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1、糖尿病,02级 曲歌,糖尿病Diabetes Mellitus,魏彩珍，女，63岁发现血糖高20年，恶心、呕吐间断发作3年。,现病史（1）,20年前患者体检，查空腹静脉血糖约为10mmol/L。 否认起病时口干、多饮、多尿及体重改变；病初达体重为67Kg（BMI26.2kg/m2）平素饮食不规律，进流食、半流食多。,现病史（2）,否认脸变圆红，皮肤痤疮紫纹；否认面貌改变手足增大，否认怕热多汗易怒；否认皮疹；否认阵发性头晕头痛心悸；否认手足麻痹，低血钾。否认关节疼痛、口腔外阴溃疡，光过敏，口眼干、牙齿片状脱落及雷诺现象。,现病史（3）,16年前出现手足麻木，伴双足针刺样疼痛。12年前出现双足发凉
2、，无双下肢浮肿。8年前出现双眼视力减退，6年前在郑州人民医院行“激光治疗”，5年前在当地县医院行“右眼白内障”手术治疗。目前右眼视力明显低于左眼；3年前出现恶心、呕吐，对症治疗后好转。2周前再次恶心、呕吐，伴返酸、嗳气，伴黑便。,现病史（4）,重组人胰岛素30R 早 20IU 、晚16IU 餐前皮下注射 血糖控制在FBG 1015mmol/L、2hPBG 1525mmol/L；,既往史：发现血压升高5年；10年前“子宫肌瘤切除史”；否认胰腺疾病史。家族史：父母以及兄弟姐妹、子女均无糖尿病。,体格检查,BP100/57mmHg，Wt 64Kg，Ht 160cm ，BMI 26.2Kg/m2 腰围
3、 86cm，腹型肥胖 ，皮肤、巩膜黄染，无满月脸及水牛背，锁骨上脂肪垫（），无皮肤紫纹、痤疮，黑棘皮征（-）。粗测右眼视力明显下降。心肺（），腹软，剑突下压痛阳性，无反跳痛。双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动减弱。双足触压觉减弱。,辅助检查（）,血Rt：嗜酸性粒细胞 0 糖皮质激素应用？尿Rt（8月25日）：PRO(3+)、GLU(2+)、KET(2+) WBC 22个/ul；尿Rt（8月30日）：PRO(-)、GLU(2+)、KET(1+) WBC 1个/ul ；尿Rt（9月2日）：PRO(-)、GLU(2+)、KET(-) WBC 4个/ul；便RtOB（9月3日）:隐血 弱阳性空腹静脉GLU
4、 13.4mmol/LHbA1c：9.9%； 血脂：TC 3.41.24mmol/L(2.85.2) TG1.86mmol/L(0.41.81)、HDL-C 1.25mmol/L(0.931.81)、LDL-C 5.27mmol/L(2.073.63)；乙肝病毒、丙肝病毒:（-）； 肿瘤标志物：铁蛋白338.21 ng/ML。,肝功（8月27日）： Alt 700 U/L AST 424U/l 总胆红素67.9umol/L DBIL51.2umol/L IBIL 16.8umol/L 总胆汁酸 183.9umol/L肝功（9月1日）： Alt 481 U/L AST 448U/l肝功（9月2日
5、）： Alt 226 U/L AST 274U/l 总胆红素95.2umol/L DBIL60.2umol/L IBIL 35umol/L血肌酐（8月27日）： 133umol/L血肌酐（8月31日） 84 umol/L血肌酐（9月2日） 70.8umol/L电解质（8月27日）：血钠 133mmol/l 血氯 94mmol/l 血钾 3.45mmol/l PH7.44电解质（9月2日）：血钠 140mmol/l 血氯 99mmol/l 血钾 3.54mmol/l,入院后辅助检查（）,腹部彩超：胆囊壁增厚ECG：T波低平神经电图：双下肢周围神经损害眼科会诊：暂缺；,入院后治疗,监测血糖胰岛素泵
6、应用（基础率24U/D 三餐前10U）血糖控制： 空腹血糖67mmol/L，餐后69mmol/L。,诊断流程,糖尿病的诊断分型并发症的评价合并症,糖尿病糖尿病的症状+ 随机血糖= 11.1 mmol/L 或空腹血糖=7.0 mmol/L 或OGTT 2h 血糖= 11.1 mmol/L若无症状或不典型 复查上述指标， =2次可诊断,糖尿病前期空腹葡糖糖受损（impaired fasting glucose, IFG ）:空腹血糖 6.1, 7.0)糖耐量减退(impaired glucose tolerance, IGT) : OGTT 2h 血糖 7.8, 11.1),注：除外应激原因，儿童
7、标准同成人,空腹血糖,6.1,7.8,11.1,mmol/L,糖负荷后血糖,.0,糖尿病诊断标准(1999-WHO),1型与2型糖尿病的鉴别,糖耐量实验-OGTTOGTT-Ins (C-peptide) 释放试验,方法：空腹采血后将葡萄糖粉83g溶解于200300ml温开水中，5分钟内喝下，于服糖后30分、60分、120分、180分空腹取血分别检测血糖，胰岛素，C肽,胰岛素释放正常人：空腹持续微量基础分泌0.50.8u/h, 进食后胰岛素迅速大量释放，高峰在3060min，比基础增高510倍，且与血糖高峰重叠。T1DM：空腹时胰岛素分泌减低，胰岛素释放程低平曲线。T2DM: 空腹时可高、低或正
8、常，服糖后胰岛素程延迟性释放反应。晚期B细胞衰竭，曲线低平。,血糖,慢性并发症,动脉粥样硬化微血管：视网膜，肾，神经病变,皮肤病变糖尿病足感染,动脉粥样硬化,冠状动脉：冠心病大脑动脉：脑栓塞或脑出血肾动脉：肾动脉硬化，高血压肢体外周动脉：肢体动脉硬化，下肢较常见，感觉异常、间歇性跛行、坏疽）,糖尿病视网膜病,非增殖（背景）性病变 病变局限在视网膜内期：微血管瘤，小出血点 期：黄白色硬性渗出，出血 期：白色软性渗出，出血斑增殖性病变 病变穿过视网膜进入玻璃体期：新生血管，玻璃体出血 期：纤维增生 期：视网膜脱离,期：肾小球率过滤增高，肾脏增大，无组织学变；期：病程25年，肾小球基底膜增厚，系膜基
9、质增多UAE20g/min或 30mg/24h；期：早期糖尿病肾病或微量白蛋白尿期，病程510年，肾小球硬化，UAE20200g/ min或30300mg/24h。20%可出现高血压和/或视网膜病变；期：临床糖尿病肾病或大量蛋白尿期，病程1025年，持续UAE 200g/min或300mg/ 24h（24h尿蛋白500mg），GFR逐渐下 降，60 70%伴有高血压和/ 或视网膜病变；期：又称终末期糖尿病肾病，病程1530年，大量蛋白尿，GFR持续下降（1/3 正常值），逐渐发生氮质血症至尿毒症。,糖尿病神经病变,周围神经病变呈对称性分布，下肢较上肢严重，由远端向近端发展，进展缓慢。早期：肢端
10、感觉异常（麻木、灼热、针刺、蚁行等，夜间和寒冷季节加重）可伴痛觉过敏，腱反射亢进。后期：肢痛，触觉和温度觉降低，震动觉减弱，反射减弱或消失，肌力及肌张力减弱，严重者可发生肌萎缩或瘫痪,自主神经病变 瞳孔改变 排汗异常 胃肠道 心血管 泌尿生殖系统,颅神经病变 少见，可引起动眼神经和外展神经麻痹。,检查：瞳孔对光反射；卧位和立位血压：站立2分钟后，收缩压下降30mmHg；窦性心律不齐：吸气和呼气各5秒后的心率，差值15次为异常；心率对valsalva动作的反应消失。胃排空反应：放射性核素试验餐。,糖尿病皮肤病变,糖尿病性水疱病糖尿病性皮肤病（胫前斑）糖尿病脂性渐进性坏死甲周的毛细血管扩张黑棘皮症
11、（胰岛素抵抗）出疹性黄色素瘤（高TC血症）,糖尿病足,外周神经病变 对疼痛和创伤感知下降自主神经病变导致无汗症运动神经病变导致着力点改变外周血管病变导致局部缺血和溃疡,感染,皮肤化脓性感染真菌感染膀胱炎和肾盂肾炎结核,合并症,高甘油三酯血症高血压肥胖,诊断,多次查空腹静脉血糖为10-15mmol/L、餐后2h为1525mmol/L；空腹静脉GLU 13.4mmol/L,患者中年起病，病初无应激因素，肥胖，病程中无明显酮症倾向，同时有高血压及高脂血症史 。 BMI 26.2Kg/m2 OGTT？否认脸变圆红，皮肤痤疮紫纹； 否认面貌改变手足增大否认怕热多汗易怒；否认皮疹；否认阵发性头晕头痛心悸；
12、否认手足麻痹，低血钾；血K正常否认关节疼痛、口腔外阴溃疡，光过敏，口眼干、牙齿片状脱落及雷诺现象。,糖尿病,2型,手足麻木16年，双足发凉12年，视物模糊8年余，恶心、呕吐3年血肌酐84Umol/L尿蛋白3+,转氨酶升高肿瘤标志物阴性肝炎病毒阴性肝脏彩超阴性,血脂：TG 1.86mmol/L,糖尿病植物神经病变糖尿病周围血管病糖尿病周围神经病变糖尿病视网膜病变,肝损伤,冠状动脉粥样硬化性心脏病,高脂血症,问题,特殊类型糖尿病LADA？MODY？,LADA（latent autoimmune diabetes in adults） 成人隐匿性自身免疫糖尿病 免疫介导性1型DM的亚型，临床表现酷似2型 诊断要点： （1）20岁以后发病，“三多一少”表现明显，空腹血糖 16.5, （2）空腹血浆C肽=0.4nmol/L，OGTT1h和/或2h C肽=0.8nmol/L （3）GADA+ （4）HLA-DQ B链57位为非天冬氨酸纯合子,MODY (Maturity-onset diabetes of the young) 青少年的成年发病型糖尿病 胰岛素细胞功能基因异常 临床特点： （1）常染色体显性遗传，有代或代以上家系遗传史 （2）起病年龄早，至少一位患病成员起病年龄25岁 （3）确诊糖尿病后至少年不需用胰岛素控制血糖。,Thank you:),
