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1、.,1,肺 癌,.,2,临床病例摘要,一般资料 姓名:尹德清 性别:男 年龄:51岁 婚况:已婚 住院号: 146494 职业:工人 入院时间:2014年6月26日,.,3,病史：主诉：咳嗽、咳痰3月余现病史：患者于3个多月前无明显诱因下开始出现咳嗽，为单声轻咳，咳灰白色粘液痰，量较少，偶有咳血丝痰，量少，无伴发热、盗汗、乏力、疲倦、食欲下降、消瘦，无明显胸痛、气促等不适。患者未重视，一直无诊治。既往史：无特殊。个人史：有吸烟35年，20支/天。家族史：其父亲有“肺结核”病史。,4,体查：全身浅表淋巴结未触及肿大，气管居中，呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及
2、干湿啰音。HR70次/分，律齐，未闻及病理性杂音。,.,5,辅助检查（门诊）2014.6.26胸部正位片提示：拟右肺中叶炎症，建议治疗后复查。常规心电图正常。,6,7,辅助检查（入院后）痰涂片抗酸染色：未发现抗酸杆菌。肺炎衣原体抗体 (CP-Ab) 阴性(-) 肺炎支原体抗体IgM (MP-IgM) 阴性(-) 肺炎支原体抗体IgG (MP-IgG) 阳性(+)癌胚抗原定量 (CEA.) 0.46 ng/ml 。,8,查肝功8项、心功5项、血糖、肾功5项、电解质、血常规均正常。凝血4项示：纤维蛋白原测定 (FIB) 4.90g/L 凝血酶时间测定 (TT) 22.2 秒 痰培养：正常菌群生长,
3、9,入院诊断考虑“肺炎”。 入院后给予“头孢他啶”抗感染治疗6天，复查胸片病灶未见吸收好转。,10,7月2日复查胸片： 描述：右侧肺炎治疗后与前片（20140626）对照，右肺门下心影右旁类似三角形样小片状密度增高影大致相同，余肺野未见明显新发病灶，余与前同。 诊断:右侧肺炎治疗后复查：未见明显吸收。,11,12,肺炎治疗效果不佳，我们思考哪些问题？,13,药物未能覆盖致病菌特殊病原体感染：结核、真菌、病毒出现并发症误诊,14,对入院诊断重新审视。 从胸片的影像学图像看，要高度怀疑肺部肿瘤。 下一步我们应该进行哪些检查？,15,胸部CT检查（7月3日）： 描述：右肺门下方可见一约6.4cm4.
4、2cm大小、形态不规则的软组织密度影，右肺下叶支气管狭窄，远段显示不清，纵隔内多发肿大的淋巴结影。 诊断:右下肺门肿块影，考虑占位性病变，伴右下肺炎、肺不张及纵膈淋巴结肿大（转移）。,16,17,18,19,到此，本例患者的诊断基本浮出水面 修正诊断： 肺 癌 诊断到此是不是就结束了呢？,20,通过影像学检查已经初步诊断“肺癌”。 进一步应做什么检查？,21,应行支气管镜检查并经支气管镜行病理活检。,22,纤支镜检查（7月6日）： 镜下见：右中间支气管粘膜粗糙、增厚，下壁见肿物隆起，表面充血，管腔狭窄；右下叶支气管粘膜肿胀，管腔轻度狭窄，未见新生物。 诊断：右中间支气管肿物。,23,24,25
5、,病理结果：低-中分化鳞状细胞癌。,26,故修正诊断为： 右肺鳞状细胞癌 本次教学查房的重点是肺癌的诊断及鉴别诊断。 我们先来复习一下肺癌这个病。,.,27,肺癌定义,原发性支气管肺癌简称肺癌，为起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。,.,28,1.吸烟：吸烟者发生肺癌的危险性比不吸烟 者平均高910倍。2.职业致癌因子： 1）石棉、砷、镍、铍的加热产物 2）铀、镭等放射性物质 3）电离辐射和微波辐射,肺癌的危险因素,29,3.空气污染 4.饮食与营养： 血清中萝卜素水平低的人，肺癌发生 的危险性增加。 5.其他诱发因素： 肺结核、黄曲霉感染对肺癌的发生也其 一定作用。 6.遗传和基因改变,30,
6、肺癌的分类：一、按解剖学部位分类 1.中央型肺癌 2.周围型肺癌二、按组织病理学分类 1.非小细胞肺癌（NSCLC） 1）鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌） 2）腺癌 3）大细胞癌 4）其他：腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、 唾液腺型癌,31,2.小细胞肺癌（SCLC） 1）燕麦细胞型 2）中间细胞型 3）复合燕麦细胞型,32,临床表现： 与肿瘤大小、类型、发展阶段、所在部位、有 无并发症或转移有密切关系。（一）原发肿瘤引起的症状、体征 * 1.咳嗽：刺激性干咳，无痰或少痰，呈高 调金属音性咳嗽或刺激性呛咳。2.痰血或咯血：多见于中央型肺癌。,33,3.气短或喘鸣：肿瘤压迫主支气管引起部分 气道阻塞时，可有呼
7、吸困难、气短、 喘息，有时出现喘鸣，听诊发现局限 性或单侧哮鸣音。4.发热：肿瘤组织坏死可引起发热。5.体重下降：消瘦是恶性肿瘤常见症状之一,34,（二）肺外胸内扩展引起的症状和体征 *1.胸痛：肿瘤细胞侵犯所致2.声音嘶哑：压迫喉返神经3.咽下困难：侵犯或压迫食管4.胸水：累及胸膜或肺淋巴回流受阻5.上腔静脉阻塞综合征：头面部和上半身瘀血水肿，颈部肿胀，颈静脉扩张，可在前胸壁见到扩张的静脉侧枝循环。,35,6.Homer 综合征：肺尖部肺癌又称上沟瘤，易压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗。（三）胸外转移引起的症状和体征1.转移至中枢神经系统：引起
8、颅内压增高，如头痛、恶性、呕吐、癫痫发作等。2.转移至骨骼：骨痛、病理性骨折。3.转移至腹部：胰腺、胃肠道、肾上腺4.转移至淋巴结：锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位。,36,（四）胸外表现 指肺癌非转移性胸外表现，又称副癌综合征。1.肥大性肺性骨关节病 2.异位促性腺激素：男性乳房发育3.分泌促肾上腺皮质激素：库欣综合征4.分泌抗利尿激素：引起水中毒5.神经肌肉综合征：周围神经病变、重症肌无力等6.高钙血症7.类癌综合征：面部、上肢躯干潮红、水肿，腹泻、心动过 速、喘息、瘙痒等，与5羟色胺、缓激肽等有关。,37,辅助检查： 1. 影像学 2.肿瘤标记物检查：癌胚抗原（CEA） 神经特异性烯醇酶
9、（NSE） 3.痰脱落细胞 4.支气管镜检查： 病理活检：1）钳夹活检 2）针吸活检 5.开胸肺活检或经皮肺穿刺活检,38,诊断标准： 1.典型的临床表现 2.影像学检查 3.病理结果,39,在肺癌的诊断中最有诊断价值的检查是什么？,40,本例患者诊断：肺癌我们的诊断依据： 1. 年龄超过40岁，有35年的吸烟史 2. 有慢性咳嗽、咳痰，有血丝痰 3. 经抗感染治疗无效 4. 影像学（CT）提示右下肺门肿块影 5. 支气管镜见右中间支气管肿物 6.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌,41,鉴别诊断：*肺炎肺门淋巴结结核纵隔淋巴瘤肺部良性肿瘤,42,一、肺炎 支持点：1.有咳嗽、咳痰症状； 2.门诊
10、胸片提示右肺中叶炎症。不支持点： 1.无畏寒、发热、胸痛等症状； 2.外周血白细胞、粒细胞均无升高； 3.痰培养提示正常菌群生长； 4.抗感染治疗无效； 5.胸部CT及支气管镜均发现占位性病变； 6.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌。结论：可排除。,43,二、肺门淋巴结结核支持点：1.胸片提示右肺门密度增高影； 2.抗生素治疗无效。 3.其父亲有肺结核病史不支持点： 1.患者无肺结核病史； 2.临床上无低热、盗汗、乏力等结核中毒症状； 3.胸部CT提示右下肺门明显的肿块影，伴有纵膈 淋巴结肿大； 4.支气管镜下可见右中间支气管肿物 5.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌结论：可排除。,44,三、纵隔
11、淋巴瘤支持点： 1.影像学检查右肺门可见肿块影，伴有纵 膈淋巴结肿大 2.抗感染治疗无效不支持点： 1.肺门肿块影呈单侧，而非双侧； 2.支气管镜检查发现右中间支气管肿物； 3. 病理结果：低-中分化鳞状细胞癌。结论：可排除。,45,四、肺部良性肿瘤 支持点：1. 影像学检查右肺门可见肿块影 2.抗感染治疗无效不支持点： 1.右肺门肿块影形态不规则，右肺下叶支气管 狭窄，伴有纵膈淋巴结肿大； 2. 病理结果：低-中分化鳞状细胞癌。结论：可排除。,46,治疗：,治疗方案主要根据肿瘤的组织学决定。1.小细胞肺癌（SCLC）发现时多已转移，难移通过 外科手术根治，主要依赖化疗或放化疗综合治疗。2.非
12、小细胞肺癌（NSCLC）可为局限性，早期发现， 早期诊断，外科手术可以根治，也可行放疗治疗 ，但对化疗的反应较差。,47,肺癌临床进展肺癌的免疫治疗 NSCLC可能通过 PD-L1基因表达发生免疫逃逸，最近多项临床研究发现抑制PD-L1或PD-1对NSCLC治疗有效。 MPDL3280A是人源性抗 PD-L1 单抗，可与 PD-1和 B7.1a 结合调节肿瘤特异性T细胞。Horne等研究的结果显示其疗效与PD-L1的表达水平关系密切，表达越高疗效越好。 目前，关于免疫治疗的探索方兴未艾，针对PD-1及PD-L1 相关工作是研究的热点。,48,小结：,掌握肺癌的临床表现、诊断、鉴别诊断；通过本次教学查房，我们要学会全面的询 问病史，细致的体格检查，以免遗漏有价 值的症状体征。培养正确的临床思维方法3. 病理检查是肺癌诊断的金标准。,49,思考题：,肺癌除了传统的手术治疗、放疗、化疗，刚才介绍的免疫治疗，还有哪些治疗方法？其疗效如何？,.,50,谢谢！,
