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1、白内障围手术期治疗,白内障属于可治性致盲性眼病手术目的：提高视力 改善视觉质量提高视觉质量 围手术期治疗,围手术期定义,围手术期 指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前57天至术后712天,以往白内障围手术期多关注于术前、术后抗生素眼液点眼治疗如今白内障围手术期关注范围更广：术前、术中、术后的每一个细微环节，重视围手术期治疗对于提高患者视力、改善视觉质量起着至关重要的作用,现代医学模式转变,生物医学模式生物 心理 社会医学模式生物 心理 社会 环境医学模式生物 心理 工程 社会 环境医学模式,医学
2、模式转变 医疗内容转变,围手术期首先强调预防感染抗生素眼液其次还应包括眼表修复、控制术眼炎性反应、全身预防感染以及患者全身情况的稳定,白内障围手术期治疗术前,一、重视术前眼部检查常规检眼：眼睑、视力（矫正）、裂隙灯、 眼底镜、眼压、泪道冲洗、人 工晶体预测视功能检查：视野、视诱发电位、视网膜 电流图UBM.OCT等,为何强调术前眼部检查,充分了解术眼病情排除手术禁忌症预知手术难度判断手术风险选择合适人工晶体、提高患者术后视觉质量对术后视力做出初步评估,患者,医生,沟通很重要,影响白内障预后常见疾病,眼睑、泪器疾病术后眼内炎常见致病因素术前均需采取相应治疗措施减少术后眼内炎发生率,视神经、视网膜
3、、黄斑病变 影响术后视力恢复主要因素,高度近视眼病,高度近视,后巩膜葡萄肿,黄斑出血,黄斑裂孔,视网膜色素变性,晶体后囊混浊,CRVO,DR,AMD,白内障围手术期术前用药原则局部用药,一般情况下 抗生素眼液qid术前3天特殊情况 抗生素眼液q2h术前1天,白内障围手术期术前用药原则全身用药,常见手术预防用抗菌药物表中没有眼科手术名称眼科是否不需要全身应用药物预防感染？围手术期预防用药指南：清洁手术一般无需预防应用抗生素，出现以下情况可酌情使用： 手术范围大、时间长 涉及重要脏器、发生感染严重后果：心脏、头颅、眼内等 异物植入 高龄、免疫缺陷等高危人群,围手术期术前用药原则全身用药,掌握适应症
4、、正确合理全身使用药物预防感染给药正确方法 时机：术前半小时-术前2小时，或麻醉开始时 手术时间超过3小时，术中给予第二剂 时间：不超过24小时，个别延长至48小时,中国与日本眼部分离细菌菌属分布比较(2002),如何选择术前局部用抗生素眼液,角膜常见分离细菌,结膜常见分离细菌,房水玻璃体常见分离细菌,研究结果显示：,造成眼部感染的细菌中，革兰氏阳性球菌仍居于首位，革兰氏阴性杆菌次之。革兰氏阳性球菌中，凝固酶阴性葡萄球菌为主（表皮葡萄球菌），其百分比上升明显。革兰氏阴性杆菌中，以假单胞菌属（其中主要是铜绿假单胞菌）最为常见，但近年来其比例逐渐下降。,术前根据抗菌谱选择合适抗菌药物 必须考虑抗微
5、生物药物的耐药性,局部：氨基糖苷类：妥布霉素等喹诺酮类：氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星等 局部使用抗生素可明显降低从眼睫毛、眼睑和结 膜培养出的细菌数,术前根据抗菌谱选择合适抗菌药物 必须考虑抗微生物药物的耐药性,全身：药物选择与单次剂量：头孢唑啉、头孢拉定、头孢曲松均1-2g；头孢呋辛1.5g- 内酰胺类过敏：克林霉素-葡萄球菌、链球菌 氨曲南-Gb-,葡萄膜炎患者手术时机选择相对静止,以往因手术技巧、设备限制葡萄膜炎为白内障手术相对禁忌症PHACO：炎症稳定3月左右； 术前点用非甾体类消炎药特殊类型葡萄膜炎：Fuchs综合征等,特殊类型白内障术前治疗,急性闭角型青光眼发作,控制眼压开放房角
6、皮质类固醇激素及非甾体类眼液的应用手术方式选择单纯PHACO、单纯青光眼手术、青白联合手术,（三）晶体脱位,手术风险预知、方式选择、囊袋张力环使用？,血压 术中患者常有血压不同程度升高， 术前需控制血压，避免肾上腺素类药物使用，降低 术中、术后心脑血管意外发生，减少术中出血几率。血糖 术前完善血糖监测，控制血糖： 空腹 8mmol/L 餐后 10mmol/L 糖化血红蛋白 8% 影响切口愈合及视力恢复,二、全身检查与治疗,心肺功能 白内障手术多为局麻，要求患者平卧位，部分患者心肺功能差术前需评估手术风险，内科会诊协助治疗 其他全身疾病 白血病、血小板减少症、脑梗塞（手术配 合欠佳）等,三、人工
7、晶体个性化选择,目前市场人工晶体种类繁多、各有优缺点手术医师术前与患者做好沟通，根据患者术眼病情及对视觉质量不同需求，选择合适人工晶体,四、术前沟通、心理准备,意义：术前沟通告知患者手术必要性、风险及愈后，让患者对手术有一定了解术前病人常见的心理问题：夸大手术的危险性减轻焦虑，促进术后脉搏和血压的稳定；白内障患者对术后视力多期望较高降低手术后感染的发生率；缩短住院时间心理护理的最基本措施：正视病人的情绪反应，鼓励病人表达自己的焦虑，感受或疑问，给予支持和疏导。,白内障围手术期治疗术中,一、全身情况的稳定术中注意血压、脉搏避免心脑血管意外呼吸困难、过于紧张患者镇静、吸氧等对症处理,二、术眼的关注
8、,睫毛剪？不剪？粘帖巾的应用泪道冲洗术前一天冲洗，部分学者不提倡术前当天冲洗结膜囊消毒降低术后眼内炎发生率的有效手段 0.5-1%聚维酮碘均能降低球结膜微生物数量（角膜毒性） 含去垢剂聚维酮碘因使角膜发生不可逆性浑浊而禁用,皮肤消毒： 大部分术后感染性眼内炎培养结果显示感染菌侏与眼睑、睫毛根部或结膜囊内的菌株相符术中眼周区域无菌覆盖管道消毒： 一次性、等离子、环氧乙烷、高压器械消毒： 所有手术器械必须无菌、部分器械提倡一次性使用,术中灌注液抗生素的应用 白内障术后前房出现污染的比率0.1813.7% 部分学者提倡灌注液中加入万古霉素 抗生素滥用、耐药前房内注射抗生素 瑞典头孢呋辛，对凝固酶阴性
9、葡萄球菌无效 目前前房注射抗生素并未通过正规医疗指南许可,结膜下注射抗生素 绝大多数认为不能有效降低眼内炎发生率 氨基糖苷类抗生素如庆大霉素等不可用于眼内及 结膜下注射黄斑坏死,白内障围手术期治疗术后,每日完善眼科常规检查：裂隙灯观察角膜、前房反应及人工晶体位置玻璃体、视网膜视神经、视网膜存在病变继续治疗眼压及眼表检查,白内障围手术期治疗术后,一、预防感染、控制炎性反应（一）局部皮质类固醇激素、非甾体药物应用妥布霉素/地塞米松复合制剂（典必舒） 术后一周：白天典必殊眼水，qid 7天； 夜间典必殊眼膏，qn 7天 可根据需要延长使用激素时间，需随访眼压双绿芬酸纳/普拉洛芬 多作为辅助用药，减轻
10、术后炎性反应药物使用时间有学者提倡不超过2周，我们提倡个体化治疗,（二）合理、正确全身应用抗生素药物,哪些患者需全身使用抗生素药物预防感染？,？,二、干眼症的治疗提高患者术后舒适度、改善视觉质量,白内障术后泪膜的变化,泪膜的稳定性大幅度下降BUT明显缩短泪膜脂质层的形态明显破坏,白内障手术致泪膜变化的原因,眼表损伤切口的影响患者自身原因药物的影响,眼表损伤,灌注液的冲刷，破坏泪膜的脂质层术中眼表上皮的机械性损伤白内障超声乳化术中的热灼伤术后炎性反应 ，眼压波动创口愈合不良、延迟术中、术后局部结膜下注射等 都可导致术后泪膜的稳定性下降,切口的影响,切口的种类和位置不同，造成的损伤也会不一样，但总
11、的来说会使局部角膜知觉减退 , 如现在越来越普及的透明角膜切口，直接作用与角膜，更容易导致从而导致BUT缩短引起瞬目动作的减少,引起泪腺反馈降低，从而导致泪液分泌减少,患者自身原因,年龄大（老年人多），分泌水平下降激素水平下降术前慢性结膜炎症、睑缘炎症全身状态欠佳，多伴有其他全身疾病，比如糖尿病,药物的影响,术中使用表面麻醉剂可引起角膜上皮点状剥脱和泪膜稳定性下降,理想的人工泪液,持久缓解干眼,润滑舒适,安全,改善视觉质量,常用干眼症治疗药物： 聚乙二醇滴眼液（思然）、羟甲基纤维素滴眼液、玻璃酸钠眼液等,三、术后眼内炎治疗,发生率0.042-0.265%，我国统计0.05_0.16%依手术方式
12、不同，各研究报道发生率有差异,感染性眼内炎危险因素,（一）术前因素患者自身因素：局部：结膜、眼睑、泪器疾病 另一眼眶内义眼、期人工晶状体植入； 全身：糖尿病患者，全身使用免疫抑制剂、糖皮质激素， 接受透析、化疗时机体免疫力下降,医护人员因素患者术前准备时间短，不严格操作规程， 做好患者及家属的卫生宣教工作。应熟知内眼手术的禁忌症，严格术前把关。,（二）术中因素手术间或器械污染术野的消毒：感染几率： 手术方式：ECCEPHACO 切口方式：上方颞侧 手术时间：超过60分钟，后囊膜破裂 人工晶状体的植入,（三）术后因素切口愈合不良或切口技术掌握不当 切口裂开或渗漏，特别是切口中有玻璃体嵌顿有资料显
13、示白内障术后眼内炎患者发现 2 2 切口愈合不良未正规点用抗生素眼液,区分术后葡萄膜炎和感染性眼内炎(67)实验证明感染性眼内炎的病原体80来自患者结膜囊内的细菌菌群最常见凝血酶阴性表皮葡萄球菌( 约占70)其次金黄色葡萄球菌(10)，链球菌属(10)，其它G+菌(5)G-的棒状杆菌5%( 沙雷氏菌属，变形杆菌属及假单孢菌属)等,白内障术后眼内炎处理,1、视力测定，样本采集送细菌培养 理想标本采集：泪液；前房水（0.1-0.2ml）； 玻璃体液（0.1-0.2ml）2、抗生素灌注液前房冲洗,3、药物治疗玻璃体腔注药： A.药物选择及剂量： 万古霉素1mg、头孢他啶2.25mg 严重混合感染时联
14、合用药：万古霉素1mg+阿米卡星0.4mg/头孢他啶2.25mg 地塞米松 0.4mg，0.8mg引起外丛状层与外核层之间空泡样变性,B.注药频率 抗生素药物在玻璃体腔内维持高于MIC浓度的有效时间是36-48h 联合激素注射时可延长药物半衰期时间，再次注射时适当延长间隔时间,全身用药不是首选治疗途径，一旦发生，必须全身用药A.万古霉素1g bid+头孢他啶1g tid 氧氟沙星0.2g bid+亚胺培南0.5g tidB.地塞米松10mg 或 甲基强的松龙 40mg ivgtt 严重者 强的松 1mg/(kg.d)，成人50mg/d,4. 玻璃体切割手术 手术指征： 严重视力下降、玻璃体腔积
15、脓、迅速增加的前房积脓、病情迅速恶化 感染严重至全眼球炎，不主张行玻切手术 人工晶体的取出,5. 玻璃体切割联合硅油填充术 硅油在体外具有抗微生物特性 营养剥夺与毒性 是否填充视病情严重程度而定,如何避免白内障术后眼内炎的发生,术前：结膜囊内应用0.5-1%、5ml聚维酮碘(PVPI) 表面消毒；抗生素眼液点眼术中：严格无菌操作术后：预防性抗生素眼液点眼,四、继续全身疾病治疗：高血压、糖尿病等五、若远视力或近视力差：病情稳定后验光 配镜六、若患者术后矫正视力不佳，检查存在视神经、视 网膜疾病：继续治疗眼底病变七、眼痛：炎症？感染？粘弹剂？八、角膜内皮反应,诊断用染色剂,荧光素钠可用于眼表染色，
16、检测眼表损伤和异物，或在Goldmann压平眼压计测量眼压时进行眼表染色。荧光素钠可用于静脉注射，用于诊断性眼底和虹膜血管的荧光素血管造影。注射用吲哚菁绿在眼科中用于脉络膜血管造影，确定脉络膜疾患的位置。,眼用抑制新生血管药,眼部新生血管，特别是脉络膜新生血管膜是一种重要的眼部病变，可以导致不可逆的视力丧失。对于脉络膜新生血管膜可以采用激光视网膜光凝治疗，但对于黄斑中心凹下的脉络膜新生血管膜不能采用这种治疗，因为对黄斑中心凹的激光凝治疗将会破坏中心视力。采用维替泊芬进行光动力疗法治疗黄斑中心凹下新生血管膜取得了较好的效果。玻璃体腔内注射糖皮质激素和抑制新生血管的药物也取得了较好的效果，例如：雷珠单抗。维替泊芬可以用于年龄相关性黄斑变性伴有典型型黄斑中心凹下脉络膜新生血管膜，或病理性近视的黄斑中心凹下新生血管膜的光动力治疗。静脉输注维替泊芬后，通过非热性的红色激光 局部照射，激活维替泊芬，产生细胞毒性诱导剂，破坏新生血管膜。只有有经验的专家才可以使用这种疗法。,视觉2020，享有看见的权利,谢谢！,
