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1、脑积水,汇报病历,刘xx，男，44岁，ID：xxxxxx，该患者在5个月前不慎摔伤头部，在当地医院行“右侧硬膜下血肿切除术”，术后复查CT左侧硬膜外血肿，再次手术，由x县人民医院转入我院治疗，患者好转出院，期间复查CT：脑积水，与2015.10.6收入院，查体：神志清，精神可，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应迟钝，四肢肌力5级，肌张力略低，于10.16在全麻下行“脑室腹腔分流术”于13：03返回病房，患者全麻未醒，血压较高，复查CT：左侧硬膜外血肿，于16:40在全麻下行“左侧硬膜外血肿切除术”，现患者意识模糊，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm大小，对光反应迟钝。鼻饲流质饮食，痰液较多，
2、给予抗炎、脱水、化痰、营养脑神经等对症治疗。,脑积水（hydrocephalus）是指颅内脑脊液容量增加。除神经体征外，常有精神衰退或痴呆。脑积水是因颅内疾病引起的脑脊液分泌过多或（和）循环、吸收障碍而致颅内脑脊液存量增加，脑室扩大的一种顽症，属中医“解颅”的范畴。临床小儿多见头颅增大、囟门扩大、紧张饱满、颅缝开裂愈期不合、落日目、呕吐、抽搐、语言及运动障碍，智力低下；成人多见间断性头痛、头胀、头沉、头晕、耳鸣耳堵、视力下降、四肢无力等,概述,病因,脑积水的病理改变为脑室系统逐渐扩大，第三脑室向下方隆起压迫垂体及视神经交叉部，透明隔可穿破，脑实质变薄，以额叶处最明显，甚至穿破侧脑室与蛛网膜下腔
3、相通。胼胝体、锥体束、基底节、四叠体、脉络丛及脑干等处均可因长期受压而萎缩。白质脱髓鞘变，神经轴受压变形，胶质增生及神经细胞退行性变等。 脑积水是脑脊液生成或循环吸收过程发生障碍而致脑脊液量过多，压力增高，扩大了正常脑脊液所占有的空间，从而继发颅压增高、脑室扩大的总称。其原因大多是脑脊液循环通路某些部位阻塞所致，而生成过多者则较少见。多发生在两岁之内的婴儿，可分为交通性和非交通性脑积水两类，交通性是指脑脊液在脑表面的吸收受阻而言；非交通性是指脑室系统内的脑脊液循环阻塞。脑积水病因很多，常见的有以下几种原因,先天畸形 如中脑导水管狭窄、膈膜形成或闭锁，室间孔闭锁畸形（第四脑室正中孔或侧空闭锁），
4、脑血管畸形，脊柱裂，小脑扁桃体下疝等。 感染胎儿宫内感染如各种病毒、原虫和梅毒螺旋体感染性脑膜炎未能及早控制，增生的纤维组织阻塞了脑脊液的循环孔道，或胎儿颅内炎症也可使脑池、蛛网膜下腔和蛛网膜粒粘连闭塞。 出血颅内出血后引起的纤维增生，产伤颅内出血吸收不良等。 肿瘤可阻塞脑脊液循环的任何一部分，较多见于第四脑室附近，或脉络丛乳头状瘤。 其他某些遗传性代谢病、围产期及新生儿窒息、严重的维生素A缺乏等。,婴幼儿脑积水临床表现,婴幼儿脑积水临床表现主要为婴儿出生后数周或数月内头颅快速、进行性增大（正常婴儿最早6个月头围（枕额）增长每月为1.2-1.3cm，本病可快增其2-3倍），同时头颅骨呈圆形，额
5、顶凸出，前囟扩大隆起，颅缝哆开，颅骨变形，叩诊“破壶声”，头发稀少，颞额部静脉扩张，眼球下旋，上部巩膜时常暴露，呈落日状。患儿精神萎靡，头部不能抬起，严重者可伴有大脑功能障碍，表现为癫痫、呕吐、抽搐、斜视，眼球震颤，语言障碍，肢体瘫痪，共济失调，行走困难，及智力发育不全等。,年长儿童及成人脑积水的临床表现,由于年长儿童及成人的骨缝闭合，因此年长儿童及成人脑积水临床表现与婴幼儿脑积水有所不同 (一）急性脑积水特征 临床一般表现为头痛、恶心、呕吐、视力障碍等。 （二）慢性脑积水特征 临床以慢性颅内压增高为其主要特征，可出现双侧颞部或全颅疼痛，恶心、呕吐，视神经乳头水肿或视神经萎缩，智力发育障碍，运
6、动功能障碍等。 （三）正常颅内压脑积水特征 临床的主要表现有：步态不稳，运动障碍程度不一，从走路缓慢、不稳、平衡失调到不能行走，最终卧床不起；精神障碍为较早出现的症状之一，初期为记忆力减退，重者出现痴呆等。个别患者可有大小便失禁。儿童可见头围在正常值范围或略超过正常值，精神运动发育迟缓，智力下降，学习能力差，运动障碍等。 （四）静止性脑积水特征 临床表现类似于正常颅内压脑积水，脑室的容积保持稳定或缩小，未再出现新的神经功能损害，精神运动发育随年龄增长而不断改善。,诊断,辅助检查1头颅调线检查或CT检查示颅腔增大，颅骨变薄，颅缝分离和前囟增大。 2侧腔室注射中性酚红1m1，212分钟内做腰椎穿刺
7、，CSF可见酚红，提示系非阻塞性脑积压水。若20分钟CSF仍未见酚红出现，提示为阻塞性脑积水。 3脑室造影，用过滤的氧气缓缓地注射于脑室内，然后做X线检查，可观察到脑室扩大及大脑皮层变薄。若大脑皮层厚度在2cm以上，并且脑积水能够被解除，提示病人智力可望恢复。同时脑室造影也可帮助确定阻塞部位，或发现颅内肿瘤。脑室气体或水溶性碘剂造影，能显示脑室系统形态和大小，以及大脑皮质厚度； 4头颅二维超声检查可见脑中线波无移位，而脑室系统扩大； 5CT或MRI扫描见脑室系统明显扩大，有时能查出脑积水原因。,治疗方法,非手术治疗 适用于早期或病情较轻，发展缓慢者，其方法： （1）应用利尿剂或脱水剂，如乙酰唑
8、胺、双氢克尿塞、速尿、甘露醇等。 （2）经前囱或腰椎反复穿刺放液手术治疗 1.减少脑脊液分泌的手术：现在很少用 2.解除脑室梗阻病因手术：如大脑导水管形成术或扩张术，正中孔切开术及 颅内占位病变摘除术等。 3.脑脊液分流术：手术目的是建立脑脊液循环通路，解除脑脊液的积蓄，兼用于交通性或非交通性脑积水。常用的分流术有侧脑室-小脑延髓池分流术，第三脑室造瘘术，侧脑室-腹腔、上矢状窦、心房、颈外静脉等分流术等。,微创分流术,目前治疗脑积水最普及的疗法是脑室-腹腔分流术，也称微创分流术，并被认为是比较有效的治疗手段之一。脑脊液分流术起源于上个世纪30年代，为许多脑积水的患者提供了相对安全、有效的治疗方
9、法。随着各种分流管的生产，各种分流技术如雨后春笋一般破土而出，脑室-心房分流术，脑室-上矢状窦分流术，脑室-胸腔分流术，脑室-膀胱分流术等争先恐后地被发明应用，但并发症太多，有许多惨痛教训，最终被淘汰，只有脑室-腹腔分流术被保留下来，并广泛用于治疗各种脑积水。患者脑脊液通过专门的导管引流至腹腔，可以避免脑积水的加重，减少并发症；脑脊液进入腹腔后，可由人体吸收并排出体外。 微创分流术把微创外科新技术应用到脑室-腹腔分流术中，具有创伤小、对腹腔干扰少，减少腹腔粘连甚至能够松解轻微腹腔粘连，术后瘢痕不明显且隐蔽，疼痛轻、恢复快等诸多优点。需要指出的是，导管对患者正常生活、工作的影响很小，与术前相比，
10、意识不清、胡言乱语等症状全部消失，生活质量可得到极大改善和提高。,术前护理,（1）术前准备:备皮、剃头、清洁皮肤（特别是胸部、腹部，并于前1天修剪指甲， 换清洁衣物）;（2）常规备血、各项检查、皮试及特殊药物;（3）健康宣教:宣教术前戒烟、皮肤准备、禁食等项目的重要性，讲解手术后可能留置尿管的目的、注意事项、教会病人进行深呼吸、有效的咳嗽，肢体运动，床上排便等;（4）术前当日测生命体征，如体温升高、女病人来月经应与医生联系，检查术前当日准备工作是否完善，遵医嘱术前用药。取下患者身上的一切用物，按手术要求把CT片等一同带入手术室。（5） 心理护理 以认真、细致的工作作风与态度，取得病人与家属的信
11、任与合作，尽量与病人沟通，了解其心理活动，鼓励病人表达，提供病人需要的信息，讲解手术、麻醉及术后治疗与护理知识，指导家属参与病人心理支持，解除其紧张情绪。,术后护理,（1）除一般术后护理外，特别注意有无头痛，头晕、呕吐，面色苍白，术后3天平卧位，床头抬高1530，翻身时动作不宜过大，尤其注意不可突然抬高头部，待病情稳定后逐渐抬高，术后卧床休息23周，防止颅内低压出现，一旦有上述症状出现，立即平卧休息;（2）保持伤口清洁干燥，敷料及时更换，并注意观察伤口渗血情况，有无感染，应用抗生素;（3）术后禁食，待胃肠功能恢复后，再进食，观察有无腹痛、腹胀，一般术后略有腹胀，以后逐渐缓解，如突然腹痛、腹胀应
12、考虑有无感染的可能;（4）颅内压增高的表现:因导管阻塞、导管易被血块、血中的杂质阻塞，立即通知医生给予处理。,并发症,一、损伤重要组织结构：脑积水分流术误伤重要组织结构临床并不多见。而在手术时应注意用锐性脑穿刺针刺破硬膜后，及时更换成钝性脑室穿刺针，穿刺方向和穿刺深度一定要掌握准确，这样会避免误伤重要组织结构的发生。二、颅内血肿：因为在脑室极度扩大、脑皮质菲薄的情况下，术中脑脊液流失过多，脑皮质迅速萎陷，就有可能撕裂桥静脉，发生硬膜下血肿。故对此类病人，当脑室穿刺成功后，要及时夹闭引流管，以防止脑脊液流失过多而致脑组织塌陷。另外，应注意选用流量及压力合适的分流管。三、发热：脑积水手术后发热的常
13、见原因有： 术后反应性发热：通常手术后2448小时恢复正常。感染性发热：由于细菌、病毒的毒力不同，发热类型亦不尽一致。非感染性发热：可能为机体对引流装置的排异反应。脑脊液中蛋白含量过高（超过5 g/L），在按压调节泵时（尤其为脑室-静脉窦分流术），自体蛋白过多、过快地进入血中而引起发热。故当发现脑脊液蛋白含量过高时，则应选择其它类型的分流术式。四、伤口不愈合：术后伤口长期不愈合，会增加感染机率，增加患者的痛苦。而术时因小儿头皮较薄，所以头皮压力泵不宜放在切口上；骨孔不应过大，少用生物胶等异物。术后拆线时间宜稍延长，拆线后，伤口继续用敷料包扎，直至伤口牢固愈合为止。否则，会引起伤口难以愈合。五、
14、阀门失灵及导管阻塞：在脑积水分流术时，术前应对引流管本身进行吸水试验，严格检查其性能，操作中注意勿损伤管壁，对分体式引流管，应注意将阀门两端联接处结扎牢靠，以防阀门失灵；因为导管长时间至于体内，因导管自身原因或脑脊液的影响，易发生阻塞，术后应定时按压阀门，以利脑脊液的循环及防止导管阻塞。,出院指导,1、脑积水的患儿必须随时注意头部的良好支持，以防颈部扭伤。2、分流术后早期应注意分流泵张力的大小以估计分流管的流量是否适度。3、经常按压耳后的压力泵，防止引流管堵塞。4、一旦出现管道堵塞和感染的征兆，如头痛加剧、呕吐、体温升高、局部皮肤红、肿、热、痛等请及时就诊。5、请及时进行饮食调整并训练患儿定时排便以控制大小便失禁。6、请按时进行各种康复训练，以防肌肉萎缩。,谢谢大家！,
