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1、糖皮质激素在神经系统疾病治疗中的应用,甲强龙的分子结构特点及优势,C1=C2双键增加抗炎活性 盐皮质激素活性减弱C6甲基化 亲脂性, 组织渗透, 快速到达靶位，抗炎性C9未氟化 HPA轴抑制弱 肌肉毒性少C11羟基化 使其无需肝脏转化， 减轻肝脏负担,皮质激素抗炎作用比较,激素 等效抗炎剂量 抗炎强度 无氟激素 氢化可的松 20 1 强的松 5 4 强的松龙 5 4 甲泼尼龙 4 5 含氟激素 去炎松 4 5 地塞米松 0.75 25,*Data from PNU file,皮质激素水钠潴留作用,盐皮质激素活性2210000,潴钠 高血压 水肿 心衰排钾 肌无力 代谢性碱中毒,GCS氢化可的松
2、强的松强的松龙甲泼尼龙去炎松地塞米松倍他米松,*Data from PNU file,皮质激素的蛋白结合作用,GCS 转运蛋白 白蛋白氢化可的松 100 100强的松 6 68强的松龙 58 61甲泼尼龙 100地塞米松 100,*Data from PNU file,激素受体亲和力,GCS 氢化可的松 强的松 强的松龙 甲泼尼龙 去炎松 倍他米松 地塞米松,Baxter Rousseau, human fetal lung,受体亲和力10052201,190190710540,药代动力学半衰期,生物半衰期(小时)8-1212-3612-3612-3624-4836-5436-54,GCS 氢
3、化可的松 强的松 强的松龙 甲泼尼龙 去炎松 倍他米松 地塞米松,血浆半衰期(分钟) 90 60 200 180 300 100-300 100-300,Data from PNU file,HPA轴的抑制,HPA抑制时间(天)1.25-1.501.25-1.501.25-1.501.25-1.502.253.252.75,Data from PNU file,GCS 氢化可的松 强的松 强的松龙 甲泼尼龙 去炎松 倍他米松 地塞米松,HPA抑制强度 1 4 4 5 5 50 50,常用糖皮质激素药动学特性比较,*G. Delespesse, Corticotherapy,血浆17-羟类固醇u
4、g/100ml,正常分泌,外源激素使用后,20151050,8AM,4PM,12Mid.,day,night,8AM,4PM,12Mid.,8AM,day,night,24 Hour DayON period,24 Hour DayOFF period,中效激素甲泼尼龙,常用糖皮质激素药动学特性比较,*G. Delespesse, Corticotherapy,长效激素地塞米松,20151050,8AM,4PM,12Mid.,day,night,8AM,4PM,12Mid.,8AM,day,night,24 Hour period,24 Hour period,冲击治疗的益处,临床治疗起效快速
5、成功用于治疗对常规激素无反应的患者患者耐受性好副作用少减少口服维持治疗的激素用量并能快速减撤药,为什么甲强龙是唯一可用于冲击治疗的激素类药物,激素受体结合速率高于其它激素类510倍起效时间快于各类激素药物约1.52倍HPA抑制作用弱水溶性强，能达到血浆高浓度，以快速控制症状生物半衰期短，无药物蓄积无盐皮质激素作用，安全性好,甲强龙的冲击治疗给药方式短期内大剂量间歇式投药方式,通常为1g甲强龙连续使用或隔天使用的方式,激素使用基本原则,紧急治疗，应注意3L原则：时间-不要太晚（late）剂量-不要太低（low）时限-不要太长（long）短期冲击疗法：用于急性发作期及炎症加重时治疗时限小于10天，
6、可突然停药，无需减撤药如果并发感染，可同时抗感染或抗病毒治疗,需用激素治疗的神经疾病,多发性肌炎、皮肌炎多发性硬化重症肌无力格林巴利综合征 这些均为自身免疫性疾病，需采用遏抑疗法,遏抑疗法的基本原则,当其它治疗无反应时应选用生物半衰期短的制剂应选用钠储留作用最小的制剂应选用对HPA轴抑制作用最小的制剂应选用最小有效剂量和最短的可能治疗时间,多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）,皮质类固醇激素是目前公认的治疗PM/DM首选药物。激素种类：甲强龙、强的松龙、强的松。避免采用：地塞米松。,多发性皮肌炎,显著和持久的肾功能改善提高肌酐清除率减少蛋白尿提高肾小球滤过率,作用机理,激素用法,急性期（起病1个月
7、内）：早晨，甲强龙1000mg/d，静滴，连续3天第4天改为甲强龙80mg/d，静滴，1周 缓解期：激素减量40mg甲强龙相当于40mg 美卓乐（甲强龙片剂）或50mg强的松每周减1片美卓乐或强的松，直至剩下30mg强的松/天每周减半片，直至维持量10mg强的松/天总减量时间为55周（约1年）,重症肌无力,作用机理降低淋巴细胞总数降低免疫球蛋白总量降低血清中乙酰胆碱受体抗体浓度,重症肌无力,激素通过与淋巴细胞浆内的激素受体结合而移位到细胞核内，进而改变细胞功能。激素受体多的细胞对激素敏感。淋巴细胞上各种激素受体的位点有个体差异。,重症肌无力,基本方案：小剂量递增疗法基本被否定大剂量递减疗法较常
8、用，但有加重病情的危险，需住院密切观察下使用。中剂量起用，小剂量维持是一种较为安全有效的办法。,大剂量递减疗法,重症急性期：冲击疗法甲强龙1000mg/d，静滴，连续3天甲强龙500mg/d，静滴，连续3天甲强龙240mg/d，静滴，连续3天甲强龙120mg/d，静滴，连续3天美卓乐60mg/d，顿服，连续3天,大剂量递减疗法,激素减量方法有2种：继续快速减量，32mg/d,3 d；16mg/d,3 d； 8mg/d,3 d； 4mg/d,3 d；而后停用。每周减2次，每次减8mg/d，直至36mg/d；而后每周减1次，每次减去隔日的4mg，直到隔日36mg；再后，每2周减1次，每次减去隔日的
9、4mg，直到停用。,中剂量启用，小剂量维持,静滴甲强龙40mg-60mg/d或口服美卓乐、强的松1mg/kg/d，持续1周。美卓乐32mg/d或强的松40mg/d，持续2周。美卓乐24mg/d或强的松30mg/d，用至症状明显改善后每月减1片，至维持量10-15mg/d，维持1年。稳定完全缓解1-2年者，原则上可考虑停用激素。,多发性硬化,作用机理减少周围血淋巴细胞降低血清及脑脊液中免疫球蛋白减轻病变部位组织炎症/水肿,恢复神经传递功能稳定血脑屏障,多发性硬化,时限：激素治疗时间控制在4周内剂量：首次大剂量是至关重要的，短期每日一次大剂量冲击疗法可使部分患者免于复发。 甲强龙500-1000m
10、g/d，静滴，连续5天后改为80mg/d，渐减至停药。隔日疗法益处不大。,格林巴利综合症（GBS）,从理论上说，使用皮质激素是合理的，但到目前为止，国际上对GBS是否使用激素还存在争议。近来对常规剂量激素的使用持否定意见日趋增多。大剂量冲击疗法：甲强龙500-1000mg/d，静滴，每3天倍减，1个月后减至10mg/d。时限：激素治疗时间控制在6-7周内。,病毒性脑炎,病理改变：脱髓鞘病变，炎症细胞浸润，脑实质充血、水肿、出血、坏死，胶质增生。激素冲击疗法：免疫抑制作用、改善神经传导功能、减轻脑水肿、促进损伤组织的功能恢复。,病毒性脑炎,用法:甲强龙1g*3天(1-3疗程)强的松60-80或美
11、卓乐48-64mg/d, 隔1 周减 2-3片/d 直至减完。,其他,面神经炎: 64mg/d,每3天减半前庭性眩晕:125mg/qd,口服20-30mg bid*4天视神经炎:1g/d*3d,强的松1mg/kg/d*11d,谢谢!,35、功与失每个人都有一不的理想，这种理想决定着他的努力判断的方向。就在这个意义上，我从来不把安逸和享乐看做是生活目的的本身-这种基础，我叫它猪栏的理想。照亮我的道路，并且不断地给我新的勇气去愉快地正视生活的理想，是善、美、真。-爱因斯坦（美国）无论何时，不管怎样，我也绝不允许自己有一点灰心丧气。-爱迪生（美国）对我来说，信念意味着不担心。-杜威（美国）希望贯穿一
12、切，临死也不会抛弃我们。-波普（美国）希望永远在人的胸膛汹涌。人要经常感觉不是现在幸福，而是就要幸福了。-波普（美国）毫无理想而又优柔寡断是一种可悲的心理。-培根（英国败的岭，可以用这五个字来表达-我没有时间。-富兰克林（美国）马云语：今天很残酷，明天更残酷，后天会很美好，但绝大多数人都死在明天晚上。 马云语：今天很残酷，明天更残酷，后天会很美好，但绝大多数人都死在明天晚上。 想要有空余时间，就不要浪费时间。-富兰克林（美国）忽视当前一刹那的人，等于虚掷了他所有的一切。-富兰克林（美国）时间不可空过，惟用之于有益的工作；一切无益的行动，应该完全制止。-富兰克林（美国）如果说时间是最宝贵的东西，
13、那么浪费时间就是最大的挥霍你热爱生命吗？那么别浪费时间，也别和不值得交往的人来往.陈帅佛语懒鬼起来吧！别再浪费时间，将来在坟墓内有足够的时间让你睡的。-富兰克林（美国）人生太短暂了，事情是这样的多，能不兼程而进吗？-爱迪生（美国）真正的敏捷是一件很有价值的事。因为时间是衡量事业的标准，一如金钱是衡量货物的标准；所在在做事我有两个忠实的助手，企业在市场竞争中输赢的关键在于其核心竞争力的强弱，而实现核心竞争力更新的惟一途径就是创新。一项权威的调查显示：与缺乏创新的企业相比，成功创新的企业能获得20甚至更高的成长率；如果企业80的收入来自新产品开发并坚持下去，五年內市值就能增加一倍；全球83的高级经
14、理人深信，自己企业今后的发展将更依赖创新。23、不创新，就灭亡福特公司创始人亨利?福特24、可持续竞争的惟一优势来自于超过竞争对手的创新能力著名管理顾问詹姆斯?莫尔斯25、创新是做大公司的惟一之路管理大师杰弗里26、顾客是重要的创新来源管理学家汤姆?彼得斯27、创新是惟一的出路，淘汰自己，否则竞争将淘汰我们英特尔公司总裁安迪?格罗夫28、创造性模仿不是人云亦云，而是超越和再创造哈佛大学教授西奥多?莱维特29、创新就是创造一种资源管理大师彼得?杜拉克第五章管理就是沟通、沟通再沟通P69松下幸之助关于管理有句名言：“企业管理过去是沟通，现在是沟通，未来还是沟通。”管理离不开沟通，沟通已渗透于管理的
15、各个方面。正如人体内的血液循环一样，如果没有沟通的话，企业就会趋于死亡。30、管理就是沟通、沟通再沟通通用电器公司总裁杰克?韦尔奇31、沟通是管理的浓缩沃尔玛公司总裁萨姆?沃尔顿32、管理者的最基本能力：有效沟通英国管理学家L?威尔德33、不善于倾听不同的声音，是管理者最大的疏忽美国女企业家玛丽?凯34、企业管理过去是沟通，现在是沟通，未来还是沟通日本经营之神松下幸之助第六章管理就是决策P81美国著名管理学家赫伯特?西蒙指出：“决策是管理的心脏，管理是由一系列决策组成的，管理就是决策。”35、管理就是决策美国著名管理学家赫伯特?西蒙36、 世界上每100家破产倒闭的大企业中，85%是因为企业管
16、理者的决策不慎造成的世界著名的咨询公司美国兰德公司37、正确的决策来自众人的智慧美国社会学家T?戴伊38、一个成功的决策，等于90%的信息加上10%的直觉美国企业家S?M?沃尔森39、犹豫不决固然可以免去一些做错事的可能，但也失去了成功的机会美籍华裔企业家王安博士40、在没出现不同意见之前，不做出任何决策美国通用汽车公司总裁艾尔弗雷德?斯隆41、不要把所有的鸡蛋放在同一个篮子里美国经济学家托宾42、一次良好的撤退，应和一次伟大的胜利一样受到奖赏瑞士军事理论家菲米尼43、抓住时机并快速决策是现代企业成功的关键美斯坦大学教授艾森哈特44、决不能在没有选择的情况下，作出重大决策美国克莱斯勒汽车公司总
17、裁李?艾柯卡45、如果有一个项目，首先要考虑有没有人来做。如果没有人做，就要放弃，这是一个必要条件。联想集团总裁柳传志第七章爱你的员工吧，他会百倍地爱你的企业P109法国企业界有一句名言：“爱你的员工吧，他会百倍地爱你的企业。”这一管理学的新观念，已经越来越深入人心，而且被越来越多的企业管理者所接受。实践使他们懂得，没有什么比关心员工、热爱员工更能调动他们的积极性、提高工作效率了。46、爱你的员工吧，他会百倍地爱你的企业法国企业界名言47、管理是一种严肃的爱美国国际农机商用公司董事长西洛斯?梅考克48、以爱为凝聚力的公司比靠畏惧维系的公司要稳固得多美国西南航空公司总裁赫伯?凯莱赫49、感情投资
18、是在所有投资中，花费最少，回报率最高的投资一个是我的耐心，另一个就是我的双手。法蒙田36、无论什么时候，不管遇到什么情况，我绝不允许自己有一点点灰心丧气。爱迪生37、下苦功，三个字，一个叫下，一个叫苦，一个叫功，一定要振作精神，下苦功。毛泽东38、向着某一天终于要达到的那个终极目标迈步还不够，还要把每一步骤看成目标，使它作为步骤而起作用。歌德39、学而时习之，不亦说乎？孔子论语学而40、要从容地着手去做一件事，但一旦开始，就要坚持到底。比阿斯41、要在这个世界上获得成功，就必须坚持到底：至死都不能放手。伏尔泰42、一个人只要强烈地坚持不懈地追求，他就能达到目的。司汤达43、一个人做事，在动手之前，当然要详慎考虑；但是计划或方针已定之后，就要认定目标前进，不可再有迟疑不决的态度，这就是坚毅的态度。邹韬奋44、一日一钱，十日十钱。绳锯木断，水滴石穿。班固45、有罪是符合人性的，但长期坚持不改就是魔鬼乔叟46、欲速而不达。孔丘论语47、只要持之以恒，知识丰富了，终能发现其奥秘。杨振宁48、只要功夫深，铁杵磨成针。中国谚语49、只有毅力才会使我们成功，而毅力的来源又在于毫不动摇，坚决采取为达到成功所需要的手段。俄车尔尼雪夫斯基,
