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1、,第四节 慢性支气管炎和阻塞性肺疾病人的护理 肖玲兰,简称慢支或气管炎（妻管严） 指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以咳嗽、咳痰或伴喘息及反复发作的慢性过程为特点（每年持续至少3个月，连续2年或以上，可以排除是其他心、肺疾病）。 中老年人群中发病率达15-20%（老慢支）。,慢性支气管炎,电镜下正常气道粘膜表面的纤毛,慢性支气管炎气道粘膜的纤毛改变,过多的气道黏液,黏膜下层黏液的分泌腺,临床特征,咳嗽 一般晨间咳嗽较重，白天较轻， 晚间睡前有阵咳或排痰。咳痰 伴咳嗽发生，痰量以夜间或清晨较多，可 在肺底闻及散在的干、湿罗音。喘息或气促 有支气管痉挛者出现，呼气延长， 伴哮
2、鸣音。,慢性支气管炎症状,慢性支气管炎体征 早期 无异常 急性发作期 可散在干、湿性罗音。,临床表现,单纯型：咳嗽、咳痰；喘息型：除咳嗽、咳痰外，尚有喘息，伴有哮鸣音。 (实际上为慢支合并哮喘),急性发作期：一周内出现“咳、痰、喘”任何一 项的加剧；慢性迁延期：不同程度的“咳、痰、喘”症状迁 延一个月以上；临床缓解期：指症状基本消失或偶有轻微咳嗽、 少量痰液，保持两个月 以上者；,分型,分期,慢性支气管炎,阻塞性肺气肿（简称肺气肿） 指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退、充气、过度膨胀、肺容量增大，并伴有气道壁的破坏的病理状态。 当慢性支气管炎或（和）肺气肿病
3、人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）。,【病因及发病机制】,慢阻肺病因尚不清楚，可能与下列因素有关：吸烟：为重要的发病因素 职业粉尘和化学物质：可损伤气道黏膜，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，易并发感染。空气污染 感染 蛋白酶-抗蛋白酶失衡其他 呼吸道防御功能及免疫功能降低,病 因,发病机制,支气管壁炎性细胞浸润气道粘膜腺体增生、分泌增加及纤毛运动障碍气道清除能力削弱 粘膜充血水肿增厚、阻塞巨噬细胞和中性粒细胞释放弹性蛋白酶水解肺泡壁的弹性蛋白肺组织结构破坏肺泡腔扩大阻塞性肺气肿,受损的呼吸道黏膜,P K Jeffery,Scanning
4、electron micrograph showing bacterial damage to the cilia and epithelium, PK Jeffery 1998, PK Jeffery,COPD小气道的炎症,气道平滑肌增厚,不吸烟,COPD,Saetta. 1998,黏液栓,黏液栓,正常肺泡,肺气肿,正常,正常,塌陷,残气增加,持续扩张,肺的切面呈蜂窝状，肺气肿类型不同，所见蜂窝状囊腔的大小与分布有所不同,囊腔直径1cm称囊泡性肺气肿，直径2cm称肺大泡，多在胸膜下自发性气胸,病因及发病机制,大气污染、吸烟、感染，过敏因素（外因）气道反应性增高呼吸道局部防御功能减弱 （内因）
5、营养因素、遗传因素,气管黏膜上皮细胞变性、坏死，腺体增生和分泌亢进；,慢性支气管炎（咳嗽、咳痰、喘息）,病因及发病机制,慢支晚期,黏膜萎缩，气管周围纤维组织堆积增生，官腔僵硬、塌陷，逐渐延及细支气管和肺泡壁,肺泡弹性减退致气体排出受阻、肺泡过度充气和容积增大，甚至破坏融合成肺大泡,阻塞性肺气肿,【病理生理】,早期COPD病变于细小气道-闭合容积增大病变入侵大气道通气功能障碍膨胀肺泡挤压周围毛细血管血管退化，肺泡血流减少通气比例失调换气障碍通气换气障碍缺氧、二氧化碳潴留呼吸衰竭,临床表现,症状：可在慢支原有咳嗽、咳痰等症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难，逐渐出现轻微活动或静息时也感到气急，严重时
6、生活不能自理。桶状胸、呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱，呼气延长，并发感染时有湿罗音，剑突下搏动提示早期肺心病。,阻塞性肺气肿,视：桶状胸、呼吸运动减弱 触：语减弱或消失 叩：过清音、心浊音界缩小、肺下界和肝 浊音界下移 听：呼吸音减弱，呼气延长，感染时有湿 性罗音,桶状胸：胸的前后径增大，有时接近或超过左右径，呈圆桶状，肋间隙增宽。,临床分型一、肺气肿型(红喘型，pink puffer，PP型，A型) 二、支气管炎型(紫肿型，blue bloater，BB型，B型) 三、混合型 二者兼并存在,阻塞性肺气肿气肿型和支气管炎型的区别,桶状胸,桶状胸,并发症 一、自发
7、性气胸 二、慢性呼吸衰竭 三、慢性肺源性心脏病,临床表现,COPD病程分期 急性加重期：指在短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、脓痰量增多，可伴发热等症状。稳定期：指咳嗽、咳痰及气短等症状稳定或轻微。并发症COPD可并发慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺原性心脏病,护理评估心理状态,由于疾病病程长、反复急性发作、病情逐渐加重，给病人及家庭带来较重的经济负担和精神压力，病人常出现情绪低落，甚至对治疗散失信心。,【辅助检查】 1肺功能检查,是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。 1、FEV1/FVC是评价气流受限的一项敏感指标。 FEV
8、1%预计值，是评估COPD严重程度的良好指标，其变异性小，易于操作。 吸入支气管舒张药后FEV1/FVC40，说明肺过度充气。,2、肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低。RV/TLC40，说明肺过度充气。,【辅助检查】,2X线检查支气管炎典型：两肺纹理增粗、紊乱，呈网状、斑点状阴影，以下肺野明显。肺气肿：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨平行，膈肌低平，两肺野透亮度增加。肺血管纹理减少或右肺大泡症象。,【辅助检查】,3动脉血气分析低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等。当PaO260mmHg伴或（不伴）PaCO250mmHg时，提示呼吸衰竭。4其他 COP
9、D合并感染时，血WBC,核左移,痰培养可能检出病原菌.,【处理要点 】,1.稳定期治疗。支气管舒张药: 短期应用以缓解症状,也可长期规律应用预防和减轻症状.舒喘灵、抗胆碱药、氨茶碱 。祛痰药：对痰不易咳出者可选用盐酸氨溴索，30mg，每日3次。 。长期家庭氧疗（LTOT）持续低硫量能改变疾病自然病程，改善生活质量。2急性加重期的治疗慢性支气管炎急性加重期治疗原则为控制感染、解痉平喘、祛痰、维持呼吸道通畅.如出现持续气道阻塞，可使用糖皮质激素。,【常见护理诊断及医护合作性问题】,1气体交换受损 与气道阻塞、分泌物过多、呼吸肌疲劳和肺泡呼吸面积减少有关。2清理呼吸道无效与分泌物过多、痰液黏稠及咳嗽
10、无效有关。3低效呼吸形态 与气道阻塞、隔肌变平以及能量不足有关4活动无耐力与疲劳、呼吸困难、氧耗失衡有关。5营养失调：低于机体需要量 与咳嗽、呼吸困难、疲乏、体循环瘀血等引起食欲减退、消化功能下降有关。6焦虑与呼吸困难、健康状况转变、病情危重有关。,【护理措施】,（一）一般护理1休息与体位早期病人，视病情安排活动量，晚期病人已采取身体前倾体位，使辅助呼吸肌参与呼吸。2饮食护理高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。指导病人腹式呼吸和缩唇呼吸。,【护理措施】,（二）病情观察观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量。 观察呼吸困难程度，能否平卧，与活动的关系；病人营养状况。定期监测动脉
11、血气分析变化，有无呼衰。检测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。有无心悸、胸闷、水肿及少尿，肺心病发生。,【护理措施】,（三）氧疗护理 遵医嘱给予氧疗。 对COPD病人提倡长期家庭氧疗。 呼吸衰竭者，应持续低流量（12L/min）、低浓度（25%29%）吸氧。,【护理措施】,（四）用药护理 遵医嘱应用抗生素，支气管炎扩张药，祛痰药，注意观察疗效和副作用。,【护理措施】,（五）呼吸功能训练呼吸功能锻炼（1）腹式呼吸锻炼：病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位。左右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼吸时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸。每分钟78次，每次10
12、20min，每日2次，反复训练。（2）缩唇呼吸锻炼：用鼻吸气用口呼气，吸与呼时间之比为1：2或1：3。,肺气肿者应加强呼吸功能锻炼，缩唇呼吸、腹式呼吸，改善肺功能。,腹式呼吸锻炼,缩唇呼吸,腹式呼吸,缩唇呼吸锻炼,（六）心理护理,详细了解病人家庭对疾病的态度，关心病人与病人和家属共同制定实施康复计划消除病因、呼吸肌功能训练树立战胜疾病信心指导病人缓解焦虑方法,（七）健康指导,疾病预防：指导病人和家属了解、适应慢性病，熟悉疾病及其治疗知识，正确对待疾病。康复训练家庭氧疗心理护理,慢性肺源性心脏病患者的护理,慢性肺源性心脏病（慢性肺心病）：是由于肺、胸廓或肺动脉血管慢性病变所致的肺循环阻力增加、肺
13、动脉高压，进而使右心扩张、肥大，甚至发生右心衰竭的心脏病。,慢性多种慢性肺疾病是本病的病因,肺源性肺循环阻力增高导致的肺A高压是这些肺部疾病引起心脏病变的根源,心脏病本病的本质是心脏受累，是右心肥厚、扩大为主要病变的一种心脏病,慢性支气管炎 阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病,（一）概述,病因 主要为支气管、肺疾病，以COPD多见（占80%90%），其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核等；其他如胸廓运动障碍性疾病、肺血管疾病等也可引起。呼吸道感染是导致肺心病病情加重的最常见诱因。,（一）概述,发病机制,肺功能与结构的改变是肺心病发病的先决条件,肺动脉高压形成是肺心病发病的关键环节,右心负荷过重,
14、支气管、肺疾病（COPD),支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核,胸廓运动障碍性疾病、肺血管疾病等,右心室肥大,右心衰竭,病因及发病机制,慢支晚期,黏膜萎缩，气管周围纤维组织堆积增生，官腔僵硬、塌陷，逐渐延及细支气管和肺泡壁,肺泡弹性减退致气体排出受阻、肺泡过度充气和容积增大，甚至破坏融合成肺大泡,阻塞性肺气肿,肺小动脉痉挛、收缩，肺动脉高压,长期肺循环阻力增加,右心衰竭（肺源性心脏病）,慢性肺部疾病,肺气肿肺纤维化,肺泡间隔断裂硬化肺小A炎通气换气障碍PO2PCO2,肺血管床减少,肺小A痉挛、硬化,肺循环阻力,肺动脉高压,右心负担代偿性肥厚扩张,右心衰竭,临床表现,症状本病发展缓慢，除原有肺、
15、胸疾病的各种症状及体征外，主要是逐步出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害的征象。代偿期：主要为慢支阻塞性肺气肿的表现； 肺动脉高压，右心室肥厚、扩大。失代偿期：呼吸衰竭表现最突出，发生心力衰竭时以右心衰竭为主（乏力、尿少、下肢水肿等）,慢性肺源性心脏病,主要发生在右心室,右心（代偿性）肥大： 右心室壁肥厚 右心腔扩张 心脏体积增大 重量增加 心尖外观钝园,肥厚的右心室乳头肌和肉柱增粗，室上嵴增厚，右心室肌壁厚度5mm（正常为3-4mm）,右心衰体征,端坐呼吸,颈静脉怒张,冬天是道鬼门关，感冒常诱发右心衰，缺氧进一步加重导致CO2潴留和呼吸性酸中毒，引发肺性脑病（严重脑水肿），出现神经精神症状,治
16、疗原则急性加重期应积极控制感染；保持气道通畅、改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；纠正呼吸衰竭和心力衰竭、防治并发症。在缓解期应长期家庭氧疗、呼吸锻炼，增强患者的免疫功能。,（二）护理评估,1健康史、致病因素 询问有无COPD及其他慢性呼吸道疾病史，询问有无胸廓运动障碍性疾病、肺血管疾病病史。询问有无导致病情加重的诱因。,（二）护理评估,2身心状况 （2）肺、心功能失代偿期呼吸衰竭是失代偿期最突出的表现。体检：皮肤、黏膜发绀，球结膜充血、水肿。高碳酸血症时可出现周围血管扩张，如皮肤潮红、多汗。心力衰竭：主要表现右心衰竭，表现为心悸、食欲减退、腹胀等。体检：颈静脉怒张，心率快、剑突下可闻及收缩
17、期吹风样杂音、肝大、肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，严重时可有腹水。,（二）护理评估,2身心状况 (3)并发症 1）肺性脑病：因呼吸功能不全导致缺氧，CO2潴留而引起的神经精神症状称为肺性脑病。患者有头痛、神志恍惚、白天嗜睡、夜间兴奋，加重时出现谵妄、肌肉抽搐，直至昏迷。2）电解质紊乱、酸碱失衡3）消化道出血,（二）护理评估,2身心状况 （4） 心理-社会状况： 由于肺心病病程长，反复急性发作，病情逐渐加重，给患者及家庭带来较重的经济负担和精神压力，患者常情绪低落，甚至对治疗丧失信心。,（二）护理评估,3实验室及其他检查 （1）血常规 血红细胞和血红蛋白可升高；合并感染时，白细胞总数及中性粒细胞
18、增加。（2）动脉血气分析 可出现低氧血症或伴高碳酸血症，当PaO250mmHg，说明有呼吸衰竭存在。,科学出版社卫生职业教育出版分社,（二）护理评估,3实验室及其他检查 （3）X线检查 可见右下肺动脉干扩张，肺动脉段凸出和右心室肥大征象。（4）心电图检查 右心室肥大、右心房肥大的表现，如电轴右偏、右室高电压、肺型P波等。,a 右下肺动脉扩张b 肺动脉段明显突出c 右心室肥大,（二）护理评估,3实验室及其他检查 （4）心电图检查 右心室肥大、右心房肥大的表现，如电轴右偏、右室高电压、肺型P波等。,肺性P波,（三）护理诊断,1气体交换受损 与肺通气和换气功能障碍，肺血管阻力增高有关。2体液过多 与
19、钠、水潴留，心肌收缩力下降、心排血量减少有关。3清理呼吸道无效 与呼吸道感染、痰液过多而黏稠有关。4活动无耐力 与缺氧、心功能减退有关。5睡眠型态紊乱 与肺心功能严重损害，心理压力大及环境因素有关。6潜在并发症 肺性脑病，水、电解质及酸碱紊乱，消化道出血。,（四）护理目标,1患者呼吸困难缓解,动脉血气分析结果正常。2水肿减轻或消失。3显示有效咳嗽，痰液量减少。4缺氧有所改善，活动耐力增加。5睡眠良好，情绪稳定。,（五）护理措施,1心理护理 肺心病患者精神休息和体力休息同等重要。因此，应做好患者心理护理工作，帮助患者认识疾病并指导应对措施。与照顾者沟通，争取使患者得到良好的关注和照顾。,（五）护
20、理措施,2生活护理（1） 环境与体位：提供安静舒适的环境，协助患者取舒适体位，如半卧位或坐位，失代偿期患者应绝对卧床休息，限制探视，以减少机体耗氧量，从而减慢心率和减轻呼吸困难，有利于肺心功能改善。（2） 饮食护理：提供高热量、高蛋白、富含维生素、清淡易消化、低盐的饮食，防止便秘而避免加重心脏负担。 有水肿、少尿时，限制钠水的摄入（钠盐3g/d，水分1500ml/d)。,（五）护理措施,3病情观察 密切观察病情变化，根据病情定时测量并记录患者的生命体征、意识状态的变化，咳嗽、咳痰、呼吸困难和发绀的程度，定时监测血气分析。 如有尿量减少、下肢水肿、心悸、腹胀、腹痛等提示有右心衰竭的可能； 如发现
21、患者注意力不集中、烦躁不安、神志恍惚为肺性脑病的先兆，应立即报告医生并协助抢救。,（五）护理措施,4配合治疗（1） 及时清除痰液，改善肺泡通气。（2） 氧疗的护理：给予持续低流量、低浓度吸氧，以免高深度吸气抑制自主呼吸，加重二氧化碳潴留。严重呼吸困难患者可通过面罩或呼吸机给氧。（3） 水肿患者的护理（4）遵医嘱给予祛痰、平喘、抗感染的药物并观察药物的疗效及不良反应。不用强烈镇咳药如可待因。,（5）. 避免诱因：改善环境，戒烟戒酒，避免刺激性因素对呼吸道的影响；指导病人自我护理，克服依赖心理，坚持呼吸锻炼和适当运动；注意防寒保暖，防止感冒。,（六）护理评价,患者呼吸困难缓解；血气分析结果正常；痰
22、液量减少；活动能力增强；水肿减轻或消失。,（七）健康指导,1、向患者及家属介绍疾病发生、发展过程，积极防治引起本病加重的诱发因素，尤其是呼吸道感染。鼓励患者戒烟，注意保暖，合理饮食，增强体质。2、指导患者加强呼吸肌锻炼，如腹式呼吸和缩唇呼气；全身锻炼，如进行呼吸操和有氧活动；耐寒锻炼，如用冷水洗脸和洗鼻等。3、指导患者合理用药，坚持家庭氧疗，出现病情变化及时就医。,练习题：,1、慢性支气管炎的临床特征是：（ ）A. 咳嗽、咳痰、喘息； B. 咳嗽、咳大量浓痰、喘息；C. 咳嗽、咳痰、呼吸困难； D. 咳嗽、咯血、喘息；E. 咳嗽、咯血、呼吸困难；,2、肺气肿的主要症状是：（ ）A. 突发性呼吸
23、困难；B. 夜间阵发性呼吸困难；C. 逐渐加重的呼吸困难,以活动后加重；D. 发绀；E. 心悸；,练习题：,1、慢性支气管炎的临床特征是：（ A ）A. 咳嗽、咳痰、喘息； B. 咳嗽、咳大量浓痰、喘息；C. 咳嗽、咳痰、呼吸困难； D. 咳嗽、咯血、喘息；E. 咳嗽、咯血、呼吸困难；,2、肺气肿的主要症状是：（ C ）A. 突发性呼吸困难；B. 夜间阵发性呼吸困难；C. 逐渐加重的呼吸困难,以活动后加重；D. 发绀；E. 心悸；,练习题：,3、慢性阻塞性肺疾病患者加强腹式呼吸的原因是；（ ）有利于痰液排出； B. 增加肺泡张力；使呼吸幅度扩大，增加肺泡通气量；D. 借助腹肌进行呼吸； E.
24、间接增加肋间肌活动；,4、慢性肺心病长期氧疗，每日持续吸氧时间应超过；（ ）A. 7小时 B. 9小时C. 10小时D. 12小时E. 15小时,练习题：,3、慢性阻塞性肺疾病患者加强腹式呼吸的原因是:（ C ）有利于痰液排出； B. 增加肺泡张力；C. 使呼吸幅度扩大，增加肺泡通气量；D. 借助腹肌进行呼吸； E. 间接增加肋间肌活动；,4、慢性肺心病长期氧疗，每日持续吸氧时间应超过；（ E ）7小时 9小时10小时12小时E. 15小时,练习题：,病例：史先生，60岁。慢支肺气肿病史20年，近2周来出现发热、咳嗽、咳大量粘液浓痰，伴心悸、气喘，查呼吸急促、发绀明显，颈静脉怒张、下肢浮肿。,
25、5、做心电图检查时可出现：（ ）P波高尖； B. P波低平；C. P波倒置； D. P波增宽； E. P波消失；6、该病人氧疗时，给氧浓度和氧流量应为：（ ）29%，2L/min; B. 33%, 3L/min;37%, 4L/min; D. 41%,5L/min;E. 45%, 6L/min;,练习题：,病例：史先生，60岁。慢支肺气肿病史20年，近2周来出现发热、咳嗽、咳大量粘液浓痰，伴心悸、气喘，查呼吸急促、发绀明显，颈静脉怒张、下肢浮肿。,5、做心电图检查时可出现：（ A ）P波高尖； B. P波低平；C. P波倒置； D. P波增宽； E. P波消失；6、该病人氧疗时，给氧浓度和氧流量应为：（ A ）29%，2L/min; B. 33%, 3L/min;37%, 4L/min; D. 41%,5L/min;E. 45%, 6L/min;,
