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1、胸片入门The Medical Students Guideto the Plain Chest Film,Quick Flow Chart,首先1. 病人？2. 片子质量？胸片的系统评价3. 查看生命支持装置4. 气胸？胸腔积液？5. 检查解剖结构（骨、软组织、气道/肺）,思考所见6. 血管形态：正常/异常 血管容量 肺血管 肺水肿？7. 肺实质：正常/异常 肺泡 肺容量丢失（肺不张） 肺间质寻找易遗漏的病变,正常胸片,胸片上白色的程度不同不仅与结构的性质有关（如：骨，软组织，空气）；而且还与结构组织的数量有关，如：心脏看起来比骨（肋骨）更白一些。脂肪常被认为是第四种密度，在胸片上极少能与软
2、组织区别出来。,Normal AnatomyApproach to the Plain FilmLife Support DevicesPhysiology of the ChestParenchymal PatternsNodules and MassesDont-Miss Lesions,Chapter INormal Anatomy,Bone AnatomyMediastinal AnatomyAirway and Lung Anatomy,Bone Anatomy,胸骨（ Sternum） ：位于胸前，中线。 由于正位片中线处结构太多，很难看到胸骨本身的细节。脊柱（Spine） ：位于
3、胸后，中线。正位片穿过心脏可见椎体 。由于重叠的结构较多，脊柱的异常通常在侧位片比正位片上容易被发现。肋骨（ribs） ：正位片：后肋从脊柱发出，水平沿向两侧；前肋从两侧斜下向前方走行。 侧位片：左右肋重叠，从后向下斜行向前方。肩胛骨（scapula）：正位片通常覆在肺野中。 认识肩胛骨的边缘非常重要，经验不足的医师可能将锁骨轮廓误认为是气胸。侧位片：病人抬臂肩胛骨覆在两肺尖。,A：显示部分胸骨柄B：红色：前肋与胸骨连接处的肋软骨。可以有不同程度钙化所以平片可以不同程度可见。,A：侧位片显示胸骨（黑线） B：胸骨异常在侧位片比正位片更容易被发现。,（正位片）穿过心脏可见椎体Volume ren
4、dered CT 侧位片比正位片更好的显示椎体D. Volume rendered CT,后肋（黑线）水平走行，前肋（白线）向中间斜行。 前肋不如后肋清楚volume rendered CT显示：后肋volume rendered CT显示：前肋,侧位片：肋骨（白线）Volume rendered CT显示肋骨从后斜向下沿向前方,A. 肩胛骨（黑线）：不同程度覆在肺野，跟病人的位置有关B. Volume rendered CT 显示肩胛骨与邻近肋骨的关系。,Mediastinal Anatomy,纵隔：正位片左缘：从上到下(1)主动脉结(2)主肺动脉(3)左室 降主动脉尽管在心脏后也能看到。右
5、缘：从上到下(1)上腔静脉(2)右房纵隔：侧位片前缘：从上到下(1)升主动脉（在肺动脉的前上方） (2)右室（主肺动脉起源于右室，但由于周围没有气体，因此在侧位片上不易辨认）后缘：从上到下(1)左房(2)左室（降主动脉可以显示）,纵隔左缘A. 主动脉结（白虚线）、主肺动脉（黑虚线）、左室（黑点线）B and C. Volume rendered CT,降主动脉A. 降主动脉（黑线）B. Volume rendered CT显示降主动脉在脊柱前,纵隔右缘：A. 上腔静脉（白虚线） 向下与右房（黑虚线）相连B. Volume rendered CT注意：正常人纵隔右缘没有升主动脉的成分 (在非常少
6、见或主动脉瘤的病人主动脉可以超过SUV缘，构成纵隔右缘）,纵隔前缘：心前缘由右室（白虚线）构成。右室上方的弓形结构是主动脉弓（黑线）Volume rendered CT在这一水平看不到主肺动脉（黑点）,纵隔后缘A. 左房（黑线）和左室（白线）B和C. Volume rendered CT,降主动脉A.主动脉弓向下为降主动脉，从上往下降主动脉逐渐不清楚 B. Volume rendered CT,Airway and Lung Anatomy,正侧位片均可以看到中心气道，气管、隆突和主支气管肺分5叶，右肺3叶（上、中、下），左肺2叶（上、下）右肺上中叶在前，由水平裂（从肺门水平走行）分开。水平裂
7、从肺门水平走行，在正位片显示良好双肺下叶在后，斜裂下方。右肺上中叶在斜裂上方，左肺则仅上叶（包括舌叶）在斜裂上方。正位片上看不到斜裂，侧位片可以显示两侧的斜裂。斜裂斜行，与侧肋平行。不易区分左右侧斜裂。有时侧位片也能看到水平裂，在斜裂前走行,中心气道气管分为左主支气管（白虚线）和右主支气管（黑虚线）冠状位CT更好显示中心气道与邻近软组织的关系,中心气道A. 气管。隆突在气道直径明显减小处B. MinIP and C,肺水平裂Volume rendered CT,肺A.斜裂（白线）。下叶在斜裂下方，上叶（及右中叶）在斜裂上方。B.左肺和C.右肺volume rendered 右肺水平裂（白点线）
8、可看到,Chapter IIApproach to the Plain Film,准备工作明确姓名、病历号等信息迅速评价胸片的总体质量：投照区域、病人体位、投照条件,未包括肺尖，小的气胸容易漏诊,未包括右肋膈角，少量胸腔积液容易漏诊,Over-penetrated radiograph.电压太高,Under-penetrated radiograph.电压太低,曝光过度. 肺野太黑（电压正常）,曝光过低，软组织影像太白（电压正常）,Systematically Evaluating the Film,Step 1: Evaluate any life support devices and l
9、ook for pneumothorax、pleural effusions、foreign bodiesStep 2: Evaluate the anatomy of the chest . bonessoft tissue mediastinal borders central airways lungsStep 3: Evaluate the vascular statusStep 4: Evaluate the lung parenchyma,Chapter III Life Support Devices,气管插管中心静脉导管胃管引流管,气管插管(Endotracheal tubes
10、),尖端在隆突上方4-5cm、锁骨头水平气囊在声带下方（C4-5水平），气囊应该与气管壁平行。过度充气的气囊可能引起日后气道狭窄插管过深可能进入主支气管，当隆突位置观察有困难时，注意观察锁骨头位置；通常通过观察左主支气管可以比较容易明确隆突的位置插管过浅：脱管风险增加；气囊可能在声带水平导致不适和危险,气管插管位置正确,气管插管进入右主支气管,气管插管位置太高,气管插管进入食管,中心静脉导管(Central Lines),导管尖端应该在上腔静脉为了减少血栓形成，长期留置的中心静脉尖端最好在右房（？）关键：应该识别上腔静脉连接右房处右心构成了纵隔右缘的下半部分，其上为上腔静脉 (SVC)，通常是
11、一条比较直的垂线），SVC上界的最佳标志是右第一肋下缘，导管尖端低于此则为SVC必须识别：导管的位置不正确、导管折断，断端将沿着静脉系统到达心脏或肺动脉中心静脉置管的其他主要并发症还有气胸和血肿,正常的右锁骨下静脉置管（黑虚线），在右第一前肋下缘（黑点）与腔静脉右房连接处之间。SVC（白虚线），RA（白点）,正常右颈内静脉置管（黑虚线），SVC （白虚线）和RA（白点）。右第一前肋下缘（黑点）是在SVC的上界。,左锁骨下静脉置管进入左颈内静脉,导管断端栓子导管折断，断端沿着静脉潜行A.断端停留在心脏，部分在RA部分在RVB.断端通过心脏到达肺动脉分支,Pulmonary artery cath
12、eters (“Swann-Ganz” lines),导管尖端在肺动脉，导管通常经过RARVPA。导管尖端应该接近交叉处，如果走行太远进入PA（未用于测定“楔压”时）可能阻断血流导致肺梗死,肺动脉导管（白虚线）的正确位置（黑点）三尖瓣（黑线）,肺动脉导管的错误位置在进入RV和PA之前，导管（黑虚线）在RA中打圈主动脉瓣假体（白点）,Nasogastric and Feeding Tubes,鼻胃管通常有两个开口，一个在尖端，另一个在侧面鼻胃管上有不透光线，在侧孔处不透光线有中断最常见并发症：在咽下或食管中盘绕，可刺激咽喉，使会厌很难保护气道，增加了吸入风险另一个最常见的问题：插管进入气道(1)
13、无法吸引病人的胃内容物 (2) 大量异物进入气道。如果鼻饲可快速导致病人死亡。,鼻胃管的正常位置尖端（白线处），侧孔（黑线处）均应在左膈（黑虚线）下,盘绕的鼻胃管：大圈（白线），注意吸入风险气管插管（黑线）,鼻饲管（白虚线）进入右主支气管（黑虚线）,Chest Tubes,胸管有不透光线，其间有中断（代表最近的侧孔位置），这个侧孔应该在胸膜腔内,胸管的正确位置（白点）不透光线（黑点） ，不透光线的中断处表明近端侧孔位置胸壁侧缘（黑虚线），侧孔应该在胸壁内侧,胸管的近侧孔在胸壁外不透光线（白线），胸管的另一侧壁（黑虚线） ，胸壁侧缘（白点）,胸管位置不正确胸管在软组织中盘绕，尽管看起来有一部分覆
14、在胸膜腔中，但实际上未插入胸膜腔,Important Complications,应该注意这些生命装置可能带来的并发症最常见的一个并发症：气胸识别气胸的关键：气胸线（一条细白线）注意区分气胸线和皮褶（更厚、不锐利、黑线）“气胸线外侧是否有肺纹理？” 误导“张力性气胸”通常导致一侧肺完全陷闭、纵隔移向健侧；只要怀疑就应该马上开始治疗不要等胸片胸腔积液：典型征象为肋膈角钝,皮褶（黑虚线）,右侧大量气胸 右肺明显被压缩，心脏左移,液气胸胸膜线（白虚线），液气平面（黑虚线）,胸腔积液肋膈角钝（黑虚线），正常肋膈角（白点）C：经治疗后复查,右侧卧位观胸腔积液肺侧缘（白虚线），胸壁（黑虚线），胸水为白色液
15、体在这两条线之间,中心静脉置管后血肿中心静脉置管（黑虚线），血肿（白点），右房（黑点）C. 插管前,Chapter IVPhysiology of the Chest,increasing vascular fluid/ a large circulating vascular volume engorgement of the pulmonary vasculatureinterstitial pulmonary edema alveolar pulmonary edema,Increased Circulating Vascular Volume,关键是看“血管蒂” ，从主动脉（左锁骨下动
16、脉发出处）到SVC（跨右主支气管处）的宽度，同既往比较，宽度增加表示循环血容量增加血管蒂并不是评价血管内容量的唯一办法，但比较方便。心脏增大也是循环血量增加的常见征象另一个有用的征象是奇静脉增宽，在右主支气管起源的右上方可以看到,正常血管蒂（白点）从主动脉发出左锁骨下动脉水平（黑虚线）到SVC跨过右主支气管处（白线）,血管蒂增宽,Pulmonary Vascular Engorgement,肺血管淤血。最早最可靠的方法是看肺血管本身。肺动脉沿支气管伴行，二者直径相当。当肺血管淤血时，肺血管直径增加，大于邻近支气管,肺血管淤血血管蒂增宽（表明循环血量增加）肺动脉直径（白线） 相邻支气管直径（黑线
17、）,Interstitial Pulmonary Edema,肺血管模糊间质中的液体使肺的线条增多支气管壁增厚（袖套征）,肺间质水肿肺野中可见许多线条影，为小叶间和小叶间隔内的液体血管影模糊,Alveolar Pulmonary Edema,肺泡内充满液体，支气管和细支气管含气，导致“支气管气相” 典型的肺泡肺水肿多在肺门旁分布,肺泡肺水肿肺泡腔充满液体导致肺门旁不透明影其他：血管容量增加，肺血管淤血，间质性肺水肿,Relating to Pulmonary Capillary Wedge Pressure,PCWP与胸片关系的“6法则”,Acute Myocardial Infarction
18、,急性心梗导致的心衰是上述描述的例外急性心梗后即刻，没有足够的时间表现出上述的特征。因此出现肺（间质或肺泡）水肿而心脏和血管蒂的征象正常并不少见。MI后间质水肿容易与间质性肺炎误诊。,AMI后肺水肿有间质性肺水肿的征象但心脏和血管蒂表现正常,Neurogenic Edema,心脏大小正常而出现肺水肿的另一个原因：神经源性水肿这种现象发生在颅内压增高的病人 确切机制可能是流体力学和通透性改变联合作用的结果,神经源性水肿颅高压病人肺泡性肺水肿心脏和血管蒂大小正常,Injury Edema,并非所有的肺水肿都是由于流体静压的增加所致，有时肺水肿是由于毛细血管渗漏增加。“损伤性水肿” 与上述的流体静压
19、性水肿不同，多发生在ARDS病人心脏和血管蒂不增大，水肿分布更靠外周,损伤性水肿ARDS病人肺水肿是由于肺毛细血管通透性增加而不是由于流体力学。分布更靠近外周，心脏和血管大小正常。,模糊影opacification：(1) alveolar flooding(2) atelectasis(3) interstitial,Chapter VParenchymal Patterns,肺泡积液 Alveolar Flooding,胸片：白色背景（由充满液体的肺泡和血管组成） 许多有分支的细黑线（无液体的气道）白色背景并不是纯白色（如：大量胸水或肺不张）而是不均一的、松散的，“云絮状或棉花团状”有分支
20、的细黑线“支气管气相” 提示肺泡充满液体,肺泡积液及支气管气相背景为白色云絮状，黑色有分支的结构（支气管气相）,肺泡积液的四种性质：水、脓、血、细胞水：肺水肿 脓 ：肺炎 血：肺泡出血细胞：肿瘤（细支气管肺泡癌，淋巴瘤）也可以在肺泡腔中生长鉴别：分布、病程和临床情况,肺泡积液的鉴别,肺膨胀不全 Atelectasis,肺容量减少:叶间裂移位膈抬高纵隔移位血管纹理聚集（肺含气量减少）血管纹理松散（代偿性肺过度充气）,容量减少的直接征象,肺膨胀不全最常见的原因：肺炎大叶性肺炎：炎症主要在肺泡腔，导致肺泡积液 支气管肺炎：多为G-、院内感染，是以远端细支气管为中心，引起感染部位远端肺容积减小其他原因
21、肺膨胀不全包括：粘液栓和支气管内肿瘤,右肺上叶不张：水平裂向上向中间移右肺中叶不张：水平裂向下移，斜裂向前移左肺上叶不张：斜裂向前移。正位片：肺门旁密度增高影，在主动脉结和不张的肺之间有过度充气的肺叶，“空气新月征”肺下叶不张：斜裂下移后移。正位片：正常时看不到斜裂，下叶不张时斜裂下移可见全肺不张：纵隔移位,支气管肺炎导致右肺上叶膨胀不全容量减小，模糊影，水平裂抬高,右肺上叶不张水平裂上移（黑虚线）正常水平裂位置（白虚线）,右肺中叶不张水平裂（黑虚线）下移 ，斜裂（白虚线）前移正常位置水平裂（黑线），斜裂（白线）,左肺上叶不张左上叶不张（黑虚线）空气新月征（白虚线）：陷闭的肺与主动脉结之间过度
22、充气,右肺下叶不张正位片可见斜裂（黑虚线）斜裂的正常位置（白虚线，尽管正常时看不到）,右肺不张气管（白线）移向患侧,A.大量胸水B. 全肺不张,间质改变 Interstitial Pattern,间质：线样和不规则样影，不象肺泡积液和不张，间质形式经常是小的，很难与正常区别可以看到线条影增多，而且不规则典型表现：在正常的小叶内和小叶间间隔中明显的线条影；Kerley B，全肺野能看见小叶间隔，在肺野的周围均匀分布，与胸膜表面垂直“间质性肺炎”（病毒性肺炎和支原体肺炎多见，HIV病人肺孢子虫肺炎也可表现为这样）；间质性肺水肿除间隔增厚外引起间质改变的其他原因：肺纤维化：线样影增多、瘢痕进展和肺实
23、质扭曲另一种类型的间质改变是支气管扩张：圆圈（气道末端）和平行线（“车轨征”）,间质性肺炎线影和不规则影增加,间质性肺水肿病人的Kerley B线 与胸膜表面垂直，分布相对均匀,肺纤维化病人的间质改变线条影和不规则影，但是这些线条并不是间隔增厚，而是由于不断进展的瘢痕和肺实质扭曲所致显得更加不规则,支气管扩张A. 囊性纤维化（支气管扩张的常见原因）：线样影（间质形式）B. 放大图像：线样影其实是圆圈（扩张的气道端）C. CT,“nodule” 3cm比较旧片，结节2年无变化benign钙化：良性钙化：中心、均质、同心（靶环）钙化（肉芽肿病）或爆米花样钙化（错构瘤）benign恶性钙化：不规则，
24、同心钙化通常需要CT进一步评价是否为良性钙化形式无钙化的肺结节7mmPET“高代谢” 活检“非高代谢”或结节太小6、12、24mCT随访CT随访2年结节增大活检结节无变化benign,Chapter VINodules and Masses,Solitary pulmonary nodule,肺部结节3年无变化,有良性钙化的孤立肺结节平片示孤立肺结节，无明显钙化CT示中心型钙化，提示良性肉芽肿,高代谢孤立性肺结节,原发性肺癌的最常见表现为：肺部孤立性结节或肿块，肿块边缘不规则、有毛刺，可有骨质侵犯肺癌可以有空洞，鳞癌多见，原发肺癌或肺转移癌间接征象：支气管腔内肿瘤本身很小看不到，常阻塞气道导致
25、远端肺膨胀不全或分泌物阻塞和阻塞性肺炎,肺癌,肺癌右上肺肿块影（黑点）右第三后肋骨质破坏（黑虚线）,肺鳞癌空洞,右肺上叶不张肿瘤（黑虚线）引起右肺上叶不张，水平裂上移（白虚线），反S征,纵隔肿块,纵隔分区：前、中、后,前纵隔肿块肿块边缘（黑虚线） C.侧位片：肿块（黑线）在前纵隔的中间，注意鉴别起源于中纵隔或肺癌累积纵隔,中纵隔肿块A.肿块（白线）C.侧位片：中纵隔巨大肿块 （白线），气道明显受压（黑点）,后纵隔肿块肿块（黑点）在心脏后，右心缘（白点）,The lesions I commonly see missed are:1. Deviation of the trachea2. Ret
26、rocardiac masses/densities3. Lesions “below” the diaphragm4. Lesions near the hilum5. Adenopathy,Chapter VIIDont-Miss Lesions,Deviation of the trachea,一侧甲状腺增大是最常见的原因,Retrocardiac Masses/Densities,心影后可以发现结节、肿块和肺炎等任何病变,Lesions “Below” the Diaphragm,正位片：膈最高点很考前，后膈很低；注意不要遗漏膈最高点下的肺部病变,Lesions Near the Hilum,肺门旁结构复杂很容易漏诊,Adenopathy,肺门和纵隔淋巴结肿大很常见，但很易漏诊,
