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1、肠内营养的护理,重症医学科 张永丽,2,观念的转变,重症患者肠内营养从2006年“营养支持” 的概念-“营养治疗”转变 给予好的肠内营养制剂优于给予好的抗生素 肠内营养（EN） vs 肠外营养（PN） 哪一个护理工作量大？,3,肠内营养座右铭,如果肠道有功能，就可以使用肠道， 如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。 没有条件创造条件也要用。 从稀到浓，从慢到快，有一节用一节，有一段用一段。,4,护士的责任,在肠内营养治疗的实施过程中，进行周密的监测与护理十分必要，这样可以及时发现或避免并发症的发生，并观察营养治疗是否达到预期的目的。 在肠内营养治疗的实施过程中，护士的责任是： 对营
2、养治疗过程中的护理工作进行监测 对营养治疗输入设备（喂养管及泵）的护理进行监测 对病人，家属以及其他护士进行宣教并提供咨询 蒋朱明肠内营养,5,危重病人EN治疗的护理管理,危重病人EN途径的选择危重病人EN喂养的方式危重病人EN并发症的预防,6,危重病人EN途径的选择,营养途径的改变20世纪70年代：当病人需要营养时首选静脉营养20世纪80年代：当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养20世纪90年代：当肠道有功能，使用它当前：随着EN给予途径的建立、肠内营养制剂和输注技术的进步，使重症患者在胃肠功能障碍的情况下进行EN成为了现实。 “如果能够使用肠内营养就尽量使用它” 已经成为营养支持治疗的一
3、个格言,7,危重病人EN途径的选择,肠内营养可根据病人的具体情况采用以下几种途径进行： 1、经鼻胃管途径 适用于短期营养支持的病人。 优点：简单、易操作 缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的 发生率增加2、经鼻空肠置管喂养 适用于有胃反流或肺误吸 风险的病人。 优点：使返流与误吸的发生率降低， 病人对肠内营养的耐受性增加。 缺点：要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压 不宜过高。,8,危重病人EN途径的选择,3、经皮内镜下胃造口（PEG） 适用于昏迷、食道 梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。 优点：去除了鼻管； 减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症； 可长期留置营养管。 4、经皮内镜
4、下空肠造口（PEJ） 适用于有误吸 风险、胃动力障碍等需要胃肠减压的重症病人。 优点：除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症 外；减少了返流与误吸风险； 在喂养的同时可行胃十二指肠减压； 可长期留置。,9,危重病人EN途径的选择,推荐意见： 对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养 胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎或重度颅脑损伤的病人 中华医学会重症医学分会营养支持指南2006,10,经空肠肠内营养 理想的途径,鼻空肠管途径 - 需要肠内营养6周以内空肠造口途径 - 手术中或内镜造口置管，长期应用6周内镜引导下经皮胃造口+空肠置管 - 适合十二指肠梗阻、胰腺
5、炎病人 反流、误吸的发生率降低，病人耐受好,11,管饲喂养的方式,推注 - 增加护士工作量 间歇性重力滴注 - 速度不易控制 营养泵持续输注,12,肠内营养输注方式比较,优点,缺点,适应证,一次性输注,操作简单,胃肠道并发症多,仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者,间歇性重力滴注,操作简单患者有较多的活动时间,胃肠道并发症仍较多,适用于鼻饲喂养的患者,连续输注,胃肠道并发症最少,营养吸收最好,活动时间少,危重病人及空肠造口的患者,13,大多数情况下建议使用 ： 营养泵持续输注方式进行管饲喂养可以精确控制输注速度和输注量。避免快速灌注引起的胃肠道并发症。,管饲喂养的方式,14,输注泵显著降低并发症发生
6、率,100位通过经皮内窥镜下胃造口（PEG）进行肠内营养的患者，随机分为两组采用两种方式输注1,1. Shang E, Geiger N, Sturm JW et al Pump-assisted versus gravity-controlled enteral nutrition in long-term percutaneous endoscopic gastrostomy patients: a prospective controlled trial. JPEN J Parenter Enteral ,2003,May-Jun;27(3):216-9,15,持续性滴注的优点,可以精确
7、控制输注速度和输注量较低的胃潴留和肺误吸风险。避免快速灌注引起的胃肠道并发症（恶心，呕吐、腹泻）更容易提供大量营养液减少护理工作量更为安全和容易耐受,16,监测EN耐受性,在ICU中，无需根据肠道运动的证据（临床肠梗阻缓解）开始EN (E级)应当监测患者对EN的耐受性（根据患者疼痛和/或腹胀的主诉，体格检查、排气排便情况确定）；避免不恰当终止。 （E级）胃残余量500ml时，若没有不耐受的其他表现，不应终止EN （B级）应当对接受EN的患者评估误吸的危险；应当采取降低误吸危险的措施 （E级） ASPEN重症患者营养治疗指南2009,17,监测EN耐受性,影响耐受性的因素 - 输注速度 - 营养
8、液温度 - 营养液浓度提高EN耐受性的措施（速度、温度、浓度） - 通过重力或使用肠内喂养泵匀速滴注。 - 开始时滴注速度较慢，为40-60毫升/小时。 - 6小时后，检查病人的耐受性（如胃潴留量）。 - 如病人无不适，可每12-24小时增加250毫升，最大速度为100-125毫升/小时。,18,肠内营养的并发症,返流、误吸是肠内营养过程中最严重的并发症之一 推荐意见3： 重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度。（D级） 中华医学会重症医学分会营养支持指南2006,19,降低误吸危险的措施,床头抬高30-45 你做到了吗？,21,降低误吸的措施,对于所有接受EN的
9、气管插管患者，床头应抬高30-45 （C级）对于高危患者或不能耐受经胃喂养的患者，应当通过持续输注给予EN (D级) 对于有临床适应症的患者应使用促进胃肠运动的药物 ，如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮） （C级）可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养 （C级） ASPEN重症患者营养治疗指南2009,22,吸入性肺炎的预防原则,一 正确选择肠内营养的途径 二 营养治疗专职护士科学管理 三 预见性护理发现：,23,一 正确选择肠内营养的途径,原则 管端离幽门越远，误吸的发生率越低 经空肠肠内营养理想的途径,24,二 营养治疗专职护士科学管理,持续使用肠内营养输注泵（控制速度） 遵
10、守管饲药物原则 正确掌握EN时机 定时监测胃残余量（GRV）情况,25,二 营养治疗专职护士科学管理,持续使用肠内营养输注泵（控制速度） - 减少并发症（返流、误吸） - 预防腹胀、腹泻 - 增强对肠内营养的耐受性,26,二 营养治疗专职护士科学管理,遵守管饲药物原则 通过喂养管给药的步骤 - 暂时停止输注营养液。 - 用15-30毫升温开水冲洗管道。 - 用注射器注入药液。 - 再次用15-30毫升温开水冲洗管道。 - 打开调速开关继续喂养。 注意 - 不要将药物直接加入营养液中给药。 - 药物引起营养液性状改变，凝结，导致堵管。 - 药物和营养液配伍不当，导致药物吸收下降。,27,二 营养
11、治疗专职护士科学管理,正确掌握EN时机 注意观察肠功能恢复的指标 - 有无呕吐 - 肠鸣音是否恢复 - 腹部检查是否有膨隆 - 胃内残留物量,28,二 营养治疗专职护士科学管理,定时监测胃残余量（GRV）情况 经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量。 - GRV200ml，误吸危险增高至25-40% - GRV200ml，应暂停输入或降低输注速度 - GRV200ml，可维持原速 - GRV100ml，增加20ml/h 中华医学会重症医学分会营养支持指南2006,29,三 预见性护理发现,检查气管插管的气囊是否充足 观察痰液中是否混有营养液 病人出
12、现泡沫痰,30,吸入性肺炎的处理,发现误吸，停止肠内营养 调整体位，吸净口腔和咽喉部残余物 有气管插管或切开的病人立即从气管内吸出 液体或食物颗粒,31,吸入性肺炎的护理,清醒病人拍背，鼓励咳痰 进行气管镜灌洗，清除食物残渣 同时静脉应用抗生素预防肺炎 密切观察肺部情况,32,小 结 EN的护理原则-输注护理,肠内营养泵输注导管建议每日要更换控制输注速度从低到高：一般40-60ml/hr到 120-150ml/h,极其危重患者起始输注速度可 从20-30ml/hr开始控制输注浓度也要由低到高要注意肠内营养液的温度；最好常温下使用， 不建议加热；加热只是局部 ，可导致蛋白质变性。并且要观察病人有
13、无腹痛、呕吐等症状，病人不能耐受，可减慢输注速度（浓度）或停止输注胃内喂养时，病人应取头高30- 45卧位，定时检查胃潴留，以减少误吸发生率,33,EN的护理原则-管道护理,妥善固定管道，防止导管移位、脱出，因此选择要适合长度的管路胃造口及空肠造口处的敷料应每隔2-3日更换1次定期冲洗管道，连续输注营养液时，应每4-6小时用温水冲洗喂养管1次。每日输注完毕，应要冲洗管道。如需通过管道给药，给药前后也务必冲洗管道(至少20-30毫升清水），以免药物与营养液反应，而失去药效，进而堵塞管路。若需要检查胃潴留,其前后也要冲洗管路.如果暂时不用的情况下，最好不要夹闭管道，可以连接引流袋或负压器。,34,
14、肠内营养堵管的原因,营养液中蛋白质凝固 注入药物溶解不彻底 冲洗不及时 堵管造成的后果： - 中断肠内营养 - 再建通路，增加病人痛苦，增加费用。,35,堵管的处理,4-6h温开水冲管（冲、吸、挤、捏交替） 冲管必须是脉冲式 2%SB、可乐、尿激酶冲管 建议：鼻肠管的使用时间最好为42天（6周）,36,提供更自然、全面、均衡的营养； 维持胃肠结构与功能完整，保护肠粘膜屏障； 刺激免疫球蛋白与胃肠激素的分泌； 减少应激状态下的高分解代谢， 促进体内蛋白质合成； 更符合生理需求，更经济、安全。,肠内营养治疗是疾病治疗基础,随着规范的护理观念的建立，器械操作的推广普及,了解肠内营养的实施深入了解并发症的预防，处理临床喂养泵的配备，相关喂养管的操作和维护,使复杂操作 简单化并发症下降,医护人员负担降低,病人能较好耐受肠内营养,肠内营养，护理是关键,Nightingale南丁格尔1820-1910,信心耐心细心,在正确的操作下,肠内营养的并发症都可以得到及时处理.,谢谢您的聆听！,
