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1、类风湿关节炎的诊治进展,宁波第一医院风湿科忻霞菲,天鹅颈,钮扣花,尺侧偏斜,多关节周围性对称性关节畸形慢性滑膜炎,关节外病变,关节病变,自身免疫病70RF(+)类风湿结节类风湿血管炎多系统受累,+,内容,类风湿关节炎的诊断标准类风湿关节炎治疗目标类风湿关节炎目标治疗的策略,（一）诊断标准（ACR 1987）,晨僵1h3个以上关节肿腕、掌指、近指关节肿对称性关节肿皮下结节手X线改变RF (+) (1:20),6周,关节痛与压痛,周围性(除颈椎外)对称性进展性小关节为主,6分或以上肯定RA诊断,ACR/EULAR2009年RA诊断标准,2009RA分类标准同ACR87标准的区别,排除其它疾病为前提
2、强调抗CCP抗体和RF增加了CRP和ESR废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎不再把“持续6周”作为必要条件,诊断RA必备的条件：关节炎,关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀和压痛），超声、MRI排除其他疾病所致的关节炎（未分化炎性关节炎）,其他注意事项：,受累关节：指压痛和肿胀关节，但不包括远端指间关节、第一腕掌（拇腕，1st CMC ）关节和第一跖趾关节（1st MTP）中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节小关节指：掌指关节（MCPs)、近端指间关节（PIPs）、第一指间关节（1st IP） 、跖趾关节2-5 （MTP 2-5） 、腕关节,鉴别诊断,骨关节炎强直性脊柱炎痛风其他弥漫性结缔组
3、织病（SLE、SS、MCTD）肿瘤相关性关节炎（肺癌、肝癌、淋巴瘤、白血病）,RA与SLE的鉴别,共同点,多关节病变 多脏器受累 ESR、RF(+) Ig 、ANA(+),主要鉴别点,不遗留关节畸形 特征性皮疹 肾小球肾炎 CRP正常、C3 抗ds-DNA、抗Sm抗体(+),AS与RA鉴别,强直性脊柱炎 40岁男性多见 中轴关节为主，也可以外周关节受累，但以下肢关节为多见 不对称性 HLA-B27（+）,类风湿关节炎 中年女性多见 外周小关节受累 不累及脊柱关节（除颈椎外） 对称性 RF（+）抗CCP抗体（+）,内容,类风湿关节炎的诊断标准类风湿关节炎治疗目标类风湿关节炎目标治疗策略,RA的全
4、面控制包括以下方面：临床指标：达到低疾病活动度或临床缓解（例如，DAS283.2或DAS282.6）影像学指标：关节破坏无进展（mTSS0.5）功能指标：保持正常功能水平（HAQ-DI0.5）,RA疾病的全面控制,DAS28 = 0.56*(TJC28) + 0.28*(SJC28) + 0.70*lnESR + 0.014*总体评价,DAS评分系统(Disease Activity Score, DAS),临床缓解：DAS28 2.6,简化的疾病活动性评分（SDAI),SDAI = SJC + TJC + PGA + EGA + CRP,临床缓解：SDAI 3.3,临床疾病活动性评分（CDA
5、I),CDAI = SJC + TJC + PGA + EGA,临床缓解：CDAI 2.8,RA演变过程,遗传/环境因素,无症状的炎症自身免疫异常,定义的RA,炎症、自身免疫进展,炎性 关节炎,Phase 1,Phase 2,Phase 3,Phase 4,Phase 5,“Pre-RA”,早期诊断： 2010新RA分类标准 检查：关节超声 MRI,新观念：Treat to target Tight control 药物： 生物制剂 小分子“靶向”药物 国内： 艾拉莫德,为何临床指标需要至少达到低疾病活动度(LDA)?,mTSS 的平均变化,Keystone et al., EULAR 200
6、9 OP-0192,ap0.05 vs. MTX; bp0.05 vs. ADA.,PREMIER研究数据：6个月时不同DAS28评分的患者在2年时的mTSS平均变化,内容,类风湿关节炎的诊断标准类风湿关节炎治疗目标类风湿关节炎目标治疗策略,Smolen, et al. Ann Rheum Dis; 2010;69:631637,2012ACR指南强调RA分层治疗,CREMERA,21,低,高,有,无,DMARD单药治疗,DMARD联合(二或三联)治疗,DMARD单药 或HCQ+MTX,有,无,中,预后不良因素,疾病活动度,预后不良因素,TNF拮抗剂+/-MTX或DMARD联合(二联或三联)
7、治疗,根据疾病活动度、预后不良因素进行早期RA分层治疗,CREMERA,22,以达到低疾病活动度或者缓解为目标,早期RA (6个月),根据疾病活动度、预后不良因素进行确诊RA分层治疗,F.转换另外一种TNFi或非TNFi,有严重不良反应,低疾病活动度无预后不良因素,低疾病活动度有预后不良因素或至少中活动度,C.加或转换为TNFi,E.换成非TNF生物制剂,G.转换成另一种TNFi或者非TNFi,再评价,以达到低疾病活动度或者缓解为目标,再评价,A.加MTX、HCQ或LEF,再评价,DMARD单药,MTX单药或包括MTX在内的DMARD联合治疗,再评价,再评价或有非FDA规定的严重不良反应,再评
8、价或有任何不良反应,D.加或转为阿巴西普或利妥昔,再评价,B.加或转其他DMARD,重视预后不良因素,Saag KG, et al. A 2012, 64(5),625639,药物选择 - MTX ：活动性RA首选之一,MTX：核心药物（Anchor Drug）小剂量（7.5-15mg/w）每周使用是长期最有效和安全的药物大剂量（2030mg/w）疗效更好，有细胞毒和其它副作用，根据个体差异决定是否使用大剂量口服疗效不佳或胃肠副作用明显时可改皮下或肌注快加：5mg/w；慢减：2.5mg/w合并使用叶酸明显减少胃肠副作用,Chan ESL, Cronstein BN. Molecular act
9、ion of methotrexate in inflammatory diseases. Arthritis Res 2002;4:26673.Donahue KE, et al. Systematic review: comparative effectiveness and harms of disease-modifying medications for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2008;148(2):12434.Pincus T, Yazici Y, Sokka T. Are excellent systematic reviews
10、 of clinical trials useful for patient care? Nat Clin Pract Rheumatol 2008;4(6):2945.,药物选择：其它传统DMARDs,MTX有禁忌或不能耐受者可选择LEF 、 SSZ、HCQ等雷公藤多甙？,Josef S Smolen，EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis
11、, May 5, 2010.,药物选择：单药治疗和联合用药,总体评价联合用药不明显优于单药治疗 联合用药方案中常有激素 副作用增加，如肝毒性,Josef S Smolen，EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis, May 5, 2010.,缓解病情药物,特点,起效缓慢（36月）阻止RA进展早期应用好联合应用佳,药物选择：皮质激素,大剂量（40
12、60mg/d）可作为诱导缓解激素10mg/d长期使用应避免小剂量（5mg/d）长期维持有争议：预防骨质疏松、无高血压、糖尿病等,Pincus T, Sokka T, Stein CM. Are long-term very low doses of prednisone for patients with rheumatoid arthritis as helpful as high doses are harmful? Ann Intern Med 2002;136(1):768.Boers M, et al. Randomised comparison of combined step-d
13、own prednisolone, methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis. Lancet 1997;350:30918.,肾上腺皮质激素,适应症,RA伴血管炎 过渡治疗(10mg/d)局部注射,注意事项,起效最快不能阻止RA进展疗程不宜太长防治副作用,MTX+TNFa拮抗剂是治疗RA的金标准,近十年RCT临床研究：,Josef S Smolen，EULAR recommendations for the management of rheumatoid ar
14、thritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis, May 5, 2010.,RA的早期积极治疗与预后“Window of opportunity”理论,不同疾病病程RA患者接受治疗后功能的可逆程度,疾病病程（年）,1 RA治疗的时机：RA一经诊断就应使用传统的DMARDs治疗2 RA治疗的目标：尽可能在较短的时间内（一般3-6个月左右）达到临床缓解或低度活动。如果未能达标，根据疾病活动度调整治疗方案。3 对于活动性RA患者， MTX应作为治疗方案中首选的DMAR
15、Ds药物之一。4 如MTX禁忌或不能耐受，其他可以作为DMARDs首选的药物包括SASP、来氟米特、HCQ等。,5 未使用过DMARDs药物的患者，可以考虑单药使用传统的DMARDs药物。6 糖皮质激素可与其它DMARDs药物联合短期应用于初始治疗阶段。7 生物制剂使用（1）：如最初DMARDs方案治疗未能达标，或有预后不良因素的患者应考虑加用生物制剂。当预后不良因素去除后可再调整为传统DMARDs药物。8 生物制剂使用（2）：对MTX或其他传统DMARDs疗效不佳的患者应加用生物制剂。目前经验首选TNF抑制剂，并与MTX联合使用；,9 当一种TNF抑制剂治疗无效时，可选用另一种TNF抑制剂，
16、或者阿巴西普、利妥昔单抗、IL-6受体单抗。10 难治性RA患者并对生物制剂和传统DMARDs有禁忌者可选择硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺等药物治疗。11 尽管有预后不良因素的患者受益更大，但对于每一个RA患者我们都应当采用早期强效的药物治疗策略。,张文、赵岩. 中华内科杂志，2010,12 如治疗后患者病情持续缓解，可考虑逐渐减药，首先减量或停用皮质激素，其次减生物制剂，特别是生物制剂与其他传统DMARDs联合使用时。13 如果病人病情持续缓解，医生可与病人商量，谨慎调整减量MTX或其它传统DMARDs。14 有预后不良因素存在的患者，应考虑MTX和生物制剂联合治疗。15 在调整治疗方案时，除疾病的活动情况，还要考虑有无进行性骨侵蚀、合并症以及药物的安全性等因素。,张文、赵岩. 中华内科杂志，2010,张文、赵岩. 中华内科杂志，2010,谢谢！,
