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1、1,主讲人： 李学玲,类风湿关节炎(RA)-合理用药,2,一、概述,类风湿关节炎是慢性炎症性关节炎， 是一种自身免疫性疾病。,女性患病率是男性的三倍左右. 好发于2050岁人群。 我国的患病率约是 0.32%0.36 %。,3,是一常见的以关节组织的慢性炎症性病变为主要表现的全身性自身免疫性疾病。 关节表现：疼痛、肿胀、功能下降，关节畸形和功能障碍。 关节外表现：类风湿结节、血管炎，多器官损害等。,4,病 因,病因尚不清楚. 内在因素 遗传因素 外在因素以及环境因素 感染因素、雌激素、受寒、受潮,5,（1）关节病变 RA的基本病理改变是滑膜炎早期： 滑膜充血水肿、细胞浸润 关节腔内积液慢性滑膜
2、炎：滑膜细胞增生-增厚- 绒毛（血管翳）-侵入软骨 、骨质 最后形成纤维组织。 造成关节破坏、畸形、功能障碍,病 理,6,病理,关节表现 滑膜炎,关节外表现 血管炎,7,8,二、 临床表现,9,晨 僵痛与压痛关节肿关节畸形特殊关节受累的表现关节功能障碍,（一）关节表现,10,1、晨 僵,病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉出现在95以上的患者持续时间与关节炎症成正比，是疾病活动的指标之一,11,2、关节痛与压痛,是最早的关节症状最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指间关节、其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节多呈对称性、持续性，但时轻时重受累关节的皮肤可出现褐
3、色色素沉着,12,3、关节肿,多因关节腔积液及关节周围软组织炎症引起，病程长者可因滑膜慢性炎症后肥厚而引起肿胀对称性常见为腕、掌指关节、近端指间关节、膝关节等,13,4、RA的关节受累特点,1、小关节 近端指间关节、掌指关节、腕关节2、对称性 早期可为单侧受累3、持续性 6周，因病程而异4、晨僵 1小时,14,15,5、关节畸形,尺侧偏斜屈曲畸形天鹅颈畸形钮孔花畸形其它畸形,16,关节表现,尺侧偏斜,“天鹅颈样”畸形,17,钮孔花畸形,18,19,20,21,6、特殊受累关节,颈椎的可动小关节 颞颌关节 胸锁关节 环杓关节 髋关节,22,1、全身表现 发热、乏力、体重下降2、皮下结节3、血管炎
4、 皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等4、脏器受累 心脏、脾、肺、神经系统,（二）关节外表现,23,类风湿结节,较特异的皮肤表现，出现在20-30%患者多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如肘、鹰嘴突附近、枕、跟腱等。大小不一、质硬、无压痛、对称性分布提示本病的活动与类风湿因子相关,24,25,26,2）类风湿血管炎任一系统 甲床或指端小血管炎，少数局部缺 血性坏死 ，可出现巩膜炎、严重者巩 膜软化，影响视力,27,28,29,30,31,3)其他 发热、劳累、体重下降 等 系统性表现：呼吸系统、 心 、肾 、神经系统 、眼 、干燥综合征、,32,实 验 室 检 查,1、血象：有轻至中度贫血， 2、 C反应
5、蛋白和血沉增高 -判断疾病活动性 3、 类风湿因子（RF） 60%-80%患者有高水平RF 与疾病活动性、严重性有关 另有30%病人阴性 但3-5%正常人可出现,33,X 线 检 查,X线早期-关节周围软组织肿胀， 关节附近轻度骨质疏松，继之-关节间隙狭窄，关节破坏， 关节脱位或融合,34,关节改变,35,36,美国风湿病会学1987年分类标准,1. 晨僵持续至少1小时（每天） * 2. 有3个或3个以上的关节肿 * 3. 腕、掌指、近指关节肿 * 4. 对称性关节肿 * 5. 皮下结节 6. 血清类风湿因子含量升高 7. 手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄） * 至少6周 4项可诊
6、断,37,治疗,治疗原则-缺乏根治治疗 防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，是最高目标。1、迅速给予非甾体抗炎药NSAIDs - 减轻关节肿痛 2、尽早使用缓解病情抗风湿药 DMARDs -以减少或延缓骨破坏。3、糖皮质激素-关节症状严重、关节外症状,38,【药物治疗】,非甾体抗炎药NSAIDS 缓解病情抗风湿药 DMARDS 糖皮质激素 植物药,39,一、非甾体抗炎药,1.环氧化酶（COX）-1特异性抑制剂： 小剂量阿司匹林0.6-1.0gtid(0.3or0.5/片）2.COX非特异性抑制剂： 吲哚美辛25mgtid、布洛芬0.61.0gtid、芬必得0.3gbid等
7、3.COX2倾向性抑制剂： 萘丁美酮0.5gbid、美洛昔康7.5mgbid等4.COX-2特异性抑制剂： 塞来昔布100mgbid、罗非昔布25mgqd,40,非甾体抗炎药不良反应,最常见：胃肠道反应如恶心、呕吐、消化性溃疡等肾功能损害转氨酶升高,41,42,二、慢作用抗风湿药,柳氮磺胺吡啶（SASP） 2-3g/日甲氨喋呤（MTX） 7.5mg/周羟氯喹（HCQ） 0.4/日爱若华（Lef） 10-20mg/日青霉胺（Pen） 0.5-0.75/日金诺芬（瑞得） 6mg/日环胞霉素A（CysA） 50-100mg/日,43,【慢作用抗风湿药】,1.柳氮磺胺吡啶（SSZ）: 1.0gbid
8、or tid 2-3g/日； 不良反应：恶心、上腹部不适，对磺胺过敏者禁用。2.甲氨喋呤（MTX）： 7.5mg口服或肌注，1次/周。 不良反应：胃肠道反应、骨髓抑制、肝脏损害等。,44,45,3.羟氯喹（HCQ）： 200mg口服qd or bid ； 不良反应：视网膜损害，故6个月检查1次。4.金诺芬（瑞得）： 3mg口服bid；3个月后起效。口服金制剂不良反应少，适于早期或轻型患者。 不良反应：皮疹、腹泻、蛋白尿、全血细胞减少等。,46,47,三、糖皮质激素,1. 强调小剂量激素(10mg/日) 尽早减量2. 不应单用激素而无DMARDS3. 在用激素时加用钙及维生素D4. 严格掌握适应
9、症： （1）系统治疗无效 （2）血管炎患者 （3）“桥梁”作用 （4）局部应用（醋酸泼尼松25mg关节腔内注射，每年35次。）5. 激素可否作为起始治疗意见不一6. 激素对骨质侵蚀的作用再评价,48,四、植物药,雷公藤：雷公藤多甙20mg口服tid，不良反应为月经紊乱、精子减少，引起不育等。 青藤碱 白芍总甙 （帕夫林）,49,50,联合治疗方案,1.两种慢作用药可同时联用，但两者NSAID不能同时用。2.MTX+柳氮磺胺吡啶；MTX+羟氯喹等。,51,生物制剂,1.TNF-a单克隆抗体2.人可溶性TNF受体融合蛋白-疗效和副作用差异大,52,【外科手术治疗】,滑膜切除术 人工关节置换术 其他软组织手术 关节融合术,53,54,预后,大多数患者病程迁延 头2-3年致残率较高，3年内关节破坏达70% 积极、正确治疗使80%以上的患者病情缓解 只有少数患者最终致残,E N D,
