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1、第十一章,颈部疾病病人的护理,掌握: 甲亢的临床表现及术后常见并发症。甲亢的护理措施。熟悉:甲状腺解剖生理。甲亢外科治疗适应症。,教学目标：,甲状腺解剖,甲状腺位于颈前区甲状软骨下方、气管的两旁，由左右两侧叶和中央峡部构成，峡部可向上伸出一椎状体。成人甲状腺重约30g。,作用：甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。甲状腺素分三碘甲状腺原氨酸(T3占10%)和四碘甲状腺原氨酸(T4占90% )两种。T3的量虽远较T4为少，而其活性较强而迅速。因此，其生理作用较T4高45倍。,甲状腺生理,加快全身细胞利用氧的效能，促进新陈代谢，产生热量。促进生长发育，对长骨、脑和生殖器官的发育生长至关重要，尤其
2、是婴儿期。此时缺乏甲状腺激素则会患呆小症。提高中枢神经系统的兴奋性。此外，还有加强和调控其它激素的作用及加快心率、加强心缩力和加大心输出量等作用。,甲状腺激素的生理功能,定义 :甲状腺功能亢进症简称甲亢，是指由多种病因导致甲状腺激素分泌过多而引起的以全身代谢亢进为主要特征的临床综合征。,第一节 甲状腺功能亢进症外科治疗病人的护理,原发性甲亢：继发性甲亢：高功能腺瘤：,分类：,主要指毒性弥漫性甲状腺肿（GD），最常见，以2040岁女性多见，腺体呈弥漫性肿大，眼球突出，故又称“突眼性甲状腺肿”。,较少见，发病年龄多在40岁以上，常继发于地方性或散发性甲状腺肿，无眼球突出。,单个的具有自主分泌甲状腺
3、素的高功能甲状腺结节 。少见，无眼球突出。,原发性甲亢病因未明确，普遍认为是一种与遗传有关的自身免疫性疾病，精神刺激、病毒感染、过度劳累及严重应激等因素对发病可能也有影响。继发性甲亢、高功能腺瘤与结节本身自主性分泌紊乱有关。,病因病理：,（一）健康史家族发病史、其他自身免疫性疾病；发病前诱发因素；继发性甲亢或高功能腺瘤者，了解有无相关病史及用药、手术史。,【护理评估】,1、全身表现：基础代谢率增高：物质代谢、氧化增快产热、散热增多疲乏无力，怕热多汗，低热等。肠道糖吸收，糖的氧化利用和肝糖原分解 糖耐量受损或糖尿病加重。脂肪、蛋白质分解加速，肌肉组织过多的消耗而消瘦疲乏无力 、体重下降。,（二）
4、身体状况,消化系统：食欲亢进，体重减轻，大便次数增多（不出现便秘），严重者肝大及功能损害。神经系统：兴奋性症状（最常见 ）患者易激动、精神过敏、舌和手平举向前伸出时有细震颤、多言多动、失眠紧张、思想不集中、焦虑烦躁、多犹疑等，有时出现幻觉，甚而亚躁狂症；抑郁性症状（偶见）神情淡漠，反应迟钝，寡言少语，动作减少，同时亦可见到眼、舌、手有细微颤动，体检可见腱反射亢进。,心血管系统：心动过速常系窦性，一般每分钟心率90120次/分，静息或睡眠时心率仍80以上，为本病特征之一。脉压增大常大于40mmHg。心律不齐老年：房颤、阵发性室上速；年轻：早搏。,眼征：约2530伴眼征。非浸润性突眼：又称良性突眼
5、，一般属对称性。主要因交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌张力增高所致。特点：眼睑裂隙增宽，少瞬和凝视；眼球内侧聚合不能或欠佳；眼向下看时，上眼睑因后缩而不能跟随眼球下落；眼向上看时，前额皮不能皱起。,浸润性突眼：又称恶性突眼，占5，较少见，病情较严重。主要由于眼外肌和球后组织体积增加、淋巴细胞浸润和水肿所致。特点：两侧可以不对称，由于高度突眼，眼睑不能闭合，结膜与角膜经常暴露，尤以睡眠时为著，从而引起充血、水肿，进而感染，导致结膜炎、角膜炎、甚至全眼球炎，以致失明。,（附）其他：肌肉骨骼系统：甲亢性周期性瘫痪、肌病（肌无力和肌萎缩）、骨质疏松、肢端粗厚、Graves肢端病、增生性骨膜下骨炎。 生殖系
6、统：女性月经减少甚至闭经，男性阳痿，偶见乳房发育血液和造血系统：轻度贫血,肢端粗厚,Graves肢端病 增生性骨膜下骨炎,甲状腺肿大原发性甲亢肿大不显著，两侧呈对称性、弥漫性肿大；继发性甲亢肿大明显，常为不对称性、结节性肿大；高功能腺瘤局部结节性肿大，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变。,2、甲状腺局部表现：,各种肿大的甲状腺可随吞咽动作上下移动、表面光滑、无压痛；严重者腺体可触及震颤和听到连续性收缩期增强的血管杂音；甲状腺肿大明显者可见邻近器官压迫症状：呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、Horner（霍纳）综合征（受压同侧面部无汗、眼球内陷、上睑下垂及瞳孔缩小等）。,精神紧张 、敏感多疑、急躁易怒
7、人际关系紧张 ；外形改变社交心理障碍 。,（三）心理社会状况,基础代谢率（RMB）测定是指人体在清醒而又极端安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等影响时的能量代谢率。简便计算法：基础代谢率% = 脉率+脉压 - 111正常:10%轻度:+20%30% 中度:+30%60%重度:60%,（四）辅助检查,李xx，女，32岁。心悸、消瘦、易饥、腹泻2月。既往无重要病史可记载。查体：BP150/65mmHg，甲状腺II 度大。皮肤黏膜潮热，心率120次/分，律齐，无杂音，手抖征阳性。,举例：,基础代谢率=120 + 85 111 = 94%,影响因素较多，已停止使用该方法，或改用基础代
8、谢率测定器测定。,血清中T3和T4含量测定：甲亢：T3 正常4倍， T4 正常的25倍甲状腺摄131I 率测定正常：24小时： 3040甲亢：2小时25，24小时50,原理：碘是合成甲状腺激素必需原料，全身总碘量的90%集中在甲状腺，正常人每天摄碘量有一定范围，正常人的摄碘速率相对恒定。131I进入人体后参与碘代谢过程,吸131I率和吸碘速度反映甲状腺功能。,甲状腺摄131I试验,治疗方法：内科治疗：抗甲状腺药物治疗抑制甲状腺激素的合成，常用药有丙基硫氧嘧啶(PTU)、甲基硫氧嘧啶(MTU)、甲巯咪唑(MMI)，甲亢平等。放射性131I治疗毁损甲状腺组织，减少甲状腺激素的分泌。 外科治疗甲状腺
9、大部切除术 （常用、有效，长期治愈率达95%以上。）,（五）治疗要点及反应,继发性甲亢者； 高功能性腺瘤；中度以上的原发性甲亢； 肿大明显有压迫症状或胸骨后甲状腺肿 ；有恶变可能者； 药物或放射碘复发，或产生毒性反应者。,手术适应证,青少年；症状较轻；老年病人；严重器质性疾病不能手术治疗者。,手术禁忌证：,1、焦虑 与担心手术及预后等有关2、营养失调 与机体高代谢状态下营养摄入相对不足有关 3、体象紊乱 与突眼和甲状腺肿大有关4、潜在术后并发症 呼吸困难、窒息，喉返神经、喉上神经损伤，手足抽搐，甲状腺危象。,【护理诊断及合作性问题 】,情绪稳定，焦虑减轻营养状况得到改善，体重恢复正常术后生命体
10、征平稳，未发生并发症或发生时得到及时救护能正确认识自我，注意修饰、改善形象，主动参与人际交往,【护理目标】,（一）一般护理：手术前护理保持环境安静、通风、室温凉爽；鼓励进食，忌食海带、紫菜、海产品等含碘丰富的食物；肾功能正常者多饮水，补充丢失的水分；忌饮咖啡、浓茶等刺激性饮料，以免加重中枢神经兴奋；病情未控制前不要参加剧烈运动；随时更换汗湿的衣物及床单。,【护理措施】,手术后护理体位与引流：取平卧位，限制颈部活动，防止出血；待血压平稳或全麻清醒后取半卧位。据手术大小常放置有胶片引流或胶管引流，必要时需接负压吸引装置。保持引流管通畅，注意引流液的量和性质；引流物一般于术后2448小时拔除。,保持
11、呼吸道通畅：鼓励和协助患者咳嗽、咳痰。饮食与营养：术后清醒病人，即可给予少量温或凉水，以后逐步过渡到半流质和软食。,病情观察定时监测T、P、R、BP的变化一旦发生呼吸困难，立即判明原因，采取果断措施，保持呼吸道通畅如病人高热、脉速、烦躁不安，应警惕甲状腺危象的发生观察伤口渗血情况，注意引流液的量和颜色，及时更换浸湿的敷料，估计并记录出血量鼓励病人发音，注意有无声调降低或声音嘶哑（单侧喉返神经损伤）观察病人进食后的反应，如有无呛咳或误咽（喉上神经内支）,术前药物准备（控制甲亢） 轻度甲亢，服碘剂 23 周； 中度以上, 先服抗甲状腺药物，症状控制后，服碘剂 2周； 对碘、抗甲状腺药物无效， 心率
12、仍快，使用普萘洛尔。碘的用法与作用甲亢控制的指标,（二）治疗配合,碘剂的作用:抑制蛋白水解酶，减少甲状腺激素（T3、T4）从甲状腺球蛋白上分解释放出来，达到控制基础代谢率的作用；同时能减少甲状腺血流量，使腺体变小变硬，有利于手术。使用方法：常用的碘剂是复方碘化钾溶液，每日三次，口服，第一日每次3滴，第二日每次4滴，依此逐日每次增加一滴至每次16滴为止，然后维持此剂量。碘剂刺激性强，装在棕色瓶内，会损伤口腔粘膜，不能直接入口，应稀释后滴在饼干或面包上服用。,甲亢症状基本控制标准是：病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在90次以下，脉压恢复正常，基础代谢率低于+20%，腺体缩小变硬。特殊情况
13、：不能耐受碘剂或合用抗甲状腺药物，或者使用二者后仍然心动过速者，在排除哮喘病史及心动过缓的前提下，可单用普萘洛尔，或与碘剂合用作术前准备。,甲亢病人术后继续服用复方碘化钾溶液，每日3次，以每次16滴开始，逐日每次减少1滴，直至每次3滴停止。附：年轻病人术后常口服甲状腺素，每日3060mg，连服612个月。甲状腺全部切除的病人需终生服用甲状腺制剂，要告诉病人正确的服药方法。,术后药物治疗,术后主要并发症及处理,（1）术后呼吸困难和窒息：最危急，术后48h内发生。 表现：进行性呼吸困难、烦躁、发绀、甚至窒息。常见原因及处理：血肿压迫气管清除积血、止血喉头水肿吸氧、喷喉、激素气管塌陷气管切开粘痰堵塞
14、吸痰双侧喉返神经损伤，声门关闭气管切开,表现：多数发生在术后1236h内。高热（39 ），脉快而弱(120次/分)，烦燥不安、谵妄，甚至昏迷，常有呕吐和水样便腹泻。危急生命，迅速导致死亡。原因:术前准备不充分、甲亢症状未控制，肾上腺皮质功能减退及手术应激等。,（2）甲状腺危象,治疗：安静休息持续低流量吸氧抑制甲状腺释放：复方碘化钾35ml口服，紧急时可用10碘化钠510ml加入10GS500ml中静滴。降低周围组织对儿茶酚胺的反应：普萘洛尔2080mg口服，每46小时一次；危急时用普萘洛尔5mg加入5%葡萄糖100ml静注。调节应激反应：氢化可的松，200400mg/d，分次静滴。,其他：镇静
15、:鲁米钠100mg或冬眠合剂号半量，im q8h。降温:配合冬眠物理降温致体温37。静滴大量葡萄糖液。心衰者给洋地黄制剂，有肺水肿给速尿。,原因：手术直接损伤，如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度；少数因血肿压迫或疤痕组织牵拉而引起。 完全切断或缝扎，损伤是永久性的，挫夹、牵拉或血肿压迫多为暂时性，经针刺、理疗可在36个月内恢复。一侧损伤可由声带过度地向患侧内收而好转。两侧喉返神经损伤会发生两侧声带的麻痹，引起失音或呼吸困难，需气管切开。,（3）喉返神经损伤,原因：多由于结扎、切断甲状腺上动静脉时，离开腺体上极较远，未仔细分离，连同周围组织大束结扎所引起。 损伤喉上神经外支，会使环甲肌瘫痪，引起声带松
16、弛，音调低沉。损伤喉上神经的内支，由于喉粘膜的感觉丧失，患者失去喉部的反射性咳嗽，进食时，特别是饮水时，就可引起误咽而呛咳。 一般经针刺、理疗等可自行恢复。,（4）喉上神经损伤,甲状旁腺被误切，挫伤或血供不足。术后12日出现。 轻者面部或手足强直或麻木感；重者面肌和手足搐搦。严重者有喉和膈肌痉挛，可窒息而死。 血钙多降低，血磷则上升。 治疗：发作时立即静注10葡萄糖酸钙或氯化钙1020毫升。口服钙剂同时加用维生素D2。最有效的方法是口服二氢速变固醇(AT10)油剂，可提高血钙，从而降低神经、肌肉的应激性。 同种异体甲状旁腺移植，但不持久。,（5）手足抽搐,原因：未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除
17、的腺体不够，至残留的腺体过多，或甲状腺下动脉未予结扎等。 治疗：复发再手术困难。 复发甲亢，一般以非手术治疗为主,附：6.术后复发,由于腺体切除过多所引起。 表现： 轻重不等的粘液性水肿：皮肤和皮下组织水肿，面部尤甚，按之不留凹痕，皮肤干燥，毛发疏落，患者常感疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢，性欲减退。此外，脉率慢、体温低、基础代谢率降低。 治疗：长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素。,7.甲状腺功能减退,术前多与病人交流，介绍手术的必要性和方法，以及手术前后配合的事项，消除病人的顾虑和紧张心理；解释保持情绪稳定的重要性，对于精神过度紧张或失眠者，适当应用镇静剂或安眠药物；限制访客，减少外来刺激
18、；鼓励家属给予心理支持，保持愉快的生活氛围。,（三）心理护理,术后沟通交流，了解心理状态，给予解释和安慰；采取措施缓解术后不适及并发症，引导病人调整心态，积极配合治疗和护理。,（四）健康指导,指导病人合理安排工作和休息，避免过度紧张和劳累，保持情绪稳定。合理营养与膳食，保证营养素摄入，促进康复。指导突眼病人注意保护眼睛，外出时应戴有色眼镜，眼睛干涩的病人应定时滴入眼药水以防角膜损伤的发生。注意有无甲亢复发或甲状腺功能减退的症状，定期门诊复查。,一、刘女士，32岁，近3个月自觉饮食量增加，逐渐消瘦，怕热、多汗，胸闷、心悸，易急躁。入院后体检见甲状腺呈对称性肿大，质软，随吞咽上下移动，两眼球突出，
19、双手震颤。心率118次/分，血压135/75mmHg。该病人诊断为？原发性甲亢如何评估当前病人甲亢的程度？基础代谢率% = 脉率 + 脉压 - 111118 + 60 111= 67%,练习题：,（重度:60%）,简述术前药物准备的方法、作用及达到可手术的标准。方法：轻度甲亢，服碘剂 23 周；中度以上, 先服抗甲状腺药物，症状控制后，服碘剂 2周；对碘、抗甲状腺药物无效， 心率仍快，使用普萘洛尔。作用：抑制蛋白水解酶，减少甲状腺激素从甲状腺球蛋白上分解释放出来，达到控制基础代谢率的作用；同时能减少甲状腺血流量，使腺体变小变硬，有利于手术。,基本控制标准是：病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉
20、率稳定在90次以下，脉压恢复正常，基础代谢率低于+20%，腺体缩小变硬。,单纯性甲状腺肿：又称非毒性甲状腺肿，是指非炎症和非肿瘤原因引起的不伴有明显甲状腺功能亢进或减退的甲状腺肿。女性多见。病因：甲状腺素原料缺乏甲状腺素需要量增高甲状腺素合成和分泌障碍,第二节单纯性甲状腺肿病人的护理,碘缺乏碘是合成甲状腺激素的必须元素。碘元素不足 甲状腺激素合成不足 刺激垂体促甲状腺素（TSH）升高 甲状腺细胞增生 甲状腺代偿性肿大。酶缺陷甲状腺激素合成过程中某些酶的先天性缺陷或获得性缺陷可引起单纯性甲状腺肿，如碘化物运输酶缺陷、过氧化物酶缺陷、去卤化酶缺陷、碘酪氨酸耦联酶缺陷等。,病因：,药物碘化物、氟化物
21、、氨基比林、磺胺类、保泰松、胺碘酮、磺胺丁脲、甲巯咪唑、丙基硫氧嘧啶等药物可干扰或抑制甲状腺激素合成过程中的各个环节，最终影响甲状腺激素合成，引起单纯性甲状腺肿。吸烟烟草吸入物中含硫氰酸盐，这是一种致甲状腺肿物质，吸烟者血清甲状腺球蛋白水平要高于非吸烟者。遗传因素,（一）健康史了解发病情况，病程长短，对饮食有无影响，居住地有无本病流行；了解有无甲状腺疾病病史；有无相关用药史和手术史。,【护理评估】,甲状腺肿大或颈部肿块甲状腺肿大是非毒性甲状腺肿特征性的临床表现。早期轻度或中度弥漫性甲状腺肿大，两侧对称，表面光滑，质软，随吞咽上下活动，无震颤及血管杂音。晚期逐渐出现甲状腺结节性肿大，一般为不对称
22、性、多结节性，结节大小不等、质地不等、位置不一。甲状腺肿一般无疼痛，如有结节内出血则可出现疼痛。如体检发现甲状腺结节质硬活动度欠佳，应警惕恶变可能。,（二）身体状况,压迫症状气管可引起喘鸣、呼吸困难、咳嗽。食管引起吞咽不畅或困难。喉返神经可引起声带麻痹、声音嘶哑，双侧喉返神经受累还可引起呼吸困难。颈交感神经胸骨后甲状腺肿可压迫颈交感神经引起Horners综合征，表现为患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，面部无汗。血管胸骨后甲状腺肿压迫颈静脉、锁骨下静脉甚至上腔静脉时，可引起面部水肿，颈部和上胸部浅静脉扩张。,结节性甲状腺肿可继发甲状腺功能亢进或恶变。（五）处理原则非手术治疗：补碘海带、紫菜、加碘
23、盐等。药物甲状腺素片。,手术治疗：甲状腺次全切术。适应症有明显压迫症状者；巨大甲状腺肿影响工作和生活者；胸骨后甲状腺肿；结节性甲状腺肿继发甲亢者；结节性甲状腺肿恶变者。,病情观察：注意甲状腺肿大的程度、范围、质地，有无结节和压痛，有无并发症等。生活护理：心态乐观，注意休息；多食含碘食物；避免食用抑制甲状腺素合成的食物及药物，如花生、菠菜、萝卜、保泰松等；用药护理：症状较轻、青少年及对海产品过敏者，给予甲状腺素制剂治疗。,【护理措施】,良性肿瘤：多为腺瘤，可分为滤泡状腺瘤（多见，患者多为40岁以下的女性）和乳头状囊性腺瘤。甲状腺腺瘤有引起甲亢（约为20%）或恶变（约为10%）的可能。恶性肿瘤：以
24、癌多见，肉瘤极为少见。,第三节甲状腺肿瘤病人的护理,（一）健康史：性别、年龄有无结节性甲状腺疾病史有无相关疾病的家族史是否有放射碘治疗史,【护理评估】,1、甲状腺腺瘤：病人早期多无不适症状，常在无意间或体检时发现颈部肿块。结节多为单发,呈圆形或椭圆形，限于一侧腺体内，质地较周围甲状腺组织稍硬,表面光滑，边界清楚，无压痛，能随吞咽上下移动。甲状腺腺瘤生长缓慢，经历数年或更长时间仍保持单发。若乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂而发生囊内出血时，肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部出现胀痛。,（二）身体状况,初期：颈部发现单个、固定、质硬、表面高低不平、随吞咽上下移动的肿块。中期：肿块增大，吞咽时上下移动度减
25、低晚期：常因压迫喉返神经、气管或食管而出现声音嘶哑、呼吸困难或吞咽困难；若压迫颈交感神经节，可产生Horner综合征；颈丛浅支受侵时可有耳、枕、肩等部位的疼痛。转移：淋巴结、肺、骨(扁骨）,2、甲状腺癌：,各类甲状腺癌的临床特点,恐慌、焦虑（四）辅助检查：（1）放射性同位素扫描腺瘤多呈温结节，若伴囊内出血时可为冷结节或凉结节，边缘一般较清晰。癌为冷结节，边缘一般较模糊。（2）B超检查可发现甲状腺肿块；伴囊内出血时，提示囊性变。,（三）心理社会状况,以手术为主，患侧腺体连同峡部全切除，对侧腺体大部分切除，必要时行颈部淋巴结清扫术或放射性碘治疗等，未分化癌通常采用外放射治疗。内分泌治疗。,（五）治
26、疗要点及反应,焦虑与担忧疾病预后及颈部疤痕有关潜在并发症呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤、手足抽搐、甲状腺功能减退【护理目标】焦虑减轻、情绪稳定、积极配合术前治疗和护理,【护理诊断及合作性问题】,【病因分类 】.肿瘤良性及恶性肿瘤；.炎症急慢性淋巴结炎、淋巴结核、软组织化脓性感染等；.先天性畸形甲状腺舌管囊肿或瘘，胸腺咽管囊肿或瘘、囊状淋巴管瘤等。,第四节常见颈部肿块病人的护理,1、慢性淋巴结炎多见，常继发于头面部、颈部、口腔的炎性病变，肿大的淋巴结常散见于颈侧或下颏下区，黄豆大小、较扁平，质软或中等，表面光滑、活动，可有或无压痛。本身无需治疗，在原发病灶炎症控制后，肿大淋巴结多自行
27、消退；若长期肿大者，必要时作穿刺或切片检查，以排除结核或肿瘤。,【常见颈部肿块】,2、颈部淋巴结结核多见于儿童和青年。初起无疼痛，进行性肿大，累及单侧单侧或双侧颈深淋巴结以及腮部、枕骨下、颌下与锁骨上淋巴结，病期常为13个月或更长。呈多颗淋巴结肿大、散在性、可推动。随疾病发展可融合成团块、固定、不能推动，最后干酪样坏死，形成寒性脓肿，破溃后流出豆渣或米汤样脓液。处理：全身抗结核疗法；较大的可推动的淋巴结可手术切除；脓肿未溃者可穿刺抽脓，并注射抗结核药；已破溃形成窦道者可刮除病灶。,3、甲状腺舌管囊肿多见于15岁以下儿童。系未完全退化闭锁的甲状腺舌管所形成的先天性畸形。表现为颈前舌骨下方出现圆形囊性肿块，表面光滑无压痛，有囊性感，吞咽、伸舌时随之向上移动。感染破溃后即形成瘘管，可向上延伸，经久不愈。治疗原则：彻底切除囊肿及其残留的管状结构。,4、恶性淋巴瘤来源于淋巴组织的恶性肿瘤。多见于男性青壮年。肿大淋巴结常先出现于颈侧区，散在、稍硬、无压痛、活动度尚可，继之淋巴结逐渐融合成团，生长迅速，且伴全身淋巴结肿大，肝脾肿大，并有不规则的高热；淋巴结活检、病理检查可确诊。,5、转移性肿瘤颈部最常见为鼻咽癌和甲状腺癌的转移。肿大的淋巴结坚硬，表面不平、固定。锁骨上窝转移性肿瘤的原发病灶大多位于胸腹部。当疑为转移性肿瘤时，应全面细致查找原发病灶，明确诊断并治疗。,谢谢！,
