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1、类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)的中医治疗心得,南京中医药大学附属江苏省中医院风湿免疫科 陆双军,是一种病因不明的自身免疫性疾病多见于中年女性我国患病率约为 0.32-0.36%,临床特征,以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征病程和病情有个体差异有时伴有多系统损害关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等造成关节软骨、骨和关节囊破坏最终导致关节畸形和功能丧失,RA足,骶髂关节,髋关节,颞下颌关节,颈关节,胸锁关节,肩关节,肘关节,腕关节,掌指关节,近端指间关节,膝关节,跖趾关节,踝关节,跟距关节,掌趾关节,早期常累及的关节晚期受影响
2、的关节,通常侵犯的关节,ACR/EULAR 2009年RA诊断标准,6分或以上肯定RA诊断,治疗方案药物治疗,NSAIDsDMARD /SAARD /免疫抑制剂糖皮质激素植物药,植物制剂,雷公藤 青藤碱白芍总甙,类风关是现代医学病名，根据临床表现当属中医“痹证”、“痹病”、“风湿病”范畴。历代中医文献尙有多种病名称呼与RA相关。历节：金匮要略“诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐。”历节风：诸病源候论“历节风之状，短气，自汗出，历节疼痛不可忍，屈伸不得是也”。,“白虎病”、“白虎历节” 济生方“白虎历节其痛彻骨，如虎之啮，故名白虎也”。近代又称为“尫痹”、“顽痹”。,金实老师习医
3、已五十载，于类风关证治小有心得，简言之：一个原则，六个要点。,一个原则：以辩证为主结合辨病的治疗原则辩证论治是基础 中医治疗的精髓在于辨证论治，从无一方包括百病，一病只限一方之说。证变方变，药随证转。结合辨病治疗中医病的特点：风湿痹阻骨节肌肉脉络。西医病的特点：结缔组织自身免疫损害。,六个治疗要点：,（一）、风湿相搏，当先发汗金匮：“风湿相搏，一身尽痛，法当汗出而解。”祛风除湿可贯穿使用于RA全过程，但不一定发表取汗。发表取汗法适应证：RA初起，气候骤变，肿痛骤然加重。功效：微微汗出，汗出痛减，可用一周，甚至一、二个月。常用药：轻者羌、独、荆、防等，重者非麻黄、桂枝、细辛莫属。,（二）、病情活
4、动多用清法清法适应证（1）风湿热痹当清：急性活动常见关节红肿热痛，身热烦渴风湿热痹（2）肿痛急剧加重，ESR、RF明显上升，只要无明显寒象，即可作热证处理，亦当清。功效：有利于抑制病势，缓解病情。常用药：知母、生石膏、忍冬藤、丹皮、赤芍、黄柏、水牛角、鬼箭羽、黄芩、山梔、桑枝等。（3）温清并用急性活动期既有关节冷痛，畏寒喜温等寒象，又兼有发热烦渴，苔黄，ESR、RF明显升高等表现，应温清并用。功效：减轻症状，控制病情。常用药：桂枝、芍药、知母、制附片、黄柏、防风、灵仙、白芷、忍冬藤、寻骨风等。,（三）痹从络治，剔络和络经络是气血津液运行的通道，也是邪气侵袭人体的途径。络脉有广义与狭义之分，广义
5、的络脉泛指人体整个经络系统；狭义的络脉是指由十五络分出的网络全身的细微气血津液运行通道。RA以小关节病变为主，滑膜炎为基本病理改变，血管翳，骨破坏，关节强直畸形，病情迀延反复，以上病变特点均与络病有关。叶天士认为“久病入络”，“久痛入络”。,1、虫类剔络叶天士：“败瘀凝痰，混处经络，须用虫类搜剔，以动物药使血无凝著，气可宣通。”吴鞠通：“以食血之虫，飞者走络中气血，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”。除去部分珍稀保护动物，价格昂贵，药源稀少动物，作用缓和，食疗动物药。常用药：全蝎、蜈蚣、地龙、乌梢蛇、白花蛇、地鳖虫、穿山甲、水蛭、僵蚕、蛴螬、蜣螂、蜂房、虎骨、豹骨、狗骨、鹿角片、鹿角胶、
6、晚蚕砂、蚂蚁、壁虎等。,本草纲目52巻，记载动物药243种，其中有关袪风除湿，活血通络，治痹定痛药物45味。中华本草记载袪风湿，治痹痛的动物药100余种。按动物来源分类涉及哺乳动物，节肢动物，环节动物、爬行动物、两栖动物、鱼类、鸟类等。上述药物各具特性，宜辨证选用。动物药应用要点：辨证选药合理配伍，协同增效，切忌堆砌组方。审察利弊，减少毒副作用。,2、化瘀通络血络痹阻，不通则痛，当化瘀通络。RA病期与瘀血关系：早期瘀滞、中期瘀结、晚期瘀积。常用药：桃仁、红花、全当归、川芎、莪术、三棱、鬼箭羽、路路通、虎杖及地鳖虫、全蝎、水蛭等虫类药。,3、化痰开络RA病期与痰关系：早期痰湿，中期痰浊，晚期老痰
7、顽痰。常用药：南星、白芥子、半夏、茯苓、苍术、白附子、陈皮、枳壳、竹茹、石菖蒲、僵蚕、地龙、全蝎、蚕砂等虫类药。,4、藤类入络藤类緾绕蔓延，无所不至。本草便读：“凡藤类之属，皆可通经入络”。常用药：鸡血藤、忍冬藤、大血藤、络石藤、海风藤、青风藤、雷公藤等。各具特点，选择使用。,5、养血和络医学心悟：痹者“散风为主，而以除寒袪湿佐之，大抵参以补血之剂，所谓治风先治血，血行风自灭也。”常用药：当归、川芎、芍药、地黄、阿胶、鹿角胶、龟板胶等。个人体会：治血强于补肾。,（四）疼痛剧烈，强力定痛。常用药：川草乌、穿山甲、徐长卿、马钱子、细辛、芍药、玄胡、及全蝎、蜈蚣、穿山甲等虫类药。上药各具特点，多有毒
8、副作用，注意用法用量。,（五）根据病位，药物引经。上肢：桂枝、羌活、姜黄。下肢：独活、牛膝、木瓜颈项：葛根、伸筋草、桂枝腰部：桑寄生、续断、杜仲小关节：土贝母、猫眼草、灵仙,（六）根据症状特点，审因论治风邪：关节疼痛，游走不定，或有寒热表证药用荆芥、防风、白芷、藁本、秦艽、海风藤、寻骨风。寒邪：关节冷痛，得温痛减，筋脉拘急药用桂枝、麻黄、细辛、生姜、附子、川草乌、干姜。湿邪：关节酸楚沉重，肢体漫肿药用姜活、独活、灵仙、苍术、苡仁、晚蚕砂、防已、木瓜。热邪：关节灼热疼痛，肌肤色红，或有身热烦渴药用知母、黄柏、黄芩、山栀、生石膏、忍冬藤、生地、丹皮、水牛角片、赤芍。,痰邪：肢体肿胀局限，麻木重着，皮下结节药用南星、白芥子、半夏、僵蚕。瘀血：关节刺痛，僵硬强直畸形，皮肤瘀斑药用桃仁、红花、全当归、虎杖、鬼箭羽、地鳖虫、牛膝。,THANK YOU!,
