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1、1,CAP：从病例到理论,2,疾病的诊断,病史(现病史/既往史/家族史/用药史)临床表现（症状/体征）辅助检查（血液检查/影像/病理）基础病（DM/矽肺/移植/HIV）,3,1,3,4,8,7,6,5,9,10,11,12,2,4,社区获得性肺炎诊断依据,1、新出现或进展性肺部浸润性病变2、发热（T38）3、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛4、肺实变体征和(或)湿性罗音5、WBC1010E9/L或410E9/L伴或不伴核左移以上第1项加上25项中任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管
2、炎等，可建立CAP临床诊断。,5,病例 1,男，26岁；发热、咳嗽2天，腹痛8小时。Tmax38.0，无畏寒、寒战。无痰。右下胸痛、腹痛，呼吸时加重 ；既往体健。6年前因打篮球左下肢受伤，出现DVT；入院T37.6，血压正常，心率120bpm。右下肺湿罗音。坐位，腹平，腹肌紧张，板状腹，轻压痛无反跳痛。双下肢对称无水肿；胸部CT：两下肺渗出病灶；WBC 13.6X10E9/L，N 76.3%；CRP 61.5mg/l，ESR 27mm/h； PaO272mmHg ， PaCO245mmHg；诊断：两下肺炎；腹痛待查。急诊腹部平片（小肠胀气）、全腹CT、泌尿系B超均正常；收住入院；,6,1107
3、14,7,病例 2,徐xx，女性，17岁，高三学生；无基础疾病间歇高热，伴咳嗽、咳痰5天；Tmax39 胸片：右上肺炎外院住院12天(0908010812)WBC11.9x109/L，N 74%； CRP 15mg/L给予头孢曲松、依替米星治疗，症状好转，体温下降，复查胸片并行CT检查。（治疗期间出现腹泻，大便培养大量白念。）200908120824转来本院住院体温37.9 ，痰色转白；复查血常规：WBC13.7x109/ul，N 83.9%追问病史：同班有3个同学几乎相同时间患“肺炎”,8,胸片（090730 VS 090807）,9,090810CT,10,怎么办？,继续抗炎？ 要不要换药
4、？为什么？换什么？诊断有误？进一步检查？,病例 3,陈XX，男，24岁。住外院10余天。发热、咳嗽8天，无痰。病初有稀便史。查：WBC 4.9X109/L，CRP 160mg/L，ESR 34mm/h CT片见右下大片实变渗出病灶，提示： 右下肺炎。先后给予头孢美唑、 舒普深、特治星抗炎治疗。复查CT片病灶明显进展（左下肺出现新病灶）。体温还有39.7。（对方主任来电话，要求转来本院）复印的检查报告：血钠降低，血LDH升高，ALT增高。本院查：WBC 8.0X109/L，N 70%；CRP 45mg/L； ESR 48mm/h；3月10日复查CT，有吸收好转。继续治疗（口服序贯）。3月16日出
5、院。,12,100310,IDSA/ATS成人CAP指南,CAP患者,病房非ICU,最近有使用抗菌素,最近未使用抗菌素,单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类,新大环内酯-内酰胺类或单用呼吸喹诺酮,门诊,既往体健且最近未使用抗生素,有基础疾病或最近使用过抗生素,大环内酯耐药肺链感染率较高地区,大环内酯类多西环素,单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类,14,氟喹诺酮类药物不良反应：,肌腱炎,肌腱断裂,中枢神经系统相关反应,重症肌无力恶化,光毒性,尖端扭转型室速,QT间期延长,外周神经系统病变,美国FDA关于氟喹诺酮不良反应黑框警告,15,段xx，男，22岁。外来务工人员发热、咳嗽、咳痰伴右侧胸痛3
6、天就诊（04/08/02）。体温最高达39.4，病初为黄色脓性痰查WBC 13.2X10E9/L，N 80.4%；胸片：右中叶肺炎门诊给予青霉素560万U静滴，QD，共用7天患者体温下降（37.9 ），痰色转白复查WBC13.9X10E9/L，N 79%复查胸片,病例 4,16,胸片比较（20040802 VS 20040810),20040802,20040810,17,时间依赖性抗生素(TMIC) -内酰胺类 碳氢霉烯类 糖肽类（万古霉素等） 克林霉素 磷霉素浓度依赖性抗生素(AUC) 喹诺酮类 大环内酯类 氨基糖苷类 甲硝唑,%TMIC的临界值,Craig WA. Clin Infect
7、 Dis, 1998, 26: 1-12,20,病例 5 金XX，男，24岁。有强直性脊柱炎病史，无特殊治疗。咳嗽咳痰伴左上胸痛10余天，自觉发热3天（入院时体温38.1 ）。初以黄脓痰为主。 WBC 8.710E9/L，中性粒细胞 85.5%。入院后经罗氏芬加阿奇霉素治疗，体温逐渐下降至正常，症状好转。支气管镜检查左上叶支气管粘膜充血肿胀，黄白色分泌物，刷检均阴性。,100105,21,病例 6 女，16岁，中学生，无基础疾病。反复发热、咳嗽3周。Tmax39。先后用过6种抗生素，DXM 2天。 WBC 8.710E9/L，N 78.5%；CRP 99mg/l；ESR 94mm/h。,100205,22,体温表,病例 5,病例 6,23,社区获得性肺炎（CAP）是常见病、多发病诊断过程中要善于鉴别诊断(异病同影 同病异影)诊断是一个过程，贯穿始终治疗原则是既遵循指南，又做到个体化疗效不佳时要考虑诊断是否正确？治疗是否合适？而不是一味地升级抗生素或随便换药关注药物的PK/PD（剂量、时间等）掌握各种技能，相信报告，更相信自己,总 结,
