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1、类风湿关节炎 (rheumatoid arthritis，RA),内容简介,概 述,类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种常见的以累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫病，病因未明。特点：对称性、侵袭性、进行性、慢性、致残性疾病。,类风湿关节炎诊断及治疗指南,中华风湿病学杂志.2010,4(14):256-270.类风湿关节炎诊断及缓解标准及其进展,中华内科杂志.2010,49(4):354-356.,发病率： 白种人：1%（0.5-1.1% 北欧及北美地区，0.3-0.7% 欧洲南部国家） 我国：0.32-0.36%（我国大陆地区0.2%-0.4）年龄性别：R
2、A可发生于任何年龄，35-50岁高发，男女比例：1：3（约）病理特点：慢性滑膜炎，炎症细胞浸润，滑膜翳形成，侵蚀软骨及骨组织，导致关节结构破坏、功能丧失。,类风湿关节炎诊断及治疗指南,中华风湿病学杂志.2010,4(14):256-270. Alamanos Y ,Drosos AA. Autoimmunity Rev 2005;4:130136,概 述,病 因,临床表现,关节表现,晨僵：一般持续至少半小时以上，晨僵持续时间和关节炎症程度成正比关节痛：常见指间、掌指、腕及足关节对称性疼痛，以夜间、晨起及关节起动时为重关节肿胀：呈对称性，主要累及周围关节，可出现关节积液关节畸形：典型的呈“钮扣花
3、”样、“鹅颈”样畸形、尺侧偏斜。 未经治疗者，2年致残率50%，5年致残率75%,压痛-双侧68个关节肿胀-双侧66个关节，髋关节除外简化28个关节：双侧近端指间关节(PIP)，掌指(MCP)，腕，肘，肩和膝MCP: metatarsophalangealPIP : proximal interphalangealDIP: distal interphalangeal MTP: metatarsophalangeal,关节表现,关节表现,Medical Affairs,Guerne PA and Weisman MH. Am J Med 1992;16:451-460.,部位 累及率（%）,关
4、节表现,典型的RA梭性肿胀（滑膜炎）RA早期特征是PIP因肿胀产生梭性外观，常伴有掌指关节受累，DIP很少受累。,晚期RA“之”字手MCP尺侧偏斜常合并桡骨桡侧偏斜,关节表现,关节表现,晚期RA天鹅颈样畸形DIP屈曲，PIP过伸,晚期RA纽扣花畸形DIP过伸，PIP屈曲,关节表现,关节外表现,一、类风湿结节发生率15-25%，好发于肘部、关节鹰嘴突、枕部、足跟等，单个或多个，数毫米至数厘米大小，质硬、无压痛、对称分布,二、类风湿血管炎可出现在RA患者的任何系统，少数可引起局部组织的缺血性坏死,关节外表现,淋巴结病：30%的RA病人可有淋巴结肿大；胸膜和肺部表现：肺间质纤维化及胸膜炎最常见；心脏
5、表现：心包炎、心内膜炎、心肌炎；肾脏表现：少见；神经系统表现：周围神经病变；血液系统表现：Felty综合征，小细胞低色素性贫血；继发干燥综合征：口干、眼干。,相关检查：实验室,血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）：反映疾病活动性的指标类风湿因子（RF）：见于70%-80%的患者，反映疾病活动性早期自身抗体：-抗CCP抗体(抗环瓜氨酸肽抗体）：目前认为是敏感性、特异性很强的抗体-AKA（抗角蛋白抗体）-APF（抗核周因子抗体）-抗Sa抗体，抗RA33/RA36抗体,相关检查：影像学,I期： 关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松II期： 关节间隙狭窄III期：关节面出现虫蚀样破坏期： 关节半脱位以及
6、纤维性或骨性强直,病史超过3年的患者有63.6%伴有糜烂性病变1MRI可以发现疾病发病后4个月的关节侵蚀2在发病第一年影像学进展明显高于第二、三年3,1 Machold KP et al. Rheumatology 2007;46:3423492 McQueen FM et al. Ann Rheum Dis. 1998;57:350-356.3 van der Heijde DM et al. J Rheumatol. 1995;22:1792-1796.Photo: Copyright American College of Rheumatology,影像学检查与疾病活动,Severity
7、 (Arbitrary Units),0,adapted from Kirwan JR. J Rheumatol.2001;28:881-886.,5,10,15,20,25,30,Early RA IntermediateLate,InflammationDisabilityRadiographs,RA的疾病病程,Type 1 = 自限性（5%-20%)Type 2 = 低度进展（5%-20%）Type 3 = 侵袭性（60%-90%）,Pincus. Rheum Dis Clin North Am. 1995;21:619.,诊断与分类,ACR1987年标准：晨僵至少持续1小时（ =6w）
8、有3个或3个以上的关节区肿（ =6w）腕、掌指、近指关节区肿（ =6w）对称性关节肿（ =6w）有皮下结节手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）类风湿因子阳性（滴度1：32）,7项中符合4项即可诊断RA,# such as lupus erythematosus, psoriatic arthritis, and gout,Aletaha et al. Ann Rheum Dis. 2010; 69: 1580-1588.,诊断与分类-2010 ACR/EULAR,1、排除其他疾病为前提条件2、强调RF和CCP3、增加ESR和CRP4、废除晨僵、皮下结节、对称性关节炎5、不再把“持续6
9、周”作为必要条件,ACR/EULAR标准与1987ACR标准的区别：,诊断与分类,RA的相关评分,美国风湿病学学会（ACR20/50/70）推荐的核心标准疾病活动分数（DAS）计算法美国健康评估问卷（HAQ）Sharp评分(影像学评分),ACR推荐的核心标准,1.压痛关节数（28个关节：PIP，MCP，腕，肘，肩和膝）2.肿胀关节数（28个关节）3.患者对痛的评价（1-10cm） 4.患者对疾病活动性的总体评价（VAS）5.医师对疾病活动性的总体评价（VAS） 6.患者对体力功能的评价（HAQ）7.评价疾病活动度的指标：ESR或CRP,ACR病情改善评估：20的ACR标准(ACR20)要求：肿
10、胀及触痛关节计数改善达20%，且后5个参数中有3个改善达20%，ACR50、ACR70以此类推,ACR= American College of Rhumatology VAS = visual analogical scaleCRP = C reactive proteinESR = erythrocyte sedimentation rate,疾病活动度DAS28计算法,对28个关节（PIP、MCP，腕，肘，肩和膝）肿痛数进行评估DAS283.2为活动，5.1高度活动， 1.2； 治疗反应一般：0.6DAS28=1.2治疗无反应： DAS28 = 0.6DAS28(4) = (0.56*s
11、qrt(t28) + 0.28*sqrt(sw28) + 0.70*Ln(ESR) + 0.014*GHDAS28(3) = 0.56*sqrt(t28) + 0.28*sqrt(sw28) + 0.70*Ln(ESR)*1.08 + 0.16DAS28-CRP(4) = 0.56*sqrt(TJC28) + 0.28*sqrt(SJC28) + 0.36*ln(CRP+1) + 0.014*GH + 0.96DAS28-CRP(3) = 0.56*sqrt(TJC28) + 0.28*sqrt(SJC28) + 0.36*ln(CRP+1) * 1.10 + 1.15,健康调查问卷（HAQ）
12、的内容,评分标准： 每题0-3分 0分：毫无困难 1分：有些困难 2分：很困难或需 要协助 3分：无法完成需要借助工具才能完成的也评为2分 HAQ总分为8项问题得分的平均值总分介于0至3分,Sharp评分（影像学评价）,以手和腕部的关节作为评分位点，范围：0-5分 骨侵蚀：没有侵蚀为0分，广泛的侵蚀和破坏为5分关节狭窄：没有狭窄为0分，融合为5分,小结,病因：遗传、感染、内分泌、其他 临床表现：关节（晨僵、肿、痛、畸形），关节外：血管炎、心、肺、淋巴结、神经、血液肾脏 相关检查：实验室、影像学 诊断分类 评估：ACR、DAS、SHARP、HAQ,RA的治疗,缓解疾病症状改善机体功能减少躯体残疾
13、延缓或阻止结构性损害的发展,针对性药物开始于生物治疗,RA治疗药物百年进展,RA的药物治疗,（一）非甾体抗炎药：抗炎止痛（二）慢作用抗风湿药：控制病情发展（三）糖皮质激素：作为慢作用药起效前的“桥治疗”（四）生物制剂：针对特定细胞因子的靶向治疗,目前传统治疗药物和靶点,van Vollenhoven, R. F. Nat. Rev. Rheumatol. 2009;5: 531541.,传统缓解病情抗风湿药（DMARDs）,DMARDs= Disease Modifying Anti-Rheumatoid Drugs,van Vollenhoven, R. F. Nat. Rev. Rheumatol. 2009;5: 531541.,上市生物制剂介绍,
