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1、第二章 经典精神分析治疗,于红军北京联合大学师范学院,一、经典精神分析理论,精神分析会给我们带来什么?,特别的神秘感因为其深奥及复杂，业内同行刮目相看使人产生孤独感人性比较深层的领悟拥有一个比较紧密团体,个案,刘海洋，男，1980年出生于北京市海淀区，共青团员，1998年考入清华大学电机系，已被学校推荐为硕士研究生。父母离异，一直与母亲一起生活，家庭经济条件不宽裕。 2002年2月23日，刘海洋用火碱和硫酸残害北京动物园黑熊的事件震惊了整个社会。北京市公安局西城分局指挥中心、动物园派出所共接到社会各界群众电话300余个。,成长经历,“我母亲告诉我，在我出生第100天，父母就离婚了，母亲为了我至
2、今没有结婚。我只知道父亲姓刘，其他一概不知。母亲每月挣多少钱我不知道，但我知道她挣钱不多。为了能补贴家里的生活，母亲退休后，又找了个临时工作。母亲一直对我特别关心，教我怎么为人处事，对学习上管得更严。上初中时，一次放学后，我没做作业，却跟别人去打雪仗，回家后，被母亲骂了一夜。 “我们家从来不外出吃饭。我清楚地记得，小时候家里穷，看别人吃冰棍，自己却买不起。 “我从小就喜欢小鸡、小鸟等小动物，自己家也曾养过鹦鹉。我小时候就特别喜欢动物玩具，但家里没有钱，买不起，只能买一些卡片。“我就是在书上看到介绍熊的嗅觉特别灵敏，分辨能力特别强，所以就想试一下。第一次我在动物园熊山向熊倒了火碱后，看到熊没什么
3、反应。于是我第二次又想用硫酸试一下，因为硫酸有气味，熊应该能闻出来。,成长经历,“我虽然学的是电机专业，可对专业却并不感兴趣，我最喜欢的是生物学。我业余时间看专业书很少，但看生物、化学方面的书却很多，对于武侠、爱情方面的书更是从来不看。 “我知道这样做是违法。我在大学也学过刑法，但没能想到我做的事后果会这么严重。我非常后悔，我感到对不起母亲、对不起学校、更对不起社会，我要主动认罪，争取得到宽大处理。” 据了解，刘海洋平时只喜欢看书，但与生物和专业无关的内容从来不看。无其他业余爱好，体育也不行，社会上也没什么朋友，在班里也只有一两个好朋友。他两周回家一次。其生活过于闭塞，平时也不和同学聊天，更没
4、有女朋友，没谈过恋爱，“我连想都没想过”。,精神分析会从怎样的角度关注个案,潜意识怎样影响目前的关系和行为的模式幼年的成长经历比较麻烦的人格特质处理焦虑的方式：防御机制来访者与咨询员（治疗师）的关系,精神分析的鼻祖,西格蒙德.弗洛依德(Sigmund Freud),弗洛依德的家庭背景,出生于1856年5月6日，出生在拉维亚（捷克的一个省）四岁时搬到了维也纳他的父亲是一个羊毛商人，第二次结婚。在弗洛依德之后又生了5个女孩、2个男孩。他的父亲在前一次婚姻中还有两个成人的儿子弗洛依德的母亲是一个活跃、智慧的女人，95岁去世,弗洛依德1886年结婚，生有四个子女最小的孩子：安娜弗洛依德对精神分析领域做
5、出很大贡献,弗洛依德的理论,决定论的观点弗洛依德是个严格的决定论者，他坚定地相信所有的行为都有原因；行动以及思想和感觉都不会偶然发生。 所有的行为都被认为是可以解释的。如果人类很神秘，那是因为对他们内心的驱动力量和影响行为的体验揭示的不够，精神分析就是要把这一秘密揭开。,本能学说：本能存在于本我中 弗洛伊德认为，人格的所有结构部分都源于生物本能。本能象一种能量。 内驱力是产生心理活动的能量，是推动个体进行心理活动的能量，是个体维持生存和发展的心理内在动力。内驱力分为性驱力和攻击驱力。或求生本能与死亡本能。,求生本能(性驱力)：一切与保存生命有关的本能。libido是用于延长生命的能量。 死亡本
6、能(攻击驱力)：激发一个人回到有生命之前的无机状态中去，是能量的释放耗尽。“所有生命的目标都是死亡”。如攻击他人，与自杀自伤。攻击。 这两种本能是同一个事物的两面。是出发点与目标。 三重含义：时间方向、适应发展、转向自身攻击,意识结构,意识前意识潜意识,意识结构 （）意识层面 意识：我们在清醒时能够觉察到的心理活动。 前意识：由于注意力的转移，曾被意识到的而现在暂时不被意识的心理活动。 潜意识：那些不被个人所觉察的、被意识所排斥的心理活动的内容和过程。证明：口误、笔误、梦、自由联想、催眠、幽默。特别是通过自由联想而获得证实。三个层面是连续体,（）人格结构：年提出。 本我（id），是由原始纯正地
7、道的本能能量组成。快乐痛苦原则。初生的婴儿只有本我。先天遗传的。是能量的源泉，是内驱力的基地。出生时就有的。初级思维过程：是心理结构起作用的原始方式。立刻满足，不区分对象与方式，具有强制性。是儿童正常的心理功能，是儿童的意识，是成年人的潜意识，是成年人的病理心理活动。,初级思维过程的方式：立刻满足、转移替代displacement: 用部分代替整体，或用整体代表部分，或用暗示或类似物来代表。缩合condensation: 单一的意象是有几个事物的部分组合而成。割裂splitting: 将一个事物分裂为没有联系的两个部分。类比、象征symbolic representation: 具体事物代表抽
8、象的意义。,自我（ego）， 是为了使个人与能够真正满足他的需要的经验和对象进行联系。包括处理个体与环境的关系的心理功能。现实原则，延迟满足=压抑。心理防御机制。 替代满足:部分满足=部分压抑自我的能量来自本我。个月开始分化，岁固定地确立。是内驱力的执行者。,自我在出生以后发展自我通过与现实的交往发展起来自我朝向客观的一面“有什么可以满足我的要求，而且可以得到的？”自我试图消除本我的压力(为本我服务）自我的功能：本能需要的释放者和控制者自我将心理能量投入到某一物体以满足本我的需要是投注（Cathexis)爱和工作提供社会的本能能量释放出口（升华）自我人格的控制中心,自我,自我在弗洛依德的理论中
9、处于较被动的地位但是不等于自我不重要，只是弗洛依德更注重的本我的研究被接受精神分析的患者或来访者，需要他（她）有基本的自我功能，或自我不能太弱自我心理学对自我理解有较大的发展,关于自我,自我的一个很重要的功能：现实检验能力，区分自我与非我的界线。区别环境刺激与自我的愿望或想象的能力。协调本我与超我，处理个体与环境的关系。现实检验能力的起点：妈妈的乳房的出现是不受自己意志控制的，而吃手是受自我意志控制的。I=Mine=myself=my body+mind,病理心理表现：精神分裂症丧失了现实检验能力。神经症也因内心的冲突而使现实检验能力有所减弱。,次级思维过程（secondary thinkin
10、g procedure） ：可以指成熟的自我所特有的某一类型的思维，也可以指我们所认为的在成熟的自我中产生的心理能量的结合与动员过程。其基本特征是延迟释放能量，并与特定的对象相联系。 与环境的斗争，同时执行对本我的斗争。,超我（super-ego），是道德的维护者。 是心灵的道德知觉和我们的理想抱负。是从儿童早期的奖赏和惩罚的内化模式中而来的。道德原则。后天发展起来的。俄底浦斯期出现，、岁才明显，、岁固定地确立。自我与本我之间是合作又冲突的。,超我,代表父母的价值与标准，结合进个体自己的人格之中超我也被称之为良心（内心法官）超我有惩罚的能力-观察、命令自我，并以惩罚如内疚来威胁自我超我也有奖励
11、的能力-骄傲感和自尊感的产生超我是理想的，也是不现实的极度的压抑 心理冷漠者太强的超我 很不发展的超我,人格结构,意识 自 超前意识潜意识 我 我 ego superego 本我 id,焦虑：力比多投注的障碍而造成力比多的蓄积引起焦虑。是需要得不到满足时的心理紧张状态。从母体中分离是人类体验到的最大的焦虑。分离焦虑是后来出现的焦虑情绪的基础。 年之后的焦虑理论：焦虑的功能是对我们发出警告，如果我们继续以某种方式思考或行动，就会遇到危险。 焦虑是对危险的警示。,弗洛伊德分出三种焦虑：危险的信号！ 客观的焦虑：由现实中真实的、客观的危险而产生的焦虑。如得不到母亲的哺育。创伤情境：既不能控制、又不能
12、适当宣泄刺激的情境。 神经过敏性焦虑：担心本我的冲动会战胜自我而产生的焦虑。如，对某种方言、声音的过度敏感、恐惧。 道德上的焦虑：是害怕个人会做违背超我的事情，从而体验到内疚。如，怕被怀疑是小偷。 个体用这三种方式来控制自己的行为。,后期学者对焦虑的划分：超我焦虑阉割焦虑丧失客体的爱的焦虑客体丧失的焦虑（分离性焦虑）被害焦虑：被害客体从内部侵入崩溃瓦解焦虑：失去自我存在感的焦虑。,经典精神分析理论,妈妈 爸爸 我,性心理发展阶段学说： 口欲期oral stage：岁以内。形成安全感。咬拇指，恐怖症，自卑、自恋等。 功能性消化不良、厌食、贪食。含义：生存、快感、施虐/受虐，依恋/控制,口欲期：区
13、别 我/非我没有现实检验能力初级思维过程（无所不能，内射 安全感，自信，信任他人，自尊）,性心理发展阶段学说： 肛欲期anal stage：岁。形成自主控制。强迫，清洁等。形成肛门排出型性格或肛门滞留型性格。 反权威：反对控制，故意弄脏。爱清洁、怕脏吝啬：收集 病理情况：强迫症，强迫人格（理智化，僵化刻板的人格，追求完美）。,肛欲期（分离-个体化）： 两难期愤怒、憎恨、敌意、攻击、挑衅遵从/违抗,整洁/肮脏,保留/给予,守时/拖拉,自在/羞涩,放肆/自控，施虐/受虐（弱小感、无助感，依恋、自主控制、被动、 自我贬低）,性心理发展阶段学说： 男性生殖器崇拜期， 俄底浦斯期oedipus stag
14、e: 岁。 两性吸引。孩子在希望得到父母的爱的同时，男孩子因为自己有阴茎而感到骄傲，向父亲认同，与父亲竞争母亲，同时担心会受到父亲的阉割阉割焦虑。向竞争者认同。,性心理发展阶段学说：女孩子发现自己没有阴茎，认为是母亲的责任，形成对母亲的怨恨、排斥，会羡慕、嫉妒男人的阴茎阴茎嫉妒。如：学男孩子尿尿的姿势最后向母亲认同，试图认同母亲来取代母亲，与母亲竞争父亲。希望自己将来能够生一个有阴茎的男孩。对阴茎的渴望会被对婴儿的渴望所代替 此期中孩子有乱伦幻想。,性心理发展阶段,弗洛伊德（心理能量） 俄底浦斯期 亲子异性相吸 向竞争者认同 权力斗争 三角关系 超我 根据精神分析的理论，对俄迪普斯情结的足够、
15、积极的解决，是健康人格发展的重要一步心理冲突的残余，其中包括未解决的对父母的性和攻击的感觉，成人后会继续制造问题,对父亲的怨恨和敌意可能回持续并在以后转化到所有权威人物身上或过于强烈的内部矛盾导致极端的被动（放弃）缺乏分享爱的能力同性恋的产生（在没有强大父亲的情况下，对母亲的认同代替了对父亲的认同）,如果俄迪普斯情结解决的不彻底,性器的象征突出：男性， 如：枪、棒锤、茶胡、水龙头，打飞机、手枪等。凹陷：女性，如：破鞋、珠宝盒、水池、公共 汽车等。心理含义：突起物：高大、有力、支撑、攻击、 威力、可靠、有限 凹陷物：包容、归属、不易发现、难知深浅、 危险，变幻，诱惑。,性心理发展阶段学说,俄底浦
16、斯期：性、权力、 认同、关系性的吸引（乱伦）？权力之争（竞争）？愤怒、攻击，畏惧，认同，依赖， 理想化 （成功/失败）阉割焦虑，内疚，道德感，贬低，自我攻击意识到死亡,性心理发展阶段学说,俄底浦斯期：有强烈的自我感，对性、攻击和依赖的易感性，具体表现如下。与客体建立稳定关系的总体能力感知自己与他人的复杂性对困惑的容忍观察自己情感活动的能力自我检点以及自我责任感对现实检验有把握对他人的复杂性能报以忠诚、体谅和理解生动全面地描述生活中的主要人物,病理心理：男孩子会出现同性恋、易性癖、露阴癖等性变态，担心自己的阴茎太小、怀疑自己的男子气概。女孩会出现对男性的虐待，与男人乱交。 神经症的形成，心理冲突
17、。,潜伏期：岁。此期孩子的快乐主要来自儿童的游戏和学习。培养能力，形成自信。否则会出现自卑。 生殖期：岁以后。进入青春期和生育阶段。形成以生殖器为主要来源的性快感区。完成成人社会化过程。,概念,心理防御机制： 是用曲解和篡改现实的形式来减轻痛苦和缓解心理冲突的无意识心理过程。自我应用防御机制来保护个体不受焦虑的侵袭我们并不总是能够很理智地对待自己，能以现实的方式对待生活。当我们采取不现实的方法来对待环境、冲动或良心时，就是在运用防御机制 是Ego的功能。,概念,心理防御机制五种性质：处理本能和情感的主要手段或措施无意识的各种防御机制是彼此分散的是动力的和可逆的是适应性的，也可以是病理性的 （S
18、igmund Freud）,常见方式（弗洛伊德）,压抑 （repression）退行 （ regression）反向形成（reaction）隔离 （isolation）抵消 （undoing）投射 （projection）内射 （introjection）转向自我（turn against the self）逆转 （reversal）升华或转移（sublimation,displacement）,常见方式,压抑投射否认反向形成抵消 合理化转移升华美国精神病学综合教科书列举了30种。,压抑,把令人痛苦或困扰的问题（如欲望、情感、心理冲突等）逐出意识之外的心理过程。适应性或成长性压抑：延迟满足。自
19、我否定性压抑：心理冲突尖锐、持久。压抑与文化,投射,把本人不愿意承认的情感、意图和观点等错误地归之于别人。适应性的：世界多么美好/丑恶病理性的：妄想投射性认同,否认,指有意或无意地拒绝承认那些不愉快的现实以保护自我的心理防御机制。如有的人听到亲人突然死亡的消息，短期内否认有此事以减免突如其来的精神打击。,反向形成,自认为不符合社会道德规范的内心欲望或冲动会引起自我和超我的抵制，表现出来会被社会惩罚或引起内心焦虑，故朝相反的途径释放导致反向形成。如有些恐人症的病人内心是渴望接解异性的，但却偏偏表现出对异性恐惧。,转移,将情感或行动倾向从原来激起它们的人或事物重新指向另外的较少情欲联系的对象（人或
20、事物）。替代性满足：偏好象征化升华：社会认可的较高层次的满足。,退行,退回到心理发育的较早阶段之生活态度、人际关系模式等，以回避现阶段所面临的心理困境。适应性的退行病理性的退行治疗情境中的退性：移情。,理智化,过分使用抽象思维，或者，以普遍或概括化的形式处理个体情感上的苦恼或心理冲突，以掩盖个人生活中所感受到的不快。为自己所不能接受的观念和欲望找一种合理的解释。,隔裂,把自我隔裂成好的和坏的两部分而不能整合起来。非白即黑的思维方式儿童的思维方式孤立：将一些不快的事实或情感分隔于意识之外，以免引起精神上的不愉快 。,理想化,赋予自己或别人过分夸大了的优良品质，以处理心理冲突。理想自我，实际自我，
21、真实自我挫折,代偿,是指个体利用某种方法来弥补其生理或心理上的缺陷，从而掩盖自己的自卑感和不安全感。自卑与超越自我接纳,幽默,是指以潜意识的语言或象征来应付紧张的情境或表达潜意识的欲望。通过幽默来表达攻击性或性欲望，可以不必担心自我或超我的抵制。在人类的幽默中关于性爱，死亡、淘汰，攻击等话题是最受人欢迎的，它们包含着大量的受压抑的思想。,分类,精神病性心理防御机制：否认、曲解和投射等。不成熟的心理防御机制：倒退、幻想和内向投射机制等。神经症性心理防御机制：合理化、抵消、反向形成 等机制。成熟的心理防御机制：升华、幽默和理智化等。,精神病理学说精神病：自我功能损害，初级思维过程的直接暴露神经症：
22、是对性欲的否定，性欲望压抑的妥协形成性变态：是儿童性欲的直露表现焦虑：是性欲难以压抑时的恐惧，危险的信号抑郁：爱的丧失，无法获得快乐认同：向竞争者认同、向丧失的客体认同（如疑病症）疑病症：向丧失的客体认同退行（regression）固着（fixation）心理防御机制：以曲解或篡改现实来降低焦虑。,二、精神分析治疗方法与技术,什么是精神分析治疗（1）定义：精神分析治疗是以弗洛伊德的心理功能原则和心理治疗技术为基础的心理治疗。几个名词： 探索性心理治疗 深层心理治疗 领悟心理治疗 精神动力心理治疗 精神分析性的心理治疗,什么是精神分析治疗,（2）特点：谈话形式深层探索：情感和欲望（人本的）动力特
23、点：力比多的分配与转移防御机制：自我功能处理移情和阻抗：强调治疗关系，重视冲突既往生活事件和当前个性与症状的联系重视意义探索：重组信息和经验，整合。,精神分析治疗的重点,重点： 既往经历对目前行为的作用（认知、情感、幻想、活动）目的：理解防御机制以及病人的移情反应，特别是它们在医患关系上的表现（一）将潜意识化为意识（二）强化自我功能，使个人行为能更依据现实，而少受本能冲动或非理性罪恶感所驱动,精神分析治疗的过程,主要通过两个阶段使行为发生变化1、理解儿童期所形成的认知和情感活动模式（防御机制）2、理解儿童期显出出来的冲突关系会在医患关系中再度体现（移情）因此，理解防御机制和移情是治疗技术的关键
24、。成功的关键：病人投入到治疗中去，与医生建立信任的关系。治疗关系和治疗联盟的重要性。,精神分析治疗的方法和形式,建立治疗联盟 自由联想 梦的解释 解释防御、阻抗和移情 经常会晤 疗程：数月至数年,治疗联盟当事人意识到接受分析式治疗不仅是治疗师的事，自己的努力与合作的态度也是影响治疗成功的重要因素，如果没有自己的参与，治疗根本不可能进行，那么我们可以说治疗师与当事人正在以一种较成熟的方法在一起工作治疗联盟。这是治疗师在治疗过程中要一直努力达到的状态，让当事人由被动转为主动。,治疗者的功能与角色（一）古典的分析师之空白屏幕取向：以移情关系使当事人将内心情感投射到治疗者身上 (二)现代分析师的功能1
25、.协助当事人重获去爱、去工作与玩乐的自由自在感2.帮助当事人获得自我觉察、真诚与更有效能的人际关系。3.以合乎现实的方式处理焦虑。4.对内在冲动与非理性行为善加控制。5.教导当事人了解治疗过程的意义，使其领悟自己的问题，并察觉到更多自我改变的方式，进而合理地掌握自己生活,来访者的责任1.来访者承诺与治疗者进行固定流程，同时按期治疗，按规定交费。2.不断说话，尽力做到将想法和情感自由表达出来。3.当事人在生活上不宜有剧烈改变。4.结案的时机： 分析师与当事人都同意他已解决了原本无法处理的症状与内心冲突。当事人已经澄清且接纳了自己既有的情绪问题，也了解这些困扰的历史根源，同时能将所觉察到的过去困扰
26、如何影响到他的目前关系加以统整。,自由联想1896年，在发现催眠不能达到回忆起创伤事件的效果后，弗洛伊德提出了自由联想。自由联想：治疗者要求患者在轻松自由的状态下，自由而毫无保留地诉说他要说的一切，包括近况、家庭、工作、童年记忆、随想、对事物的态度、个人成就和困扰、思想和情感等，甚至自认为是些荒谬或奇怪的、不好意思讲出来的一些想法。,医生要鼓励患者尽量回忆从童年时期起遭受的一切挫折或精神创伤。精神分析理论认为通过自由联想，使患者潜意识的大门不知不觉地打开了，潜意识里的心理冲突可逐渐被带人到意识领域，使患者对此有所领悟，从而重新建立现实的、健康的心理。自由联想贯穿于整个精神分析疗法的全过程。,梦
27、和梦的解析,梦是建构精神分析大厦的基石。弗洛伊德说，梦是我们了解潜意识的捷径。原理：1、放松，无戒备。随意思考2、白天未解决的情结晚上继续,梦是被压抑到潜意识的愿望的满足。梦可分为显梦和隐意。显梦是指梦的可感知的部分隐意是指显梦背后的潜意识冲突和愿望。,分析梦的要领,1、选择注意很带情感的梦。2、很奇怪而无法了解的怪梦。3、重复出现的梦。,分析梦的步骤一,1、通过原本思考法则来推测。 梦见牙齿掉象征着家人死亡 梦见蛇是代表男人的性具,分析梦的步骤二,最重要的一步，由做梦的人对梦的内容做自由联想，探讨对他有何意思。梦见牙齿退行到没有牙齿的婴儿状态蛇摇摆诱惑的女人,分析梦的注意事项,1、不要随意推
28、测。2、关键是当事人如何想，如何联想，而不是治疗师的推想。,梦的工作,连接显梦和隐意的是梦的工作。梦的工作有四种：凝缩转移象征特殊表现力。,凝缩是指把大量的潜意识的材料变成简单的显梦。 转移是指用一种元素替代另一种元素，或者将重点转移到不重要的元素身上。 象征是指潜意识的内容往往会以一种隐晦的、间接的事物来表现。特殊表现力是指将思想变为视觉形象的能力。梦的解析就是通过显梦分析其背后的隐意，即分析其背后的潜意识冲突和愿望。,幻想的剖析,所谓的白日梦也能够反映自己出许多意识状态里不容易看到的精神材料。,失语、玩笑、生气,典型的集体性失语：不要嘛典型的玩笑猪呀！典型的生气后悔,移情,概念: 患者与过
29、去某一重要客体的情感关系,在当 前的医患关系中重现, 潜意识的过程。过去 已形成的方式在现实中一而再，再而三地 重复。 会谈一开始即存在: 与其他治疗师的关系 与权威的关系 与重要客体的关系 注意： 目前的医患关系是移情与真实关系的混合 ，治疗师要加以区别,移情的种类正性移情：当事人对分析师产生不同形式的性渴望或喜欢、爱、尊敬等。负性移情：当事人对治疗师产生攻击、讨厌、憎恨或藐视等。,探索移情：一切人际关系都是移情（弗洛伊德）移情是把过去的情感应用于当前的人际关系中移情是既往生活经历的再现，目前的心理状态移情是潜意识的线索移情是治疗关系的重要成份精神分析治疗就是处理移情关系的治疗,影响移情发展
30、的因素,病人需要重现过去心理治疗者的节制病人相对自由的联想解释防御解释移情,探索移情对待移情的态度： 承认移情， 不否认、不忽视移情容易被忽视：当与我们的感情一致时 当与治疗师的生活经历一致时 符合治疗师的愿望时 当负性移情变幻为正性移情时,精神分析治疗中移情的运用,使过去经历重现帮助回忆既往生活史帮助理解在所有处境中的个人反应,反移情,会谈的双方均处于： 过去与现在的交织中 反移情 治疗师 患者 过去 现在 治疗师 患者 移情,病人对治疗师的潜意识情感影响的结果。 弗洛伊德（1910d),古典精神分析,现代精神分析,分析师针对病人的一切情感。 海曼,反移情的概念,发生在病人与治疗师之间，是治
31、疗者对病人的情感反应；“反”字意味着与病人的移情平行的一种反应，也意味着对反应的反应。反移情是治疗者对病人的移情，是治疗者对病人移情的反应。源自分析师自己，是分析师过去经验的重复，是分析师的投射，与病人无关。,对弗洛伊德的“反移情”概念的理解,病人对治疗师的潜意识情感影响的结果,弗洛伊德对“反移情”的态度“不表露”,反移情是治疗师自由地理解病人的障碍。在病人面前，医生应该是不透明的，像一面镜子，除了向病人显示病人自己，不显示任何别的东西。治疗师应该意识到反移情的存在并且征服它若无他自己的情结和内在阻抗的允许，治疗师将寸步难行,分析师指向病人的一切情感反应,分析师自己情感的投射投射性,由病人激发
32、的分析师的情感情境性,对海曼的“反移情”概念的理解, ,投射性,情境性,弗洛伊德偏重分析师个人的因素，有明显夸大分析师情感投射性方面的倾向，把中立、节制原则扩散到分析师的一切情感，要求分析师要像“镜子”，要像“无感情的外科医生“一样， 其结果是误导分析师以为他的任何情感浮现都是可怕的，都是对治疗不利的。,古典精神分析与现代精神分析的反移情概念的比较,现代精神分析对“反移情”的态度“可以表露”,反移情是通往病人潜意识过程的途径之一。分析师必须应用他对病人的情感反应他的反移情作为理解病人的钥匙。客体关系理论（现代精神分析理论）强调互动关系的作用，而关系的互动必然涉及情感的交流和接触。分析师开放自己
33、的主观经验就是互动的一种方式。,治疗师的三种自我表露,治疗的机制对病人要真诚表达此时此刻的感受斟酌判断表露治疗师的私人生活要谨慎 欧文 雅洛姆给心理治疗师的礼物,反移情的两种形式,一致的反移情,互补的反移情,治疗者与病人的感情认同,治疗者与病人过去 生活中的某一个人认同（通常是父母之一方）,拉克尔（Racker H,1953,1957,1968)认为， 分析师的反移情是对病人投射性认同的回应。,一致的反移情,互补的反移情,分析师认同于病人对自体表象的自我幻想的时刻,分析师认同于病人移情性幻想中的客体表象时,注意的问题,1、治疗者应当学会有意识地去发现 一致的反移情和互补的反移情的技巧,2、治疗
34、者需要有一种“分裂”的本领来包容和加工反移情：其一半是对病人作出情感反应，另一半是诚实地观察自己，了解自己反移情的感情，以便作出有用的解释。,反移情的表现方式（如何识别反移情）（1）无法对材料作明确的分类，因为这些材料触及到分析师本人的问题。（2）在给某些特定的病人做完分析治疗后，有压抑或者不舒服的感觉。（3）对于治疗安排漠不关心忘记病人的预约时间、迟到、没有任何特殊的理由而让病人延长治疗时间。,（4）分析师在整个治疗时间内昏昏欲睡。（5）对病人的经济安排过分热心或置之不理，例如，让病人变得负债累累而不加过问，或者试图帮助病人去借钱。（6）对一个病人重复有关或者感情体验的各种感受。（7）在付诸
35、行动的过程中，允许、甚至鼓励病人的阻抗。,（8）寻求安全感，采用各种自恋性的手段，比如通过各种办法给病人留下印象或者让同事们觉得某一个病人很重要。（9）通过各种方式培养病人持续性的依赖，特别是通过不必要的重复保证的方式。（10）在职业性的一般谈话中，有一种想要谈论某个病人的冲动。（11）在评论和解释当中带有虐待性或者不必要的尖刻，反之亦然。,（12）感觉到医生的名誉和声望会对病人有好处。（13）对某一个病例如获至宝，抓住不放，这种做法的一个例子是，非常害怕病人脱失。 （14）有意识地从病人的赞赏、认可、以及情感表露等方面得到满足。,（15）被病人的指责弄得心烦意乱。（16）与病人争论。 （17
36、）面对病人产生了焦虑，通过不成熟的反复保证来对抗这种焦虑，或者，更确切地说，发现自己没有办法弄清楚究竟在什么地方因为挫折产生了压力。（18）试图在精神分析的范围之外去帮助病人，例如，帮助病人安排经济开支，或者安排住房。,（19）在某些特定的问题上有强迫性的“反复敲打”的倾向。（20）询问病人爱好的冲动，这种冲动周期性出现。（21）对某个特定的病例突然很感兴趣或者兴趣减少。,阻抗,阻抗：病人身上存在的阻碍分析进程和进行的所有力量，是治疗中的心理防御。阻碍自由联想阻碍回忆与理智对抗,弗洛伊德对阻抗的分类 压抑的阻抗：自我防御 移情的阻抗：用过去的关系替代现在 获益： 原发和继发 修通的阻抗：强迫性
37、重复（本我） 内疚感、羞耻感、惩罚感：超我的力量,压抑阻抗repression resistance :,也可被看作原发性获益的反映。原发性获益是指通过症状形成来解决内心冲突。自由联想会引诱压抑的东西。反过来将加剧压抑阻抗。压抑的东西越接近意识，阻抗就越强烈。,（2）移情阻抗transference resistance：,用过去的关系替代现在精神分析师的任务就是使移情内容以一种可以忍受的方式进入意识。,（3）继发获益,症状被同化入个体的心理组织（病人角色）。 弗洛伊德（1926A） ：“自我现在继续表现，尽管已经认识到症状已经存在，唯一能做的事情就是在好的方面接受现实并从中获得尽可能多的好处
38、”,表现生病而获得的好处和满足他人的关心和怜悯施虐-受虐倾向补偿神经症,（4）本我阻抗id resistance,对本能冲动表现形式的任何变化的阻抗。弗洛伊德（1926E）：“你能够想象一个本能过程在几十年里总是沿着特定的道路行进，突然产生了一个新的而且是刚刚展示给他的道路，面对这一情况可能有许多困难。”要消除这种阻抗就必须通过弗洛伊德所说的“修通”。这种阻抗可以被看作是普通的放弃后天习惯和功能方式的心理阻抗的一部分不学习（unlearning）阻抗。修通这一概念的一个方面就是获得新的机能方式以及学会抑制旧习惯，更坚定的建立新习惯的过程。,（5）超我阻抗（ superego resistanc
39、e）,来自于患者的羞耻感或对惩罚的需要。弗洛伊德把超我阻抗看作是精神分析师最难以辨认以及最难治疗的一种阻抗形式。它反映潜意识羞耻感（1923B）。这种超我阻抗的最强烈的形式能够在负性治疗反应中看到。,阻抗的临床表现病人的沉默病人“不想讲话”：感到无话可讲病人的姿势：握拳，抱臂胸前，时间固定：只谈过去或现在琐碎或题外事回避话题,阻抗的临床表现刻板回避性的语言：我很自卑迟到、失约、忘记付款没有梦感到疲倦病人保留“秘密”付诸行动：用行动代替言语、记忆和情感,阻抗的临床表现经常很高兴病人没有变化无声无形的阻抗：难以明确描述其存在,阻抗的意义心理防御：逃避痛苦与变化、保持获益能量释放：具有冲动性，歪曲释
40、放自我功能：应对（外界/内部）方式操作概念：欲盖弥彰、潜意识线索,克服阻抗前提与基础：良好的工作联盟 治疗关系发现阻抗：由浅入深、由表及里 由自我到本我“标记”阻抗选择时机，讨论阻抗：对质、解释牢记病人必须认识和体验阻抗，然后才有可能解释阻抗先认识阻抗，后解释内容（什么是病人的阻抗，或为什么出现阻抗）,精神分析治疗的技术,对质：在治疗情景中，治疗师有意识地使有疑问使现象清晰明了，使其在当事人的意识层面予以明确。当事人面对自己的心理问题澄清：将重要的现象从不重要的事情中分离出来，其目的是把当事人内心冲突的焦点现象呈现出来。找出矛盾和重点,精神分析治疗的技术,解释：在精神分析中解释是指分析师对病人
41、的表达和行为的潜意识意义的推断和结论，是通过分析师对病人的说明，来增加病人关于自己的知识，而这些知识是治疗师从病人自己的思想、情感、言语和行为中提炼出来的。让潜意识的现象进入意识。解释是使潜意识的意义、资源、经历、模式和特定心理事件的原因变为意识。这一般需要多次操作。,修 通 由领悟导致行为、态度和结构的改变的分析工作就是修通。这一工作的内容包括： (1)重复地解释，尤其是对移情性阻抗的解释。 (2)打破情感和冲动与经验和记忆之间的隔离。 (3)解释的延长、加深和加宽，发掘一个行为的各种决定性因素。 (4)重建过去，将病人和环境中其他重要人物置于活生生的背景下；这包括重建在过去各个时期的自我形
42、象。,精神分析治疗,精神分析治疗的过程：预备阶段1-4次的诊断性会谈，明确病人的病理心理诊断，看病人是否具备精神分析治疗的条件,选择标准,病人标准：患有神经症性障碍，有治疗动机有心理学头脑：如有自我反省能力有语言表达和理解能力能够体察自己的感情能够运用理解而使症状缓解有环境支持：时间和经济条件等良好的医患配对具备现实检验能力能够与医生建立关系自恋水平,初始访谈,告诉病人评估的过程一般用14次治疗时间评估对危及生命的行为评估疾病的器质性原因精神病学诊断治疗者运用询问和倾听倾听病人对开始治疗有何顾虑,精神动力学评估,倾听并探索：发病及寻求帮助的原因生活史既往生活中的重要人物最初的记忆经常的和近来的
43、梦对先前治疗及治疗者的体验观察病人如何与治疗者发生关系,心理动力学诊断（1）,描述性诊断： DSM-IV 轴I-V的内在联系自我的特征： 强大或虚弱 心理防御机制心理冲突的类型：与超我的关系,心理动力学诊断（2）,客体关系的性质： 家庭关系 移情与反移情的方式 内在客体关系的推论 自身（Self）的特点：自信与自身稳定性 自身持续性 自身界限感 心理与身体的关系以上各方面的动力学解释以及内在的关系,治疗设置,地点：治疗室时间：每周/月的约定 每次50分钟频度收费违约时程：open end short term,治疗过程：“蜜月期”开始的一个月内，病人会有较快的治疗效果。但是以后会出现更强的移情
44、和阻抗，包括对治疗的失望。通过分析移情和阻抗使治疗顺利进行。移情分析、阻抗分析、梦及幻想的分析可以使一个发现症结的快捷途径。,精神分析治疗结束的指标,病人感到症状消除 病人理解自己的防御病人认识和理解自己的移情反应病人能从自我探索，作为解决内心冲突的方法,结束治疗：,结束的工作,病人：回顾治疗经过体验和掌握分离和失落再度体验和掌握移情开始作为探索病人和治疗者：确定治疗中令人失望的、局限性的和不成功的方面讨论今后心理治疗的可能性讨论今后的计划,结束阶段帮助治疗者的技术,训练有素的自省熟悉精神分析治疗的局限性督导个别精神分析或深层精神分析治疗,“第三只眼”的作用,患者目前状况与目前环境的关系患者目
45、前状况与其过去的关系医患关系的状况：移情，反移情.,将精神分析的理论技术结合进问题解决之中,案例： 56岁女性，商业退休职工，怀疑自己患乳腺 癌并已转移，诉说头痛不适、肠道腐烂、尿道闭 塞、从阴道排尿，因此紧张恐惧，抑郁悲观，饮 食锐减，体重下降，睡眠障碍，但各种检查均不 支持癌症的诊断。无疑她带来的是疑病症状，我 们该怎么帮助她？,将精神分析的理论技术结合进问题解决之中,病人从外院转诊而来，接续住院，给与支持 治疗的同时进行心理治疗。 第一次交谈，病人缄口不语，其丈夫主要介 绍。咨询师丝毫不谈与疾病体验有关的话题，而 是重点了解其家庭一般情况，并适时表示理解和 同情。结果了解到以下情况：亲家
46、是退休教师， 对他们抚养外孙的方式颇有微词，于是“横刀夺 爱”，将孩子接走，而他们看着小孩突遭严厉教 育，心中混杂着爱怜、着急、不满，又无法表达。,将精神分析的理论技术结合进问题解决之中,由于病人固执、少语，夫妻沟通困难，丈夫 独自在户外参加老人娱乐活动，以排解愁烦。病 人白天独自在家，虽然孤独但却不愿与人交流。 疑病后，丈夫守在身边，陪同看病，不断解释宽 慰，并应要求观察病人排尿，以证实尿是从何通 道排出。,将精神分析的理论技术结合进问题解决之中,他们的独生女在某企业是会计主管，工作认 真，经常加班。女婿好吃懒做，沉溺于微机和赌 博，家务全由女儿承担。他们对女婿及其原生家 庭不满，女儿却向着
47、婆家说话，他们内心有一些 压抑的愤怒不能表露。,观察与理解病人症状后面的东西,你怎么看这名病人的症状？ 对亲家的不满和愤怒不能表达，转而向内攻击自己； 以自己的病痛惩罚他人，以制造麻烦来攻击他人； 对病的自我关注替代了对外孙的担心； 将丈夫拴在身边，赢得丈夫的关心照顾，达到了对丈夫的控制；,观察与理解病人症状后面的东西,达到自己性的满足； 怀疑肠道烂了，担心不能进食，不能消化， 与在口欲期未能满足及与此相关的死亡恐惧有关； 病人出生后母亲缺奶，而她生下女儿后也缺 奶。疑病症状指向乳房，表现为对乳房的诅咒， 是对母亲和自己的攻击 ，亦即对母性的攻击。,观察与理解病人症状后面的东西,病人有对女婿的
48、不满、对亲家“夺走”外孙的愤怒和对女儿的失望。联系到她怀疑尿道阻塞，阴道排尿，可以发现她对自己未能生儿子的内疚和罪感。 对认为阴道排尿作进一步分析，可能还有幼儿时对女性身份的否定和想成为男性的欲望。,将精神分析的理论技术结合进问题解决之中,按照人际精神分析的技术，处理疑病症时， 让病人关注过去不愿关注的事情 ，他的疑病症就 会减轻。这是针对症状的功能性用途（二级获益、 分散注意）而采用的治疗策略。 对本案例，治疗师在几次晤谈中从不去讨论 临床症状，而是引导病人讲出她现实生活里的愤 怒和不满，并让病人有机会了解其丈夫在豁达坚 强的外表下掩藏的内心痛楚。结果，病人的疑病 观念依旧，而象征性症状却大为减轻了。,
