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1、急诊科或院前急救,院前急救的ACS患者,急救医师评估,联系胸痛中心评估,急症室的ACS患者,心内科总住院医师,值班介入手术小组负责人,导管室值班人员,溶栓或其他救治措施,否,1个导管室是否有可用导管室,导管室准备是否顺畅,否,介入手术小组全体成员,全体人员联系是否顺畅？是否得到及时回复？,是,负责人呼叫备用手术小组成员,反馈给胸痛中心医师或心内科总住院医师,是,介入团队备岗,术前器材准备,是,接受患者,病人到达,完成手术,送入CCU,介入医师,导管室,1.45,急诊PCI,预前启动,无手术冲突,手术台冲突,择期未穿刺让行急诊,启动备用手术台,无择期未穿刺或同时两急诊,1.46,胸痛患者入院,急
2、诊科接诊,心电图检查,采血,胸痛中心会诊,缴费或胸痛中心进一步诊治,签署同意后溶栓或介入,缴费,1.47,如为STEMI,胸痛患者就诊,急诊科护士检查面容、血压、呼吸、心率、脉搏,生命体征是否平稳,CPR,10min内完成12/18导联心电图，同时传输心电图，测血压、血氧饱和度,心内科会诊,STEMI流程,NSTEMI流程,UA流程,肺动脉栓塞流程,气胸流程,主动脉夹层流程,心电图ST段压低,心内科会诊,各项检查结果均正常，患者症状缓解,非高危胸痛,转入相关科室检查或留观,心电图ST段是否上抬,是否确诊,是否确诊,呼吸科会诊,胸外科会诊,X-ray显示气胸,心脏外科、血甲疝外科会诊,高度怀疑主
3、动脉夹层（1.查体时血压高且不对称；2.疼痛类型：腰背部疼痛、持续不缓解）,1.30min内进行胸腹增强CTA；2.超声,1.20min完成肌钙蛋白、心肌酶、血常规、D-二聚体、肌酐2.血气分析3.X-ray4.心脏超声,除STEMI及疑似主动脉夹层之外的胸痛,1.D-二聚体：升高2.血气：低氧3.结合查体：双下肢不对称的水肿，或下肢静脉血栓，下肢静脉曲张,高度怀疑肺栓塞，30min内进行肺动脉增强CTA或造影,是,是,是,是,是,否,否,否,否,否,否,肌钙蛋白、心肌酶是否升高,1.50,2.10,急诊科急救人员询问确定是否为胸痛患者,快速评估病情危重情况和生命体征A 气道通畅情况B 呼吸情
4、况C 循环情况,生命体征是否平稳,急救科急救人员完成12/18导联心电图检查,高危,中危,低危,急诊科抢救室或门诊ICU就地抢救,胸痛中心CCU,急诊观察室,10min内完成,5min内完成,胸痛或胸闷,12导联心电图检查,缺血性改变,ACS,非ST段抬高的ACS,ST抬高AMT,肌钙蛋白,阴性不稳定型心绞痛,阳性非ST段抬高AMT,药物治疗,48h后再评估,危险评估,低危组,中危组,高危组,极高危组,药物治疗,72小时内PCI,24小时内PCI,IABP+急诊PCI,可疑缺血改变,非持续性胸痛,1-2h后复查心电图,持续性胸痛,心电监护10、20、30min复查心电图,正常或缺血改变,持续性
5、胸痛,非持续性胸痛,血压高不对称纵膈影宽,D-二聚体升高,主、肺动脉CTA检查,超声等其他检查,主动脉夹层,肺栓塞,正常,分诊,根据分型治疗,溶栓或抗凝,是,是,否,否,2.12,2.14,胸痛患者就诊于急诊科,快速评估生命体征A 意识情况B 呼吸情况C 循环情况,进行12/18导联心电图检查,胸痛中心医师评估病情,5min内完成,10min内完成,提示心肌缺血或梗死的症状,自行来院,120送入,外院来诊,本市120派车或外市120派车,电话了解既往病史及心电图，对患者做出最初判断,生命体征稳定,生命体征稳定,急诊或ICU抢救,生命体征平稳,胸痛中心,NSTEMI/UA,STEMI或LBBB,
6、抗血小板治疗：服用阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷）抗凝治疗：普通肝素/依诺肝素,抗血小板治疗：服用阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷）抗凝治疗：普通肝素/依诺肝素,STEMI,抗血小板治疗：服用阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷）抗凝治疗：普通肝素/依诺肝素,NSTEMI/UA,STEMI,抗血小板治疗：服用阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷）抗凝治疗：普通肝素/依诺肝素,危险分层，必要时6-12h重复,胸痛中心,预计 D-to-B90min,预计FMC-to-B120min,联系胸痛中心,绕行急诊科,胸痛中心,PCI,启动院前溶栓流程,溶栓备忘表，进行知情
7、同意,溶栓,补救PCI,胸痛中心,3-24hCAG,极高危组,高危组,中危组,低危组,2h内紧急PCI,24h内PCI,72h内PCI,急诊科观察室,胸痛中心完成PCI/溶栓前准备,若是，导管室,若否，启动溶栓流程,PCI,胸痛中心溶栓,成功，3-24hCAG,失败，补救PCI,胸痛中心完成PCI/溶栓前准备,否,是,否,是,是,是,否,失败,成功,否,2.18,STEMI的症状,EMS系统,立即溶栓治疗,2h内可行转运PCI,基层医院,自行到达,抗血小板治疗：服用阿司匹林+PY12受体拮抗剂（如氯吡格雷）抗凝治疗：普通肝素/依诺肝素,有急诊PCI能力的中心,急症PCI手术,补救行PCI治疗,
8、失败,成功,是,否,溶栓成功？,抗血小板治疗：服用阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷）抗凝治疗：普通肝素/依诺肝素,FMC后3-24h CAG根据需要进行延迟PCI,2.20,经本地120救护车入院的STEMI患者绕行急诊和CCU直达导管室,急性胸痛,拨打120，救护车转运,10分钟内进行12/18导联心电图检查,救护车直接转运至导管室,抗血小板治疗：服用阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷）抗凝治疗：普通肝素/依诺肝素,急诊PCI,胸痛中心远程会诊确诊STEMI,获取病案号启动导管室,120转运途中知情同意,2.24,自行来院STEMI患者绕行CCU从急诊科直达导管室,急性胸痛
9、,自行到大医院急诊,心内科急诊值班医生接诊,10分钟内进行12/18导联心电图检查,确诊STEMI,直接转运至导管室,抗血小板治疗：服用阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷）抗凝治疗：普通肝素/依诺肝素,急诊PCI,启动导管室,.,2.25,转诊STEMI患者绕行急诊和CCU直达导管室,急性胸痛,到达网络医院,10分钟内进行12/18导联心电图检查,胸痛中心远程会诊确诊STEMI,救护车直接转运至导管室,抗血小板治疗：服用阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷）抗凝治疗：普通肝素/依诺肝素,急诊PCI,获取病案号启动导管室,.,.,.,.,网络医院进行知情同意确定搬运,2.26,患者
10、到达急诊科,急诊室首先救治，完成心电图、肌钙蛋白等检查，完善术前准备,需要急诊手术,和家属谈话,签手术知情同意书,急诊冠脉造影+PCI,家属办理挂号、缴费及住院手续,患者到达导管室,STEMI患者先救治后收费流程图,2.27,初次判断为NSTEMI/UA,1.持续心电监测并传输2.每隔2小时心脏标记物检测3.患者胸痛持续不缓解或加重时立即行心电图检查,心电图示TS段上抬或新发CLBBB,诊断为STEMI,一键启动导管室,与家属谈话，告知病情,能否进行急诊PCI手术,完善溶栓准备,将病人直接送入导管室,30min内溶栓,急诊PCI,是,否,2.37,自行进入急症科,12导联心电图（10min内，
11、怀疑下壁/后壁心梗行18导联心电图）心肌标志物（20min内），询问病史,诊断NSTE-ACS,GRACE评分2015 ESC-NSTEMI指南危险分层,非极高危,极高危,进行再评估,导管室PCI,低危,中/高危,冠脉CTA运动负荷试验,阴性,出院宣教,低危,中/高危,冠脉CTA运动负荷试验,收CCU,阳性,阴性,收心内科,出院宣教,进行再评估,阳性,收心内科,收CCU,非极高危,极高危,送达急诊室,绕行急诊导管室PCI,胸痛患者,进入网络医院,记录12导联心电图（10min内，怀疑下壁/后壁心梗行18导联心电图）查血TnT、MYO、CK-MB等，询问病史,诊断NSTE-ACS,GRACE评分
12、2015 ESC-NSTEMI指南危险分层,非极高危,极高危,进行再评估,转入我院胸痛中心,低危,中/高危,冠脉CTA运动负荷试验,阴性,出院宣教,阳性,收心内科,转入我院急诊室,绕行急诊科直达导管室,呼叫120急救中心,到达现场，询问病史/既往史12导联心电图（10min内，怀疑下壁/后壁心梗行18导联心电图）,诊断NSTE-ACS,GRACE评分2015 ESC-NSTEMI指南危险分层,2.38,非心源性胸痛,转至相关科室,胸痛中心,多科室会诊,转至相关科室,胸痛中心诊治,明确诊断,不明确诊断,2.46,院内发生ACS,生命体征是否稳定,患者所在科室医生10分钟内进行12/18导联心电图
13、检查、请心内科医生会诊,CPR,心内科医生诊断,进入STEMI流程,进入NSTEMI/UA流程,诊断STEMI,诊断NSTEMI/UA,否,是,2.51,可疑主动脉夹层,心电图检查正常,血化验,彩超 确诊,主动脉CTA检查,转心外科、血管外科,确诊转科,未确诊胸痛中心,2.56,可疑肺栓塞,心电图、血气、D-二聚体检查,CTA检查,转诊或确诊,CTA检查,CTA检查,胸痛中心诊治,血气正常,二聚体正常,心电图正常,异常,2.57,制定初始流程图并执行,1.总结流程实际运行情况，发现问题2.根据监控指标的变化找出流程问题3.通过典型病例分析会找出流程问题4.通过流程执行人反馈意见找出流程问题,分析现有流程的缺陷,制定改进策略,制定新流程,执行新流程,流程改进流程图,5.11,
