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1、江苏大学附属医院 风湿免疫科 芮金兵,类风湿性关节炎(RA*) 诊断与治疗,Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.,RA给患者和临床带来沉重负担,1. Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.2. British Columbia Medical Association. Rheumatoid Arthritis:Diagnosis and Management.2006.3. National Institute for
2、 Health and Care Excellence(NICE).The management of rheumatoid arthritis in adults.2009.4.黄嘉,黄慈波.类风湿关节炎的诊断治疗进展.临床药物治疗杂志.2010;8(1)1-5.,早期诊断、早期治疗,医疗支出增加，生产力下降，增加个人和社会负担,致残,并发心血管疾病死亡风险是普通人2倍,生存时间比普通人少3-12年,发作两年内，约1/3的患者因病停止工作,RA患者,患淋巴瘤的风险增加2倍,2011年，美国学者Wasserman AM等在Am Fam Physician杂志上发表文章，对近年来关于RA的诊治及
3、管理方法进行整理综述，以期更好地为RA患者提供诊断与治疗信息,Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.,目录,类风湿性关节炎疾病概述类风湿性关节炎的诊断诊断依据分类标准鉴别诊断类风湿性关节炎治疗药物类风湿性关节炎患者自我管理,RA的流行病学特点,1.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270.2. Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.,RA是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫
4、病可发生于任何年龄，以3050岁为发病的高峰,患病率,1%,：,1:3,0.2-0.4%,女性多发,RA风险因素,中老年人,有RA家族病史,吸烟史,女性*,易患人群,未生育的妇女比已生育的妇女更易罹患RA风险增加：月经初潮早期月经周期极无规律,Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.,注：*老年患者中性别差异略不显著,病因,病理过程,临床特点,内因：遗传外因：吸烟等尚无证据证明病原体为RA诱因,炎性通路：关节滑膜细胞增殖血管翳形成：关节软骨和骨破坏炎症细胞因子过度产生：促进骨破坏,病理表现：对称性、持续性多关
5、节炎(以手和腕关节等小关节受累为主)最终结局：关节畸形和功能丧失,RA的病因及病理过程、临床特点,1.Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.2.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270.,目录,类风湿性关节炎疾病概述类风湿性关节炎的诊断诊断依据分类标准鉴别诊断类风湿性关节炎治疗药物类风湿性关节炎患者自我管理,RA的诊断流程,中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270.,RA的诊断依据：临床表现实验室检查影像学检查,结合诊断依据：应用分
6、类标准进行鉴别诊断,诊断出RA患者,RA患者的诊断需根据诊断依据，应用分类标准，并与其他疾病鉴别，才能确诊,目录,类风湿性关节炎疾病概述类风湿性关节炎的诊断诊断依据分类标准鉴别诊断类风湿性关节炎治疗药物类风湿性关节炎患者自我管理,多关节疼痛、僵硬、肿胀，呈对称性、持续性常伴晨僵受累关节以近端指间关节，掌指关节，腕、肘和足趾关节最为多见，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累,RA患者的临床表现(1),RA患者具有典型的关节症状,患者在临床出现关节肿胀症状前可能表现出轻微关节痛中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及“钮扣花”样畸形，关节强直和掌指关节半脱位，表现掌指关节向尺侧偏斜,RA患者可能出
7、现的关节症状,1.Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.2.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270.,RA患者的临床表现(2),RA患者除具关节症状外，还可累及心肺等系统，具有其他临床表现,Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.,RF,RA患者的实验室检查,约50-80%的RA患者会被检测出类风湿因子或抗瓜氨酸蛋白抗体，或两者兼具,常出现自身抗体,注：RF: rheumatoidf
8、actor,类风湿因子;ACF: Anti-citrullinated fibrinogen,抗瓜氨酸化纤维蛋白原;CCP: anti-cyclic cirullinated peptide,抗环瓜氨酸肽;MCV: mutated citrullinated vimentin antibodies,抗突变型瓜氨酸化波形蛋白;P68:一种新发现的RA特异性自身抗体;AKA: antikeratin antibody,抗角蛋白抗体;APF: Anti-perinuclear Facto,抗核周因子;ESR: erythrocyte sedimentation rate,红细胞沉降速率;CPR: C
9、-reactiveprotein,C反应蛋白,全血细胞计数,1.Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.2.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270.,ACF抗体,抗CCP抗体,抗MCV抗体,抗P68抗体,AKA,APF,轻至中度贫血,ESR增快,CPR升高,血清IgG升高,血清IgM升高,血清IgA升高,非RA特有，C型肝炎患者、健康老年人也有,对RA来说更具特异性,ESR与CRP的升高常与RA活动期相关，是RA新分类标准中的指标亦可用于监测疾病活动度的变化及对药物的反
10、应情况,此项检测对早期的预后非常重要,RA患者的影像学检查,1. Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.2.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270.,影像学检查,对手和脚进行影像学检查，可评估关节周围侵蚀变化特点1双手、腕关节以及其他受累关节的x线片对本病的诊断有重要意义早期RA患者X线检查可表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位2,根据关节破坏程度可将x线改变分为4期：,根据影像学检查诊断不同结果可将病情分
11、为4期,注：*各期标准的必备条件,Steinbrocker O,et al.JAMA.1949.140(8):659-662.,RA的患者的其他影像学检查手段,磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)MRI：可显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀有益于RA的早期诊断超声检查高频超声：能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等CDFI*和CDE*：能直观地检测关节组织内血流的分布，反映滑膜增生的情况，并具有很高的敏感性还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离，用以指导关节穿刺及治疗,中华医学会风湿病学分会.中华
12、风湿病学杂志.2010.14(4):265-270.,其他影像学检查手段,*CDFI：color doppler flow imaging，彩色多普勒血流显像*CDE：color Doppler energy，彩色多普雷能量图,目录,类风湿性关节炎疾病概述类风湿性关节炎的诊断诊断依据分类标准鉴别诊断类风湿性关节炎治疗药物类风湿性关节炎患者自我管理,如何对RA患者做出快速而全面的诊断？,张卓莉.中华风湿病学杂志.2010;14(10):717-718.,注：美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟简称ACR/EULAR,快速诊断RA，对患者的早期治疗及患者预后有重要意义，但依据何种标准对患者做出快速而全面
13、的诊断？,可用2010年ACR/EULAR分类标准引导诊断,1987年ACR发表RA分类标准1,2,ACR 1987版RA分类标准,1987年RA分类标准已不符合要求，需更新,1.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-2702.Arnett FC,et al.Arthritis Rheum.1988;31:315-24.3. Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.,1987年ACR发表的RA分类标准：优点：可全球通用缺点：对不典型及早期RA易出现误诊或漏诊3,ACR/EULAR 2010版RA
14、分类标准的临床研究基础,Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.,为提供更全面、严谨的诊断标准，ACR/EULAR共设计了3期研究，以制定更符合现状的RA分类标准,ACR/EULAR 2010版RA分类标准及评分系统,Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.,符合以下2项强制性标准的患者:1个关节临床确诊为滑膜炎(肿胀)其他疾病不能更好地解释滑膜炎,目标人群,ACR/EULAR 2010版RA分类标准及评分系统,Aletaha D,et al.Ann Rheum
15、Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.,将患者按关节受累情况、血清学、急性期反应物及症状持续时间进行分类和评分,如何具体应用RA分类标准，步步确诊和排除RA患者？,根据关节受累情况-对患者分类,开始分类(符合两项强制标准患者),10个关节受累(至少包括1个小关节),4-10个小关节受累,1-3个小关节受累,2-10个大关节受累,否,否,否,否,RA,第1类患者,是,第2类患者,是,第3类患者,是,第4类患者,是,Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.,可能为非RA,确诊为RA,第1类患者诊断方法,Aletaha
16、 D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.,*APR：acute-phase response，急性期反应,RA,第2类患者诊断方法,Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.,RA,第3类患者诊断方法,Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.,RA,第4类患者诊断方法,Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.,对分类标准的思考,应用RA分类标准和评分
17、系统，是否一定能诊断出所有患者，并彻底排除非RA患者？,分类标准=诊断标准,为研究而分类,临床诊断,未患病,患病,分类标准的补充(1),Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.,新近表现出症状的三类人群也应考虑RA：具有典型RA侵蚀症状且确有RA初步诊断证据的患者长期患病（活动期/非活动期），通过历史数据可判断先前符合RA分类标准的患者早期已经治疗，其初始症状不符合新分类标准，但随着时间推移其病情开始符合新分类标准的患者,单一的分类标准并不适用于所有患者,分类标准的补充(2),临床上可结合放射学结果诊断评分6分的患者是否为RA患
18、者,1个关节肿胀，其他疾病无法解释,评分6/10,RA,进行放射学评估,是,是,否,否,怀疑疾病长期非活动情况?,否,否,否,是,是,符合评分标准,放射学支持相关诊断结果,是,典型RA患者侵蚀表现,简要RA分类整体诊断流程,1个关节临床确诊为滑膜炎(肿胀),不能由其他疾病解释,用其他疾病解释更佳,放射学显示骨侵蚀,放射学显示无骨侵蚀,评分6/10,评分6/10,(无法鉴定为何种关节炎),Zhao J,et al.Joint Bone Spine. 2013 Jan 22. pii: S1297-319X(12)00308-9. doi: 10.1016/j.jbspin.2012.11.006
19、.,是否一定不是RA?,利用分类流程和评分系统引导诊断,确诊为RA,进行上述标准分类诊断流程,目录,类风湿性关节炎疾病概述类风湿性关节炎的诊断诊断依据分类标准鉴别诊断类风湿性关节炎治疗药物类风湿性关节炎患者自我管理,1.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270.2. Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.,鉴别诊断(1),在RA的诊断中，应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节病、系统性红斑狼疮、干燥综合征及硬皮症等其他结缔组织病所致的关节炎鉴别,1.Wasse
20、rman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.2.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270.,鉴别诊断(2),目录,类风湿性关节炎疾病概述类风湿性关节炎的诊断诊断依据分类标准鉴别诊断类风湿性关节炎治疗药物类风湿性关节炎患者自我管理,1,2,3,治疗目标,4,将关节损伤和肿胀程度降至最低,防止畸形及放射损伤,保障患者生活质量,控制关节以外的临床症状,Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.,RA-常用的治
21、疗药物,注：NSAIDs：非甾体抗炎药；DMARDs：改善病情抗风湿药,临床用于治疗RA的药物主要有5类，如下表：,1.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4)265-270.2.Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.,目录,类风湿性关节炎疾病概述类风湿性关节炎的诊断诊断依据分类标准鉴别诊断类风湿性关节炎治疗药物类风湿性关节炎患者自我管理,RA患者自我管理,了解RA危害和疾病进展过程了解RA的治疗方案注重锻炼身体，预防畸形和残疾NICE指南建议RA患者应尽量进食对关节炎有益的食物，可参
22、考以下饮食：多食面包、水果、蔬菜和鱼类少食肉类多食以蔬菜和植物油为主的食品以替代奶油、奶酪等,National Institute for Health and Care Excellence(NICE).The management of rheumatoid arthritis in adults.2009,小 结,RA是一种常见的临床疾病之一，给患者和社会带来沉重的临床负担RA患者诊断的主要依据：临床表现、实验室检查及影像学检查结合诊断依据，应用ACR/EULAR发表的RA分类诊断标准诊断RA患者引导诊断不等于诊断标准借助放射学检查确诊评分6分患者RA需与其他结缔组织疾病进行鉴别常用于治疗RA患者的药物有：NSAIDs、DMARDs、生物制剂、糖皮质激素等RA患者需加强锻炼，注意饮食,thanks,
