO2 60 mmHg,SaO210Ph7.30 30,Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.,CAP危险分层评分（PSI）,1级：年龄130,两种评分系统与患者死亡率,CURB-65 PSI,重症肺炎(ICU)的标准,诊断标准：A. 满足一主要标准 B 满足三条次要标准,主要标准 气管插管机械通气 感染性休克，需要血管收缩药物 次要标准 呼吸频率 30次/分 PaO2/FiO2 250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向
6、障碍 氮质血症（BUN 20mg/dl，7mmol/l） 白细胞减少症（WBC 4000/ul） 血小板减少症（PLT 100,000/ul） 低体温（中心体温 36C） 低血压，需要积极的液体复苏,CAP的常见病原菌？,CAP的常见致病原,北京：601例CAP的病原体分析,CAP特定病原菌的危险因素,DRSP年龄 65岁3个月内接受-内酰胺抗生素治疗酗酒免疫抑制（包括使用糖皮质激素）多种内科合并症与托儿所儿童有密切接触革兰阴性杆菌住护理院，近期住院史，多种内科基础病，最近接受抗生素治疗,某些特殊细菌的罹患诱因,某些特殊情况的常见致病菌,老年肺炎特点,以吸入性肺炎居多，致病菌多以G-杆菌、厌氧
7、菌为主。,病原学检查的方法有哪些？,对CAP进行常规病原学检测对治疗和预后帮助不大,美国74例门诊无并发症CAP患者目的：评价痰涂片、痰培养、血培养对治疗和预后的价值方法：前瞻队列研究留痰：住院大夫指导和监督下送痰：立即送实验室检查：在微生物学家监督下，经验丰富的技师合格痰的评价：上皮细胞20/LPF结果：痰涂片：未发现致病菌痰培养：只有4例（5%）阳性血培养：全部阴性所有患者经验性治疗有效。结论：病原学检测对治疗、预后没有影响,下列CAP病原学检查,所有住院患者都应立即血培养；有胸腔积液者应立即细菌学检查；有脓性痰者应及时涂片，革兰染色；如脓性痰细菌培养结果与涂片革兰染色结果一致,确立感染菌
8、及药敏结果有临床意义；抗生素治疗无反应的肺炎，只要患者通气功能容许都应经纤支镜留取下呼吸道分泌物标本，包括PSB、BAL；对重症肺炎和可疑LP患者，组织、尿LP-1抗体，但血清抗体对非典型肺炎诊断意义有限，有助于流行病学调查；尿抗原对监测肺炎链球菌可能有临床价值。,病原学检查,痰检查 (尽快25/LF，鳞状上皮10/LF下呼吸道 根据Gram染色和形态判断细菌种类 特殊染色发现特殊病原 存在多种菌判断优势菌 痰培养：合格痰，培养优势菌中度以上生长（+）合格痰，标本细菌少量，但与涂片镜检结果一致，3d内多次培养到相同细菌,侵袭性检查（经验治疗无效，特殊病原体感染， 需要鉴别诊断）经皮肺穿刺： 污
9、染机会很少，但存在并发症胸腔穿刺：血培养：纤维支气管镜： 分泌物细菌培养105CFU/ml（半定量+） BALF 104CFU/ml（半定量+） 保护性毛刷103CFU/ml（半定量+） 支气管分泌物涂片找结核菌和真菌,血清学检查非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度检测滴度很高或间隔2-4W急性期和恢复期抗体滴度4倍或4倍以上变化难以早期诊断,如何选择抗生素？,抗菌素治疗策略,分级经验性治疗注意某些特殊感染的罹患诱因不推荐针对单一病原体的治疗推荐强有力的治疗推荐急诊室开始用药,ATS分级,Niederman, MS, Mandell, LA, Anzueto, A, et al. Guide
10、lines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1730,抗菌素的选择 门诊患者,既往健康，3月内未使用抗菌素者首选大环内酯类，次选强力霉素 存在合并症如：慢性心、肺、肝、肾疾病，DM，酗酒，恶性肿瘤、脾缺如、免疫抑制状态，应用免疫抑制剂， 3月内使用抗菌素者（推荐使用其他种类药物） 内
11、酰胺类大环内酯 呼吸喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星，左氧氟沙星）在耐大环内脂肺炎链球菌（）流行区域（耐药率）考虑使用推荐的药物,2007IDSA/ATS CAP诊治指南,抗菌素的选择 住院患者,呼吸喹诺酮 内酰胺类大环内酯,两种治疗同样有效，但应根据患者既往用药历史选择其一,2007IDSA/ATS CAP诊治指南,抗菌素的选择ICU患者,内酰胺类（头孢噻肟、头孢三嗪、氨苄西林舒巴坦）阿奇霉素呼吸喹诺酮（青霉素过敏者：呼吸喹诺酮氨曲南）怀疑绿脓杆菌感染同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的内酰胺类（哌拉西林三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南）环丙沙星左氧氟沙星上述内酰胺类氨基糖苷类阿奇霉素上述内
12、酰胺类氨基糖苷类具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（青霉素过敏者：氨曲南替代上述内酰胺类）怀疑社区获得性感染加用万古霉素或者利奈唑胺,2007IDSA/ATS CAP诊治指南,我国肺链对青霉素不敏感率20%,中介可用大量青霉素,高耐选头孢曲松,头孢噻肟,厄他培南我国肺链对大环内酯耐药60%以上,不宜单用.,我国国情,抗菌素的选择国内指南,青壮年、无基础疾病患者 (1)大环内酯类; (2)青霉素类; (3)复方磺胺甲噁唑; (4)多西环素; (5)一代头孢; (6)呼吸喹喏酮类老年人或有基础疾病患者 (1) 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯 (2)呼吸喹喏酮类 (3)二代头孢单用或联合大
13、环内酯需入院治疗、但不必收住 ICU的患者 (1)静脉注射二代头孢单用或联合静脉注射大环内酯 (2)静脉注射呼吸喹喏酮类 (3) 静脉注射内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂单用或联合静 脉注射大环内酯 (4)头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯,中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2006；29（10）：651655,抗菌素的选择国内指南,需人住ICU的重症患者A组:无铜绿假单胞菌感染危险因素 (1)头孢曲松、头孢噻肟联合静脉注射大环内酯 (2)静注呼吸喹喏酮类联合氨基糖苷类 (3)静注内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂联合静脉注射大环内酯 (4)厄他培南联合静脉注射大环内酯B组:有铜绿假单胞
14、菌感染危险因素 (1)抗假单胞活性的内酰胺类联用静脉注射大环内酯 (2)抗假单胞活性的内酰胺类联用喹喏酮类 (3)静注环丙或左氧联合氨基糖苷类,中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2006；29（10）：651655,大环内酯类药物是否可单用治疗CAP 中华医学会指南,我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60 以上，且多呈高水平耐药怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效仅推荐在青壮年无基础疾病患者中单用大环内酯类，其余均为与其他药物联合,与IDSA/ATS指南一致,静脉/口服的序贯,血流动力学稳定病情明显好转能口服且胃肠道功能正常静脉转
15、口服最好为同类药物,抗菌素疗程,抗菌素治疗至少5天体温正常48-72小时,热退和呼吸道症状改善后3-5d停药各项指标基本回复正常（见下表）增加疗程对治疗意义不大易导致肺组织坏死的致病菌(金葡,绿脓,克雷伯菌,厌氧菌),2W肺炎支原体,衣原体 10-14d,军团菌10-21d,病情平稳的标准,体温心率次分呼吸频率次分收缩压或（空气氧）能经口进食神志状态正常,无反应性肺炎,定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不 充分,即症状恶化或症状无变化,无反应性肺炎的原因？,无反应性肺炎的原因,非感染因素( 15%)新生物肺出血肺水肿BOOP嗜酸性肺炎药物诱发浸润血管炎病因不明 ( 45%),感染因素( 40%)
16、:耐药病原体肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 绿脓杆菌 军团菌少见病原体:结核分支杆菌 曲菌/ 真菌奴卡氏菌卡氏肺孢子虫肺炎,无反应性肺炎的对策,升级治疗 诊断试验治疗转变,第二部分医院获得性肺炎（HAP）,HAP的诊断依据,同CAP。但临床表现、实验室和影像学所见对HAP 的诊断特异性甚低,尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS 等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP 时X 线检查可以阴性,卡氏肺孢子虫肺炎有10 %20 %患者X 线检查完全正常。,HAP的发病率,国际上多数报道HAP 发病率0.5 %1.0 % ，在西方国家居医院感染的第24 位；
17、 ICU 内发病率15 %20 % ，其中接受机械通气患者高达18 %60 % ，病死率超过50 %。我国HAP 发病率1.3 %3.4 % ，是第一位的医院内感染(占29.5 %) 。,医院内肺炎病原与感染发生时间关系,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,产生多重耐药菌的危险因素,先前90天内接受过抗菌药物住院5d在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药HCAP的危险因素最近90天内住院2次居住在护理之家或扩大护理机构家庭静脉治疗（包括抗菌素药物）30天内的慢性透析治疗家庭伤口护理
18、家庭成员携带多重耐药病原体免疫抑制性疾病和/或治疗,HAP 的病原学诊断, 准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过CAP。 HAP 患者除呼吸道标本外常规作血培养2 次。 呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。 在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒) 的检查。 为减少上呼吸道菌群污染,在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术。 在ICU内HAP 患者应进行连续性病原学和耐药性监测,指导临床治疗。 不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP 的暴发性发病,尤应注意监测、追溯
19、感染源、制定有效控制措施。,HAP/VAP的发病机制,病原菌来源：医疗器械，环境，病人和医护人员的传播患者内在因素和治疗的影响口咽病原菌或气管内套管气囊周围的病原菌的吸入是细菌进入下呼吸道的主要途径血源、胃肠来源少见,可控制的危险因素,气管插管和机械通气 经口插管 限制镇静剂和肌松剂的使用 气囊压力20cmH2O 呼吸机管路 体位，肠内营养 30-45的半卧位较平卧位HAP减少3倍 肠内营养可防止肠黏膜绒毛萎缩和细菌移位口咽定植菌 口腔消毒剂和抗生素可减少早期VAP H2受体拮抗剂和抗酸剂是HAP独立的危险因素输血应采用红细胞悬液，Hb=7.0g/dl血糖=80110mg/dl,临床策略,开始经验性使用抗生素的判断标准：新近出现或进展的肺部阴影加2-3个以下条件体温38白细胞增高或减低浓性分泌物延迟给予适当的抗生素治疗将增加HAP的病死率经验性抗生素选择是根据危险因素当地细菌的流行及耐药情况,对怀疑HAP、VAP、HCAP患者治疗策略,局部注入和雾化,氨基糖甙类,多粘霉素B一项前瞻性研究显示，局部雾化妥布霉素随不能改善临床预后，但有助于根除病原菌一项无对照的研究显示，加入雾化氨基糖甙类或多粘霉素B，使感染MDR铜绿假单胞菌的患者病情改善副反应：耐药，气管痉挛,THANK YOU,
