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1、肾占位疑难病例讨论,泌尿外科 2017年9月,查房目的,运用护理程序，以病人为中心，解决病人现在和潜在的护理问题；护理工作质量不足及时予以纠正；结合病人实际情况，进行针对性教学，提供护理工作水平。,查房目的,护士长：8月份我科收治肾占位患者共计4例，在历年收治肾占位患者比较集中，对于我们护理质量提出了新的高度，也存在很大的难点。期望通过此次疑难病例查房，提高大家的护理水平。,参加人员,李妍，王坤，于敬，于丽双，张春雨，王燕，魏征，王楠，苏璐琪，张君艳，田甜,病史汇报,责任护士于丽双汇报病史：患者，女，55岁。主诉：左腰部酸胀不适，一月余入院，CT提示左肾占位，于8月24日入院治疗，给予完善相关
2、检查,择期手术。,体格检查,入院时体温36.5摄氏度，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压114/78mmHg。发育正常、营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染及出血点浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，颜面无浮肿，双侧瞳孔等圆、对光反射灵敏，耳廓无畸形，鼻通气畅。双肺呼吸音清，心律齐，腹部平坦，腹软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及移动性浊音，肠鸣音可。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：双肾区无畸形，无明显叩击痛，双侧输尿管走形区无压痛。,11/14/2022,实验室指标血常规结果： 总蛋白 70.2gl 白蛋白32.1gl 血红蛋白77gl 肝肾功能： 尿酸
3、289.5umoll 肌酐102.2umoll 尿素5.72umoll 全腹部CT：1，左肾巨大肿块，肾癌可能性大，2腹腔少量积液。胸部：两肺间质性病变伴局限性肺气肿，肺大泡。，右肺中叶小结节影。超声检查：1左室舒张功能减退，2轻度主动脉瓣，二尖瓣返流，3轻度肺动脉高压。,11/14/2022,2017-08-27完善各项辅助检查：全腹CT：肾Ca可能？,11/14/2022,医嘱行术前肠道准备，开塞露低压灌肠。完善备皮等术前准备。拟于9.7日上午08：30在全麻下行：“左肾切除术”。,思考,护士长：我们应该先来了解一下肾癌的基本知识，谁来给我们讲解一下？,肾细胞癌（renal cell ca
4、rcinoma，RCC）,李妍护师：肾细胞癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称肾癌，占肾脏恶性肿瘤的8090%。不包括来源于肾间质及肾盂上皮系统的各种肿瘤。,概述,病因不明确与遗传、吸烟、高血压及抗高血压治疗有关。 高发年龄50-60岁。占成人恶性肿瘤的23%，男女发病比约2：1，各国、各地区发病率不同。,病因：,发病率,肾癌的病理分型,肾癌的组织学分级,2010 AJCC修改肾癌分期,侵及横膈膜上上腔静脉,血尿、肿块、疼痛 （肾癌三联征多为晚期表现，约占10%）,约1030%以转移灶病状就诊： 骨痛、病理骨折、 神经麻痹、咳嗽、咳血等 就诊时1/4已有转移。,发热、高
5、血压、血沉快，红细胞增多症，肝功能异常，凝血机制异常、高钙血症，高血糖； 肿瘤压迫引起精索静脉曲张； 消瘦、贫血、虚弱等晚期症状。,二、临床表现 ( Manifestation),4、临床上大于50%为无症状肾癌患者。,三、诊 断 ( Diagnosis ),症状体征： 早期不易诊断，主要依靠影像学检查，多为体检时偶尔发现；确诊依靠病理学检查。 出现典型的三联症时已属肾癌晚期。推荐必须包括的实验室检查：肝、肾功能；血常规、血沉、血糖、ALP、LDH。,推荐必须包括的影像学检查：腹部B超、胸、腹部CT平扫+强化。强调CT为临床分期的主要依据。 碘过敏无法强化时推荐肾素核图来评价对侧肾功能。有骨疼
6、症状、血ALP增高、临床分期达到3期行骨显像。有头痛或相应的神经系统症状行头MRI、CT扫描；肾功能不全或CT证实下腔静脉瘤栓患者行腹部MRI。对于准备行手术治疗者无需穿刺活检。,三、诊 断 ( Diagnosis ),中低回声占位，同时了解有无肾静脉及下腔静脉癌栓,B 超,三、诊 断 ( Diagnosis ),KUB：肾区占位，可有壳状钙化； IVP：可压迫肾盏、肾盂而变形,KUB +IVP:,三、诊 断 ( Diagnosis ),CT可分期，增强强化明显,CT:,右肾肿瘤,三、诊 断 ( Diagnosis ),肿瘤信号不均匀，在T1加权像上常呈低信号或等信号,MRI:,三、诊 断 (
7、 Diagnosis ),动脉造影可明确肿瘤血供，典型抱球征,动脉造影:,提问：,护士长： 对于我们常见肾脏疾病有哪些，和这个疾病可以鉴别？ 治疗方案有哪些？,鉴别诊断：魏征护师：,肾癌鉴别,肾错构瘤：B超多为中强回声；CT占位多有不强化的低密度区（含脂肪密度）,肾 癌：B超多为中低回声，CT占位多有强化明显的中低密度区（血供丰富）,鉴别诊断,肾癌鉴别,肾错构瘤,肾癌,治 疗,原则：手术切除病灶为主，其他治疗为辅助,目前不推荐行肾上腺切除、区域淋巴结清扫及术前肾动脉栓塞。,经典根治性肾切范围,六、切除范围,：患肾、肾上腺、肾周脂肪、筋膜、膈肌下至腹主动脉分叉处腹主动脉及腔静脉周围淋巴结、髂血管
8、以上输尿管。,保留肾单位的肾癌切除术NSS ( Nephron Sparing Surgery ),治 疗,六、治 疗,其他治疗,用于不适合手术的小肾癌患者。,六、治 疗,其他治疗主要适用于转移癌,不敏感，多为晚期辅助治疗。只作为转移性非透明细胞癌或透明细胞癌伴肉瘤样变者。,提问：,护士长：了解肾癌的基本知识，治疗方案对于我们护理有了很大的帮助。现在谁来给我们介绍一下：护理的问题和措施？,11/14/2022,术前护理,王坤护师：护理诊断 焦虑 与疾病诊断和手术有关护理目标 患者焦虑缓解 增强信心护理措施 1关心病人，根据病人情况做好解释工作,给患者介绍主管医生、护士及医院的技术力量2讲解以手
9、术成功的案例，树立其战胜疾病的信心。护理评价 患者焦虑缓解 增强信心,11/14/2022,护理诊断 知识缺乏 与缺乏手术的注意事项等知识有关护理目标 患者了解手术相关知识护理措施1认真耐心回答病人及家属的疑问，解释治疗手术过程2指导患者掌握深呼吸及咳痰的技巧，有效防止术后肺部并发症3指导患者练习床上使用便器，防止术后不能下床而引起便秘。 护理评价 患者了解手术相关知识及术后注意事项,11/14/2022,思考,1全麻护理常规？2引流管护理的要点？术后第一天此患者存在哪些护理问题？你是如何护理的？,11/14/2022,术后治疗：一级护理，禁食，氧气吸入，心电监护测血压，脉搏，呼吸，血氧饱和度
10、Q4h，留置导尿，胃肠减压，左侧膈下引流接袋，脾下引流接袋，记24小时尿量。静脉输液应用抗生素（哌拉西林他唑巴坦）、补液及保持水、电解质平衡，营养静滴。,11/14/2022,术后护理,按外科一般护理常规 全麻术后待麻醉清醒后给予半卧位。遵医嘱给予测血压、脉搏、呼吸q4h每次各导管的护理：注意无菌操作，双固定，每日更换引流袋。口腔护理Bid,每日尿道口消毒2次，并更换引流袋，引流袋低于耻骨联合以下，以预防泌尿系感染，监测肾功能+电解质。,11/14/2022,常规留置尿管，监测24 h尿量，来判断健侧肾功能。如术后6 h无尿或24 h尿量少，首先应检查尿管是否通畅，通畅则可能为健侧肾功能有障碍
11、或因手术刺激引起反应性一时肾功能不良所致。应遵医嘱及时药物治疗。术后注意输液顺序：止血药-抗生素-营养药,11/14/2022,术后,护理诊断 疼痛 与手术导致组织损伤有关。护理目标 患者疼痛减轻护理措施体位：斜坡卧位，双下肢屈曲 2.护理过程中，动作要轻柔，2体贴和安慰患者，主动与患者交流，适时、恰当的给予心理护理，使患者精神愉快、情绪稳定、思想放松，以提高患者的疼痛阈值。3轻度疼痛者，指导患者采取一些预防或减轻疼痛的方法，如深呼吸、想象、做放松、听音乐等4留置镇痛泵，必要时使用镇痛药物，如：吗啡护理评价 患者情绪愉快，疼痛减轻,11/14/2022,护理诊断 自理缺陷 与术后长时间卧床有关
12、预期目标 病人卧床期间基本生活需要得到满足 护理措施 1评估病人的自理能力。2 每小时巡视病人一次，保持静脉输液通畅，及时更换液体。3 将呼叫器放于床头，并教会病人使用。4 每日口腔护理2次，每2小时协助翻身一次，做好晨晚间护理，协助病人床上洗脸、洗头、擦身。5 保持床单位、定时更换衣裤及床单。护理评价 病人卧床期间基本生活需要得到满足,11/14/2022,护理诊断体液失衡 与手术创伤、摄入不足、肝肾 功能异常有关预期目标保持机体水、电解质、酸碱平衡护理措施预期目标：维持与监测水平衡：坚持“量出为入”，严格记录24h出入液量严密观察病人有无体液过多的表现：是否有水肿体重有无增加，若1天增加0
13、.5kg以上提示补液过多血清钠浓度是否正常，若偏低且无失盐，提示有体液潴留监测中心静脉压监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调护理评价：与入院时情况基本稳定,11/14/2022,思考,1你是如何进行压疮评估的？2此患者活动指导你是如何做的？活动指导时要注意些什么？,11/14/2022,肾癌术后的并发症及护理：,术后常见并发症：1.出血2.感染3肾衰竭4.导管滑脱与堵塞5.皮肤完整性受损6.营养失调,11/14/2022,出血 与手术中损伤肾血管有关 护理目标 患者未发生出血护理措施 术后给与止血药物如：氨甲环酸 血凝酶密切观察病人的生命体征，如有异常立即通知医生注意切口敷料渗血情况，保持伤口引
14、流管通畅，经常挤压引流管，避免引流管扭转、折叠，阻碍引流，及时观察并记录引流液的性质及引流量，若引流液为鲜红色，超过100ml/小时，伴血压下降等，应报告医师处理出血量大时，需再次手术止血，并改善引流。 护理评价 患者未发生出血,11/14/2022,感染 与手术暴露时间长，术后治疗护理不当有关护理目标 患者住院期间未发生感染护理措施 1术后给与抗生素2保持伤口周围清洁、干燥，及时给与换药3术后当天，指导患者保持深呼吸，以利于肺部扩张，减少肺部并发症。4每日更换引流袋，做好口腔及会阴护理5每日更换贴膜，做好颈静脉的消毒6观察体温变化及局部切口有无红肿热痛7定时监察血象护理评价 患者住院期间未发
15、生感染,11/14/2022,肾衰竭 与术中要阻断健侧肾动、静脉,肾脏缺血有关护理目标 住院期间未发生肾衰竭 。护理措施 1注意观察尿液颜色和量的变化,保持导尿管引流通畅,术后24 h内测每小时尿量,如尿量7 ml/h,有可能发生急性肾衰竭,此时,要严格控制液体出入量,注意血肌酐、血电解质的变化,导尿管应保留到肾功能恢复正常。2术后避免使用对肾功能有损害的药物。护理评价 住院期间未发生肾衰竭,11/14/2022,营养失调 低于机体需要量 与手术创伤、饮食控制有关 预期目标 患者未发生营养失衡 护理措施 1禁食期间静脉补充水电解质及营养物质，必要时给与输血2记录引流量，防止体液失衡3患者术后2
16、 d-3 d肠蠕动恢复后，可开始进食。先进少量流食，如米汤、菜汤等。如患者无不适，改为半流食，逐渐改为普食。饮食应营养均衡，多吃蔬菜，保持排便通畅，预防便秘。 护理评价 患者未发生营养失衡,11/14/2022,有皮肤完整性受损危险 与患者长期卧床有关预期目标 患者皮肤完好，未发生破损 护理措施 1术后协助病人每两个小时翻身一次2保持床单位的清洁干燥3早期鼓励病人床上做肢体锻炼，血压平稳后，取半卧位，指导协助患者双下肢被动伸屈运动，预防双下肢血栓性静脉炎。术后第2天，协助患者坐起或床上活动，促进肠蠕动的恢复。切不可下床活动，绝对卧床休息。全肾切除者，术后24h可鼓励患者起床活动，肾部分切除者，
17、应卧床五周，以防出血和肾下垂。护理评价 患者皮肤完好，未发生破损,讨论补充,护士长：1.已提出的护理问题及其目标、措施、评价是否合理？2.现存和潜在还存在哪些护理问题？3.通过疑难病例讨论，发现了护理工作中的哪些不足？4.关于肾占位根治术病人的护理，还有哪些需要补充的？,讨论补充,王燕补充：妥善固定引流管，告诉病人及其家属引流管的注意事项，防止导管滑脱。于敬补充：鼓励患者床上适当活动，防止压疮和下肢静脉血栓的形成。,健康教育,1、饮食指导 多进食高营养，易消化的清淡饮食，如鸡蛋，牛奶，瘦肉等。忌烟酒，一定要告诫病人吸烟对于本病的危害，还要严格限制钠盐的摄入。2、心理指导 指导家属多与病人沟通，
18、参与疾病的护理，给病人以情感支持，满足病人的身心需要，安排好所有病人担心的事情，让病人无后顾之忧，以利于其积极配合治疗。,健康教育,3、教会病人及家属通过正确测量每天的出入量、体重来评估水肿的变化，双下肢水肿的病人，抬高肢体，利于减轻水肿。4、保持病室整洁，空气清新，定时开窗通风，还要注意个人卫生，预防感染，适量的活动可以增强机体抵抗能力。,总 结,护士长总结：通过组织护理业务查房，促进了大家的护理思维发展，培养了护理人员及时发现问题、分析问题和解决问题的实际能力，使护理人员的业务水平得到提升。同时，指出各科室要以护理业务查房为平台，进一步提高护理人员应用护理程序进行工作的能力。谢谢大家参与！今天的疑难病例到此结束。,
