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1、白血病融合基因检测及意义,WH0血液肿瘤分类方案（1999年）,新分类方案的基本原则是：结合形态学、免疫表型、遗传改变和临床特征来鉴定疾病的“真实本质”。提供了疾病分类与治疗选择和预后判断的较明确关联性，开启了血液肿瘤靶向性治疗和个性化方案的新时代。,形态学,免疫学,细胞,遗传学,WH0血液肿瘤分类方案（2008年）,组织,蛋白,细胞,基因,基因检测 融合基因 基因突变,融合基因的形成,Bcr/Abl融合基因,fish探针,白血病分子诊断的意义,精确诊断准确预后指导治疗科研资料,白血病初发,MICM诊断,系统诊断,异常标记,残留监测,靶向治疗,分子诊断在白血病诊断中的应用,提供早期辅助诊断及预
2、后判断;对治疗过程进行跟踪;进行白血病治疗后的微小残留检测.,白血病常见融合基因,CBFB/MYH11AML1/ETOPML/RARaE2A/PBX1MLL/AF4BCR/ABLTEL/AML1SIL/TAL1EVI1HOX11MLL/AF10MLL-AF9MLL/ENLNPM1/ALKNPM/MLF1,MLL/ELLMLL/AFXMLL/AF1q MLL/AF1p PLZF/RARaMLL/AF6MLL/MLL（dupMLL）TLS/ERGTEL/PDGFRTEL/ABLSET/CANDEK/CANMLL/AF17E2A/HLFNPM/RARaAML1/MDS1,CBFB/MYH11,是In
3、v(16)(p13q22)形成；是急性髓系白血病(AML)特征性染色体异常，通常见于AML-M4Eo亚型，占总AML患者的10%，其中50发生在AML-M4Eo中。带有Inv(16)(p13q22)的病人通常有较好的预后。该基因阳性的病人，可用于疗效监测和微小残留的检测。,AML1/ETO,t(8,21)(q22;q22)形成，在1973年首次报道。AML1/ETO融合基因出现在所有的t(8,21)阳性的AML中， 同时也出现在具有复杂移位的t(8,21)阴性的AML病例中。 t(8,21)出现在大约7%的AML病例中，在年轻的患者中更为常见。其主要出现在AML-M2这一亚型中，大约有20-4
4、0%病例具有t(8,21)。在非常少见的AML-M1，AML-M4和t-AML中也有报道。t(8,21)异位是一个较好的标志，它的存在使这类病例对一些药物有较好的反应。因此基于细胞遗传学和分子遗传学的检测结果，可以为病人选择风险低的较好的治疗方案。该基因阳性的病人，可用于疗效监测和微小残留的检测。,PML/RARa,t(15,17)易位形成；是APL的一个典型标志，其易位造成了15号染色体上的PML基因和17号染色体上的RARa基因的融合，产生了一个融合基因PML/RARa。由于PML基因上融合位点的不同，PML/RARa有三种融合型，即:bcr1(55%),bcr2(5%),bcr3(40%
5、)。检测PML/RARa融合基因的存在与否，对APL的诊断，判断ATRA的疗效和预后复发都非常重要。PML/RARa阳性强烈预示着复发的可能，而其持续性阴性则预示病人有更长的生存期。该基因阳性的病人，可用于疗效监测和微小残留的检测。,E2A/PBX1,t(1:19)导致了19号染色体上的E2A基因和1号染色体上的PBX1基因的融合，产生了融合基因E2A/RBX1；5-6%的儿童ALL和3%的成人ALL检测到，几乎全部出现在前B细胞ALL病例中。携带有该易位的病人，其临床症状都比较凶险。该基因阳性的病人，可用于疗效监测和微小残留的检测。,MLL/AF4,在50-70%的婴幼儿ALL和将近5%的小
6、儿和成人ALL病例中有MLL/AF4融合基因。t(4,11)(q21;q23)与前B-ALL(CD79A+,CD19+,CD10-,CD24-)相关，同时与粒系分化抗原CD16和CD65以及NG2抗原共表达。MLL/AF4融合基因在所有t(4;11)移位的病例中存在，也存在于相当一部分细胞遗传学没有检测到t(4;11)移位的病例中。在婴幼儿ALL中MLL/AF4融合基因被认为是预后不良的标志。在成人ALL中也是一个不良的标志，但对于成人ALL，该融合基因的存在似乎能增强高剂量的Ara-C的疗效。该基因阳性的病人，可用于疗效监测和微小残留的检测。,BCR/ABL,在超过95%的CML病人的白血病
7、细胞中，30%（20-50%）的成人ALL和2-10%的儿童ALL中，以及小于2%的AML（淋巴瘤和骨髓瘤）的病例中有BCR/ABL融合基因。在CML中BCR/ABL融合基因都是p210型的，在CML病例中有55%的b3-a2型，40%的b2-a2型。在5%的病例中b3-a2和b2-a2型由于剪接的不同同时存在。另外，在非常少的ph+的CML病人中存在一种大的BCR/ABL融合基因e19-a2，即u-bcr,p230型BCR/ABL融合基因。在30-50%的成人ph+的ALL，20-30%儿童ph+的ALL病例中BCR/ABL融合基因是p210型的。还有60%的ph+的ALL患者的BCR/AB
8、L融合基因是p190型的 。在ALL中，Ph阳性和随之出现的BCR/ABL融合基因是一个非常不好的标志，它影响着病人血相的完全缓解率和可能的生成率。该基因阳性的病人，可用格列卫进行治疗，并可进行疗效监测和微小残留的检测。,CML病例中的应用,BCR-ABL融合基因检测： t(9;22)(q34;q11) BCR-ABL p210 t(9;22)(q34;q11) BCR-ABL p230 BCR-ABL融合基因ABL激酶突变检测,BCR-ABL融合基因,超过95%的CML病例中存在BCR-ABL融合基因 P210型 M-bcr（绝大多数） b3-a2（ 55% ） b2-a2（ 40% ） b
9、3-a2和b2-a2 （ 5% ） b3-a3 （罕见） b2-a3 （罕见）p230型 u-bcr e19-a2（罕见）,BCR-ABL融合基因ABL激酶突变检测,ABL激酶突变会引起伊马替尼治疗耐药 T315I 耐药机制: T315突变后不能与伊马替尼形成关键性的氢键，可完全阻断伊马替尼与ABL激酶区的结合,从而耐药。 P环的突变(244-255) 耐药机制：如 Y253FH、E255KV、Q252H、G250E等通过改变ABL激酶的空间构象，亦可阻碍伊马替尼与之结合。,A环突变(381-402) 一般提高用药量可以降低耐药程度。 其它突变 对于耐药程度较弱的突变，如M244V、G250E
10、、F317L、E355G、F359V及V379I等，通过提高药物剂量，可以克服耐药。,TEL/AML1,t(12;21)(p13;q22)易位最早在1995年被报道。随后的报道发现这种普通遗传学无法检测的易位，是儿童ALL中最为常见的易位。几乎25%的小儿ALL有该易位。其主要的阳性病人出现在1-12岁之间，其中最多的在2-5岁的这个年龄段。所有的病例其免疫分型都是前B细胞ALL。另外，这类病人的另一个特征是其白细胞比较低。t (12;21)阳性的病人都有较好的预后，其复发的时间也会较晚。该基因阳性的病人，可用于疗效监测和微小残留的检测。,SIL/TAL1,位于染色体1p32上的TAL1基因可
11、以通过多种遗传变异导致在T细胞中异常表达。其中最常见的重组方式是TAL1基因上游约90kb的DNA缺失，导致SIL与TAL1融合，这种染色体内微缺失全部出现在T-ALL病例中。 SIL/TAL1融合基因与T-ALL的免疫表型密切相关。 SIL/TAL1融合基因可以在26%的儿童T-ALL病例和16%的成人（主要是年轻成人）T-ALL病例检测到。SIL/TAL1融合基因与T-ALL预后的关系还不是很清楚。该融合基因可以用于T-ALL的辅助诊断，该融合基因还可以用于疗效监测和微小残留的检测。,EVI1,定位于染色体3q26。在小鼠逆转录病毒诱发的急性髓系白血病模型中，EVI1是病毒常见的插入位点。
12、EVI1编码一个能结合DNA的锌指蛋白，其过度表达在髓系恶性肿瘤的发生和发展中起重要作用。与其表达相关的还有MDS和CML。现阶段的研究表明EVI1高表达的患者的预后不良，但其机制尚未清晰。,HOX11,据细胞基因学研究，4-7%的T-ALL中涉及染色体10q24的易位。HOX11正是定位在10q24上，并被t(10;14)(q24;q11)易位以及t(7;10)(q35;q24)易位激活。B-ALL中无HOX11的发现。在现阶段的文献报道中，HOX11高表达的儿童T-ALL的预后较阴性者有优势1。成人中也有相似的论断2。低表达的HOX11与阴性者无统计学差异3。1、 Expression o
13、f HOX11 in childhood T-lineage acute lymphoblastic leukaemia can occur in the absence of cytogenetic aberration at 10q24: a study from the Childrens Cancer Group (CCG) . UR Kees, NA Heerema et,20032、 Prognostic importance ofTLX1 (HOX11)oncogene expression in adults with T-cell acute lymphoblastic le
14、ukaemia. Adolfo AFerrando MD et,20043、 Prognostic and oncogenic relevance ofTLX1/HOX11expression level in T-ALLs. Julie Bergeron et,2007,MLL/AF10:MLL/AF10与AML相关，染色体上表现为t(10;11)(p12;q23)的易位，主要见于AML-M5型患者，儿童多见，80%的患者小于3岁。MLL/AF10阳性的患者的预后差1。1 、AML with 11q23/MLLabnormalities as defined by the WHO class
15、ification: incidence, partner chromosomes, FAB subtype, age distribution, and prognostic impact in an unselected series of 1897 cytogenetically analyzed AML cases. Claudia Schoch, Susanne Schnittger et,2003,MLL-AF9:t(9;11)(p22;q23)易位主要发生在AML中,是AML中t(11q23)最常见的易位形式。MLL-AF9的病人的预后较差1,2。1、 Microenvironm
16、ent Determines Lineage Fate in a Human Model ofMLL-AF9Leukemia. Junping Wei,Mark Wunderlich et,20082、 The prognostic value of MLL-AF9 detection in patients with t(9;11)(p22;q23)-positive acute myeloid leukemia. Claudia Scholl et,2005,MLL/ENL:t(11;19)(q23;p13.3)易位可见于ALL，AML-M4,M5,M1,M2。以小于1岁的婴儿多见，中位生
17、存期为17.6月。易位导致MLL-ENL融合基因形成。预后尚无确切说明，与年龄，免疫表型相关1。1 、Childhood acute lymphoblastic leukemia with the MLL-ENL fusion and t(11;19)(q23;p13.3) translocation. Rubnitz JE et,1999,MLL/ELL: t(11;19)(q23;p13.1)占11q23异常的3.8%，为AML特征性异常，年龄以成人为主。白细胞 20109/L，FAB分型M4或M5，免疫表型为CD13CD33，CD14CD15，CD11，HLA-DR表达阳性。易位导致ML
18、L-ELL融合基因形成。预后不良，2年无病生存率50%。,MLL/AFX:t(X;11)(q13;q23)易位仅有体外分子的一些研究研究表明MLL-AFX可以增强造血干细胞的自我更新并阻止它们成熟1。无预后相关资料。1、 MLL-AFX Requires the Transcriptional Effector Domains of AFX To Transform Myeloid Progenitors and Transdominantly Interfere with Forkhead Protein Function. Chi Wai SoandMichael L. Cleary,20
19、02,MLL/AF1q:t(1;11)(q21;q23)易位，多发于AML。关于MLL/AF1q的预后说法存在争论2：在一项研究中，高表达的AF1q是一个独立的不良预后因子1；另一项研究表明MLL-AF1q阳性的患者预后良好，是否因为MLL-AF1q的形成改变了AF1q的表达还不得而知2。1 、Elevated expression of the AF1q gene, an MLL fusion partner, is an independent adverse prognostic factor in pediatric acute myeloid leukemia. William Ts
20、e et,20042、 Novel prognostic subgroups in childhood 11q23/MLL-rearranged acute myeloid leukemia: results of an international retrospective study. Brian V et,2009,MLL/AF1p:t(1;11)(p32;q23)易位，ALL,AML,MDS中均有发现。中位生存期为15个月。预后与性别及分型相关，女性的中位生存期可达28个月，而男性为11个月。缺乏关于预后的相关文献。,PLZF/RARa：t(11;17)(q23;q21)易位，特定的在
21、急性早幼粒白血病或急性非淋巴细胞白血病M3型中发现。功能尚不明确。预后明显差与有t(15;17)易位的ANLL M3型，其对ATRA的化疗无反应。,MLL/AF6：t(6;11)(q27;q23)是11q23中常见的易位，长发与AML，特别是M4，M5中，在T-ALL中也有发现。预后非常差1，几乎无缓解，生存期短。1、 Monitoring of minimal residual disease in patients with MLL-AF6-positive acute myeloid leukaemia by reverse transcriptase polymerase chain
22、reaction. Gerlinde Mitterbauer et,2000,MLL/MLL:11q23的部分串联重复（MLL-PTD），已经在10%的正常核型的AML中检测出MLL-PTD，可以作为稳定的MRD的监测标记。预后差，临床缓解率低1,2,3。1、 Clinical and biological implications of partial tandem duplication of the MLL gene in acute myeloid leukemia without chromosomal abnormalities at 11q23. H-S Shiah et,200
23、22 、Prognostic Significance of Partial Tandem Duplications of the MLL Gene in Adult Patients 16 to 60 Years Old With Acute Myeloid Leukemia and Normal Cytogenetics: A Study of the Acute Myeloid Leukemia Study Group Ulm. Konstanze Dohner et,20023、 Risk assessment by monitoring expression levels of pa
24、rtial tandem duplications in the MLL gene in acute myeloid leukemia during therapy. Martin Weisser et,2005,TLS/ERG:t(16;21)(p11;q22)易位多见于年轻患者，FAB各亚型均见。预后不良1，可能不能达到完全缓解，一年内的复发率高，中位生存期为22个月。1、 Relapse of Acute Myeloid Leukemia with t(16;21)(p11;q22) Mimicking Autoimmune Pancreatitis after Second Allog
25、eneic Bone Marrow Transplantation.Yuhei Kamada et，2011,TEL/PDGFR:t(5;12)(q33;p13)易位形成的融合基因，与Ras/ERK和STAT5信号传导通路相关，诱导干细胞的分化1.预后尚不明确，中位生存期20个月（n=11）1、 Tel/PDGFR induces stem cell differentiation via the Ras/ERK and STAT5 signaling pathways. EdwinaDobbin et,2008,TEL/ABL:t(9;12)(q34;p13)易位罕见，至2010年只有19例
26、被报道于CML,AML,ALL中。数量少，从报道的病例上看，预后不良1。1、 Acute leukemias withETV6/ABL1(TEL/ABL) fusion: Poor prognosis and prenatal origin. Jan Zuna et,2010,SET/CAN:t(9;9)(q34;q34)易位，罕见，作用不明；有文献报道称SET-CAN可以抑制增生，促分化1.1、 Effects of SET and SET-CAN on the differentiation of the human promonocytic cell line U937. AKandil
27、ci et,2004,DEK/CAN:t(6;9)(p23;q34)易位，由位于9q34的CAN基因与6q23的DEK基因融合，CAN基因是产物核孔复合物的一部分，能够运送RNA及蛋白质穿过核膜。在AML中占2%，主要为M2型，其次为M4。最初描述是以骨髓中正常嗜碱粒细胞增多为特征20%患者有既往MDS病史。年轻患者(2030岁)。预后差1,2。1 、DEK-CANmolecular monitoring of myeloid malignancies could aid therapeutic stratification. LGaron et,20052、 Development of a
28、 D-FISH method to detectDEK/CANfusion resulting from t(6;9)(p23;q34) in patients with acute myelogenous leukemia. LGaron et,2005,MLL/AF17:t(11;17)(q23;q12-21)易位，发现于AML中。数据不足，无预后相关文献。,E2A/HLF:t(17;19)(q22;p13)易位产生E2A/HLF融合基因，发生在其少数的ALL病例中。预后差，对密集化疗无反应，生存期短1,2。1、 Adult Precursor-B Acute Lymphoblastic
29、Leukemia with Translocations Involving Chromosome Band 19p13 is Associated with Poor Prognosis. Hasan SKhalidi et,19992、 E2A/HLF fusion gene in an acute lymphoblastic leukemia patient with disseminated intravascular coagulation and a normal karyotype. Laurence Daheron et,2002,NPM/MLF1： t(3;5)(q25.1;
30、q34)易位，在MPS,MDS,ANLL（M2,M4,M6）中有发现。预后非常差1，中位生存期少于1年。1、 NPM1 deletion is associated with gross chromosomal rearrangements in leukemia. R La Starza et,2010,NPM/RARa:t(5;17)(q35;q22)易位发生于急性非淋巴细胞白血病，见于M3，即急性早幼粒细胞白血病。病例少，有记载的只有2例儿童病例，2例的复发时间都短，预后可能不乐观。,NPM1/ALK：t(2;5)(p23;q35)易位，2p23的易位发生在超过一半的间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)中，一种高级的非霍奇森淋巴瘤。虽然发生于高等级的侵袭性肿瘤中，但80%患者的生存期长于5年。,AML1/MDS1 ： t(3;21)(q26;q22)易位发生于CML(约占1%)，ANLL和MDS中，通常与治疗相关。预后不良，生存率低。,WT1定量检测 MDS/AML监测指标,WT1基因在AML和MDS病人中经常异常高表达，与AML和MDS的发生和进展，以及凶险判断，疗效跟踪和预后复发判断有非常密切的关系。 通过定量PCR检测WT1的表达能够有助于AML和MDS病人的风险判断，疗效跟踪和预后复发的判断。,
