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1、脑脊液检查,北大第一临床学院诊断学教研室,王霞,学习要点,脑脊液的产生与功能标本采集检查项目常见脑、脊髓病变的脑脊液特点临床应用,脑脊液循环,第四节 脑脊液检查,脑脊液(cerebrospinal fluid,CSF)是存在于脑室及蛛网膜下腔内的一种无色透明液体。主要由脑室的脉络丛通过主动分泌和超滤的联合过程形成的，其余由脑室的室管膜和蛛网膜下腔产生，其生成速度为0.35ml/min,约500ml/d。脑脊液总量约90150ml,平均130ml,即每天可更新34次。形成的CSF经第三、第四脑室进入小脑延髓池，再分布于蛛网膜下腔内。经蛛网膜颗粒吸收。,CSF的生理功能,提供浮力保护脑和脊髓免受外
2、来机械性损伤。调节颅内压。为脑、脊髓运送营养物质及运走代谢产物。调节神经系统酸碱平衡与渗透压。,脑脊液检查目的,中枢神经感染性疾病的诊断与鉴别诊断。脑血管疾病的诊断与鉴别诊断。协助脑部肿瘤的诊断。中枢神经系统疾病的治疗与疗效观察。,脑脊液采集,方法：腰椎(lumbar puncture)穿刺小脑延髓池 （cerebellomedullar cisterna）穿刺侧脑室（lateral cerebral ventriculus）穿刺,腰椎穿刺术,适应症有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪等症状考虑为神经系统疾患者。疑有颅内出血者。有脑膜刺激症状者。中枢神经系统恶性肿瘤。脱髓鞘疾病。,腰椎穿刺术,禁忌症颅
3、内压升高并有明显的视乳头水肿，疑有后颅窝肿瘤，穿刺部位感染或脊椎结核，脊髓压迫症脊髓功能处于临界状态者，血液疾病有出血倾向者，休克、衰竭或濒危状态者。并发症低颅压头痛最常见，可持续28天，以额、枕为著，可伴颈和后背痛，咳嗽、喷嚏或站立时加重，严重者可伴恶心、呕吐和耳鸣，平卧位减轻。,脑脊液采集,压力常用测压管检查，侧卧位正常压力为80180mmH2O,随呼吸波动在10 mmH2O之内。 200mmH2O为颅内压增高极度肥胖者应220mmH2O压力增高见于过度紧张、心衰、脑炎、静脉窦血栓形成、脑水肿、颅内占位性病变、良性颅内压增高及脑脊液吸收受抑。压力低见于低颅压、脱水、脊髓蛛网膜下腔梗阻、CS
4、F漏。 压力低于正常应做压颈试验（Queckenstedt test）,以了解蛛网膜下腔有无阻塞。,脑脊液采集,CSF分别收集于3-4只无菌试管内，每管12ml，第一管作细菌学检查，第二管作化学或免疫学检查，第三管作常规检查，必要时再留一管进行细胞学检查。标本采集后应立即送检。,检查项目,一般性状检查化学检查 显微镜检查细菌学检查免疫学检查脑脊液蛋白电泳测定等,一般性状检查1、颜色：(1)红色 有出血： 第一管红色，第二管、第三管变淡； 离心后上清无色透明； 上清液隐血试验阴性：穿刺所致 三管均红色；离心后变淡红、黄色； 上清液隐血试验阳性： 蛛网下腔出血、脑室出血,脑室出血,蛛网下腔出血,(
5、2)黄色（黄变症，xanthochromia） 蛛网膜下腔出血 红细胞溶解氧合血红蛋白 血 清 中胆红素 256mol/L 脑脊液中胆红素 8.6mol/L 椎管阻塞 多神经炎 蛋白含量1.5g/L 脑 膜 炎,(3)乳白色：白细胞增多 （化脓性脑膜炎）(4)褐色或黑色：脑膜黑色素瘤(5)微绿色：绿脓杆菌引起的脑膜炎,一般性状检查2、透明度： 正常清晰透明 当 白细胞 200106/L 红细胞 400106/L 细菌、真菌等较多病 毒 性脑炎中枢神经梅毒结核性脑膜炎细胞数中度毛玻璃样混浊化脑性脑膜炎细胞数大量乳白色混浊 腰椎穿刺损伤出血时红色混浊,混浊,细胞数轻度微混,3、凝固性 正常不含纤维
6、蛋白原 正常静置24h不凝固、无薄膜形成 急性化脓性脑膜炎静置1-2h凝块沉淀物 结核性脑膜炎静置12-24h表面有纤细薄膜 蛛网膜下腔阻塞时黄色胶胨状 (远端蛋白质含量常高达15g/L)。,一般性状检查,化学检查1、蛋白质测定 正常阴性或弱阳性蛋白定性试验（Pandy试验） 0.25g/L可呈弱阳性 原理：蛋白+饱和石炭酸蛋白盐混浊或沉淀定量试验 原理：蛋白+生物碱 混浊 浊度与蛋白量成正比 参考值：0.20.45g/L（成） 0.20.4g/L （儿）,蛋白质测定的临床意义： 神经系统感染性疾病 颅内和蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔梗阻 颅内占位性病变 损伤性腰椎穿刺 脊液更新加快 损伤或腰穿
7、引起的脑脊液漏 颅内压增加 甲亢,减少,增加,2、葡萄糖测定： 血糖浓度 血脑屏障通透性 糖酵解速度,影响脊液中糖含量因素,参考值,成人2.54.4mmol/L儿童2.84.5mmol/L脑脊液/血浆比0.30.9,葡萄糖分解酶酵解,中枢神经感染性疾病 化脓性脑膜炎显著减少，结核性、真菌性脑膜炎的脑脊液中葡萄糖降低发生在中、晚期，病毒性脑膜炎多无变化。颅内肿瘤低血糖,临床意义：,中枢神经系统代谢紊乱 血 糖 脑脊 液,糖,破坏的细胞,细 菌,糖降低,3、氯化物测定,结核性脑膜炎 102化脓性脑膜炎 102116血氯,意 义：,减少见于,参考值：120130mmol/L,4、酶学检查（1）乳酸脱
8、氢酶(LDH) 340/L (具有鉴别意义) 细菌性脑膜炎： LDH 病毒性脑膜炎：多正常或轻度升高 颅 脑 外 伤：LDH正常 脑 血 管 疾 病：LDH 脑肿瘤、脱髓鞘病：LDH进展 LDH缓解,（2）肌酸激酶(creatine kinase,CK) CK-BB 参考值： 0.940.26/L,化脓性脑膜炎结核性脑膜炎脑血管疾病脑肿瘤,增高见于,病毒性脑膜炎正常或轻度增高,（3）天门冬氨酸氨基转移酶(AST) 参考值：520/L,脑血管病变中枢神经系统感染脑肿瘤脱髓鞘病颅脑外伤,活性升高见于,溶菌酶 LZM： 结脑时显著升高 腺苷脱氨酶ADA：结脑时明显升高,其 他,显微镜检查,细胞计数：
9、 【参考值】 成人 （08）106/L 儿童 （010）106/L细胞分类：正常CSF无红细胞，白细胞以单核细胞与淋巴细胞为主。,临床意义,化脓性脑膜炎：细胞数显著增加，以N为主。结核性、真菌性脑膜炎：细胞数中度增加，以L为主，早期以N为主。病毒性脑膜炎：细胞数轻度增加，以L为主。脑寄生虫病：细胞数可增加，以E为主。出血性疾病：多为红细胞，肿瘤：细胞数正常或轻度增加，以L为主。,细菌学检查 直 接 涂 片 法 离心沉淀制涂片疑为化脓性脑膜炎革兰氏染色后镜检疑为结核性脑膜炎静置24h取形成的薄膜， 抗酸染色镜检疑为隐球菌脑膜炎墨汁染色，荚膜未被染色,细菌学检查,细胞学检查,免疫学检查,免疫球蛋白
10、测定 IgG:0.010.04g/L 增加多发性硬化，亚急性硬化性全脑炎 结核性脑膜炎，梅毒性脑膜炎 IgA:0.0010.006g/L 增加各种脑膜炎、脑血管疾病 IgM:0 出现近期中枢神经系统有感染， 脑肿瘤，多发性硬化,免疫学检查,抗原检测：用荧光标记的特异性抗体检测乙脑病毒、肿瘤相关抗原等。抗体检测：ELISA法检测结核抗体、猪绦虫抗体、弓型体抗体等。,脑脊液蛋白电泳测定,前清蛋白增高 脑积水、脑萎缩、中枢神经系统变性清蛋白增高 脑血管病，椎管内梗阻1球蛋白增高 中枢神经系统感染2球蛋白增高 脑肿瘤，转移癌，胶质瘤球蛋白增高 退行性变，动脉硬化球蛋白增高 多发性硬化症、GBS、结脑、
11、 神经梅毒,脑脊液蛋白电泳测定,常见病的脑脊液特点,临床应用,中枢神经系统感染的诊断与鉴别诊断脑血管病的诊断与鉴别脑部肿瘤的辅助诊断中枢神经系统疾病的疗效观察鞘内注药,CSF常规报告单,（1）乳白色，混浊，有凝块。（2）PRO（+），GLU：（-）。（3）细胞数：750106/L ，多核细胞：90%，单核细胞：10%。,休息一下！,浆膜腔积液检查,学习要点,浆膜腔积液的发生机制及分类检查内容一般性状化学检查细胞学检查细菌学检查渗漏鉴别常见渗出液的特点临床应用,基本知识,人体的胸腔、腹腔、心包腔及关节腔称为浆膜腔。生理状态下,腔内有少量液体起润滑作用。病理情况下，腔内液体增多称为浆膜腔积液(se
12、rous membrane fluid),壁层胸膜（体循环毛细血管）,脏层胸膜（体循环、肺循环毛细血管）,胸膜腔,-5 cmH2O腔内负压,+5cmH2O胶体渗透压,静水压 30 cmH2O,胶体渗透压 34cmH2O,静水压 24 cmH2O,35 cmH2O,29 cmH2O,胶体渗透压34 cmH2O,29cmH2O,35-29=6cmH2O,29cmH2O,29-29=0cmH2O,肺循环,低压,体循环,高压,脏层胸膜不参与水循环,1.胸膜腔内液体由壁层胸膜产生。2. 液体主要由壁层淋巴微孔吸收。3.脏层胸膜对胸水循环的作用较小,浆膜腔积液检验目的,区分积液为漏出液还是渗出液。探寻渗出
13、液的病因。,浆膜腔积液分类和发生机制,漏出液(transudate)：非炎性积液，基本机制如下：血浆胶体渗透压下降毛细血管静水压增高淋巴回流障碍其它原因：如醛固酮分泌增加,壁层胸膜静水压胶体渗透压总梯度,脏层胸膜静水压胶体渗透压总梯度,浆膜腔,浆膜腔积液分类和发生机制,渗出液(exudate)：多为局部炎症所致感染性因素非感染性因素创伤、组织破裂以及出凝血机制引起的血液积聚。肿瘤直接或间接侵犯浆膜腔。特点：大分子物质与细胞均能通过。,一般性状检查,颜色：淡黄、深黄 、血性、黄绿、乳白等透明度：漏出液透明、渗出液浑浊。比重：渗出液1.018，漏出液1.018凝集：渗出液多凝固，漏出液不凝固。,粘
14、蛋白定性试验（Rivalta试验）,粘蛋白是一种酸性糖蛋白，其等点为35,因在酸性溶液中析出,产生白色淀。渗出液常阳性，而漏出液常阴性,葡萄糖测定,渗出液化脓菌感染结核菌感染恶性肿瘤类风湿3.33mmol/LSLE基本正常漏出液：与血糖基本相等。,酶学检查,LDH漏出液：与血浆相似化脓性：，可达正常的30倍。癌 性：结核性：病史中升高提示病情加重，降低提示病情减轻。淀粉酶：胰腺疾病所致的腹水中淀粉酶活性。溶菌酶：结核性明显升高，30mg/L，与血浆之溶菌酶的活性比值 1，而癌性、结缔组织病1。腺甘脱氨酶（ADA）：结核明显增高，癌症次之，漏出液最低。乳酸测定：细菌感染 10mmol/L，其他增
15、高不明显。癌胚抗原：癌性常5g/L，良性积液时常 5g/L。,显微镜检测,细胞计数漏出液100106/L。渗出液500106/L。细胞分类中性粒细胞：化脓性、结核性的早期。淋巴细胞：结核、梅毒、慢性炎症。嗜酸性粒细胞：寄生虫、过敏、气胸、血胸、嗜酸性粒细胞白血病等。癌细胞：恶性肿瘤,细菌学检查,直接镜检细菌培养动物接种寄生虫检查,漏出液与渗出液的鉴别,检查项目 漏出液 渗出液外观 淡黄色、透明或微混 呈黄色、血性、脓性多混浊比重 1.018凝固性 不自凝 能自凝粘蛋白定性 阴性 阳性细胞总数 500106/L细胞分类 以淋巴、间皮细胞为主 依病因而定总蛋白 30g/L葡萄糖 与血糖相近 常低于血糖积液/血清LDH比值 0.5 0.5细菌检查 无细菌发现 可找到病原菌,常见渗出液的特点,临床应用,渗漏鉴别查找病原用于治疗,Thanks!,
