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1、第五章 疾病对药物作用的影响,学习目标,掌握:肝脏疾病和肾脏疾病时的临床用药原则熟悉:疾病对药动学的影响 了解:疾病对药效学的影响,实 例 分 析,第一节 疾病对药动学的影响,一、疾病对药物吸收的影响 二、疾病对药物分布的影响 三、疾病对药物代谢的影响 四、疾病对药物排泄的影响,一、疾病对药物吸收的影响1.疾病改变胃排空时间2.改变胃肠吸收3.减少胆汁分泌的疾病对脂溶性药物吸收 的影响4.减少药物在小肠内外的浓度梯度,一、疾病对药物吸收的影响4.慢性肝肾功能不全5.全心衰竭患者 6.营养不良患者 7.药物的吸收量与注射部位的血流量有关,二、 疾病对药物分布的影响 1.肝脏疾病 改变血浆蛋白含量
2、 改变药物与血浆蛋白结合率2.肝脏疾病 改变血流量，影响药物 分布,三、疾病对药物代谢的影响1.肝脏疾病改变肝脏血流动力学及肝微粒体代谢酶的活性2.肾脏疾病影响滤过率、重吸收、蛋白丢失、水盐代谢等因素导致药物代谢速率变化,四、疾病对药物排泄的影响 1.肾小球滤过率改变2.肾小管分泌的改变3.肾小管和集合管的重吸收改变 4.肾血流量减少5.肝脏疾病影响药物经胆汁排泄,第二节 疾病对药效学的影响,疾病引起受体数目改变疾病引起机体对药物的敏感性改变 疾病引起受体后效应机制改变 疾病引起受体数目改变、受体效应机制改变以及受体及受体后效应机制的改变 受体数目(the number of receptor
3、)受体下调(down高血压患者 regulation)Propranolol对高内源性儿茶酚胺者减慢心律作用明显,一、受体数目的改变大多数药物与靶细胞上的受体结合，激动或阻断受体，产生药理效应。而组织细胞内受体的数目、亲和力及内在活性可因疾病的影响而发生改变。 1.高血压患者 普萘洛尔对高内源性儿茶酚胺者减慢心律作用明显 2.哮喘病人单独应用-受体激动剂时效果不佳，加用糖皮质激素疗效增加,二、疾病引起机体对药物的敏感性改变1.肝脏疾病 肝病患者使脑功能处于非正常状态，对临床较常用的镇静催眠药、镇痛药和麻醉药的敏感性几乎都增加，甚至诱发肝性脑病。2.肾脏疾病 肾功能衰竭引起电解质和酸碱平衡紊乱，
4、改变机体对药物的敏感性。 3.心脏疾病 心脏自律性紊乱常与心肌损害相伴，并会被药物所增强。,三、疾病引起受体后效应机制改变不同病因所致的心力衰竭，其Na+-K+-ATP酶后效应机制受到抑制或损害的程度也不一致，使用强心苷的临床效果也不一样。1.低心输出量型心衰：高血压、瓣膜病、先心病 增加心肌收缩力，降低前、后负荷，增加心输出量 疗效好2.高心输出量型心衰：甲亢、贫血继发的心 衰 疗效差，应努力治疗原发病；肺心病有能量代谢障碍，易诱发地高辛中毒3.机械因素型心衰：心包炎、严重二尖瓣狭 窄 不宜使用强心苷,第三节 重要疾病对药物作用的影响,一、肝脏疾病时的临床用药1.肝脏疾病时肝血流量减少或药酶
5、活性降低，作用时间延长，对CNS抑制剂敏感性增高。氯丙嗪脑内浓度 血浆浓度地西泮脂溶性高、t1/2长、代谢产物具相似活性且t1/2更长利尿药物利尿失钾加重肝昏迷,第三节 重要疾病对药物作用的影响,一、肝脏疾病时的临床用药2.用药注意事项 （1）慎用肝损害的药 全身麻醉药 氟烷 氯仿 安氟醚 甲氧氟烷 三氯乙烯 三氟乙基乙烯醚 二乙烯醚等可损害肝细胞。 抗癫痫药 三甲双酮 丙酸 卡马西平 苯妥英 苯巴比妥可引起肝细胞-毛细胆管型或混合型损害。 抗精神病药 氯丙嗪 甲哌氯丙嗪及其他吩嗪类药物和氯哌啶醇 环类抗抑郁药阿米替林。,第三节 重要疾病对药物作用的影响,一、肝脏疾病时的临床用药 2.用药注意
6、事项 （1）慎用肝损害的药解热镇痛药 水杨酸类 布洛芬 消炎痛 别嘌呤醇 保松 金制剂等可引起转氨酶升高。 骨胳肌松弛药 硝苯海呋因 氯苯唑中致胆汁阏积。 类固醇类 同化类固醇 避孕类固醇可致胆汁阏积。 口服降糖药 醋磺已脲 甲磺丁脲等磺脲类可引起肝细胞型损害。 抗甲状腺药 甲亢平 他巴唑 甲基硫氧嘧啶 硫尿嘧啶可引起肝细胞-毛细胆管型损害，丙基硫氧嘧啶可致肝细胞损害。,第三节 重要疾病对药物作用的影响,一、肝脏疾病时的临床用药2.用药注意事项 （1）慎用肝损害的药抗微生物药 氨苄青霉素 羟氨苄青霉素 羟苄青霉素 克林霉素 利福平 异烟肼可引起肝细胞型损害；氯霉素 磺胺类 硝酸呋类 对氨基水杨
7、酸类 灰黄霉素可引起肝细胞-毛型或肝细胞型损害；四环素可引起脂肪坏死；红霉素 无味红霉素和三乙酰竹桃霉素可引起肝细胞-毛细胆管型损害。二性霉素B可引起变态反应性肝炎伴肝脂肪变性。 心血管药 缓脉灵 苯茚二酮(抗凝血药) 氯酮(利尿药) 嗪类利尿药 甲基多巴 速尿 普鲁卡因酰胺 奎尼丁 安妥明 安吉林可引起肝功异常。,第三节 重要疾病对药物作用的影响,一、肝脏疾病时的临床用药2.用药注意事项 （1）慎用肝损害的药 抗癌药 左旋门冬酰胺酶 氮胞苷 重氮丝氨酸 甲苄肼 争光霉素 氨甲蝶呤 丝裂霉素 光辉霉素 6-巯基嘌呤 乌拉坦 瘤可宁 环磷酰胺 硫唑嘌呤 马利蓝等可引起肝损害。 其他药物 扑热息痛
8、 偶氮磺胺吡啶 聚烯吡酮碘可引起肝细胞型损害；双硫醒 偶氮磺胺吡啶引起混合性肝细胞型损害；青霉胺 丙氧吩可引起肝细胞-毛细胆管型肝损害。 对乙酰氨基酚 保泰松 氯唑沙宗 氟哌酸 环丙沙星 罗红霉素 酮康唑 环孢霉素A 吡嗪酰胺 联苯双酯 非诺贝特 吉非贝齐 烟酸 洛伐他丁 甲基多巴 胺碘酮 肼苯哒嗪 卡托普利 格列本脲 西咪替丁 雷尼替丁 丙戊酸钠 溴隐亭 甲睾酮 康力龙 尼尔雌醇 复方炔诺酮 环丙孕酮。,第三节 重要疾病对药物作用的影响,一、肝脏疾病时的临床用药2.用药注意事项 （2）慎用经肝代谢的药 例如：氯霉素、洋地黄毒苷,第三节 重要疾病对药物作用的影响,一、肝脏疾病时的临床用药2.用
9、药注意事项 （3）慎用诱发肝性脑病的药 例如：镇痛药、镇静药,二、肾脏疾病时的临床用药1.肾脏是药物排泄的主要器官 2.选药原则 （1）选用毒性较低的药物（2）选用疗效和不良反应易辨认的药物 （3）注意给药剂量和给药时间间隔 3.给药方案,二、肾脏疾病时的临床用药 2.选药原则 （A）选用肾毒性较低的药物 肾毒性较高的药物： （1）抗生素及其它化学治疗药物： 常损害类：两性霉素B、新霉素、头孢霉素等； 较常损害类：庆大霉素、卡那霉素、链霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、多粘菌素、万古霉素，磺胺药等； 偶见损害类：新青霉素（、）、氨等青霉素、羧苄青霉素、金霉素、土霉素、头孢霉素（、）、利福平、乙胺丁
10、醇等。,二、肾脏疾病时的临床用药 2.选药原则 （A）选用肾毒性较低的药物肾毒性较高的药物： （2）非类固醇抗炎镇痛药：消炎痛、布洛芬、保泰松、炎痛喜康、阿斯匹林、复方阿斯匹林（APC）、非那西汀、安替比林、氨基比林、扑热息痛及甲氧萘酸等。 （3）肿瘤化疗药：顺铂、氨甲蝶呤、光辉霉毒、丝裂霉素-C、亚硝基脲类、5-氟尿嘧啶等。 （4）抗癫痛药：三甲双酮、苯妥因钠等。,二、肾脏疾病时的临床用药 2.选药原则 （1）选用肾毒性较低的药物肾毒性较高的药物：（5）麻醉剂：乙醚、甲氧氟烷等。 （6）金属及络合剂：青霉胺、依他酸盐等。 （7）各种血管造影剂。 （8）其它：环抱霉素A、甲氰咪哌、别嘌吟醇、甘露醇、汞撒利、海洛因、低分子右旋糖酐等。,二、肾脏疾病时的临床用药1.肾脏是药物排泄的主要器官 2.选药原则（B）选用低浓度生效疗效和不良反应易辨认的药物 （C）注意给药剂量和给药时间间隔 3.给药方案,谢 谢 ！,
