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1、腹腔镜下直肠癌根治术（Dixon)护理查房,主要内容,一、病史介绍二、相关解剖三、辅助检查四、临床表现及转移途径五、诊断方法六、护理诊断及护理措施七、手术方式及适应证八、手术配合九、注意事项,患者基本情况,患者魏光珍，女，61岁，胃肠外科20床，住院号42979。现病史：患者粘液血便伴里急后重感近2个月。无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无黄疸、发热，无进行性消瘦，饮食正常，2个月来症状无明显加重。肛门指检：指尖可触及肿块，围管型，质地硬，指套暗红色血染。,患者基本情况,体格检查：T 37.0 P 77次/分 R 19次/分 BP 131/87mmHg。神志清，营养一般，步入病房，自由
2、体位。常规体检神无异常。影像学检查：肠镜检查：直肠距肛门8cm处，见一不规则肿物向腔内生长，肠腔狭窄，肠镜尚能通过，肿物表面溃烂，质硬脆，易出血。 活检病理示：低分化腺癌。实验室检查：无异常,直肠解剖,腹膜返折,骨盆直肠间隙,直肠平第三骶椎处上接乙状结肠，至尾骨平面与肛管相接，长度约1215cm。以腹膜返折为界，将直肠分为上段直肠和下段直肠。上段直肠前面的腹膜反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹（Douglas窝），半坐位时为腹膜腔最低位。直肠周围有两个外科解剖间隙：骨盆直肠间隙、直肠后间隙（骶前间隙）。,直肠血供,供应动脉主要是肠系膜下动脉的终末支:直肠上动脉;其次为来自髂内动脉的直肠下动脉和
3、骶正中动脉。静脉的分布与动脉相似。,直肠癌的定义及病因,直肠癌是指直肠齿状线以上至直肠和乙状结肠交界部的肿瘤。病因：饮食与致癌物：动物蛋白质、动物脂肪摄入量与直肠癌发病率呈正相关；饮食纤维的摄入量与之呈负相关。直肠的慢性炎症遗传因素癌前病变：尤其是直肠绒毛状腺瘤。其他：曾患直肠癌、乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌的病人，再次患直肠癌的风险较正常人高。,直肠癌组织学分型,腺癌,管状腺癌：最常见,乳头状腺癌,粘液腺癌：占10%20%,印戒细胞癌,未分化癌,占75%85%,恶性程度高，预后差,腺鳞癌（腺棘细胞癌）： 较少见，主要见于直肠下段和肛管。,直肠癌临床表现,直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变，里急后
4、重、有排便不尽感或有腹泻等，晚期有下腹痛。癌肿破溃感染症状：大便带血及黏液，脓血便。肠腔狭窄症状：大便变形、变细，肠梗阻。转移症状：侵犯前列腺、膀胱，可有尿频、尿痛、血尿、排尿困难；侵及骶前神经时出现骶尾部持续性剧烈疼痛；肝转移时可引起肝大、腹水等。,转移途径,直接浸润：可向肠壁深层浸润、环状浸润和沿纵轴浸润。淋巴转移：为主要转移途径，决定直肠癌手术方式的依据。血行转移：可沿门静脉转移至肝，也可转移至肺、骨和脑等。手术时的挤压，易造成血行转移。种植转移：腹腔内播散，直肠癌如出现血性腹水多为腹腔内播散转移。,临床诊断方法,大便潜血试验：初筛手段肿瘤标记物：癌胚抗原（CEA）直肠指诊：诊断直肠癌最
5、重要的方法内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜。可取病理活检明确病变性质。影像学检查：腔内超声：探测浸润肠壁的深度及有无侵犯邻近脏器CT：了解直肠和盆腔内扩散情况及有无转移 MRI：对术后复发的诊断优于CT。,护理诊断及护理措施,1、焦虑：与担心手术及术后康复有关 措施：向患者解释相关疾病知识 举例手术成功病例，以增强患者的安全 感、信任感和治疗信心。 寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给 予心理支持。,护理诊断及护理措施,2、营养失调：低于机体需要量 与癌肿慢性消耗、 入院时腹泻、 便血有关。 措 施：饮食：指导患者摄入高蛋白、高热 量、高维生素、易消化的少渣半流食。 观察大便颜色、性状、量、次数
6、。 支持治疗：必要时，遵医嘱给予少 量多次输血、清蛋白等，以增强机体 抵抗力。,护理诊断及护理措施,3、知识缺乏：缺乏直肠癌疾病及手术的相关知识 措 施：患者解释直肠癌的病因及临床表现 等相关知识。 积极完善术前准备，讲解各项检查 的目的、注意事项。 练习有效咳嗽及深呼吸，讲解前后 的配合方法。,护理诊断及护理措施,4、疼痛：与手术切口有关。 措施：解释疼痛原因，予以心理护理。 术后麻醉清醒，血压平稳后，协助患者 取舒适半卧位，并腹带加压切口，减少切 口张力，减轻疼痛。 使用镇痛泵减轻疼痛。 保持病房安静舒适。 保持各引流管固定良好，翻身等活动时， 谨防牵拉。,护理诊断及护理措施,5、体液不足
7、：与术后禁食、胃常减压、引流有关。 措 施： 遵医嘱静脉输液 观察血压、心率、尿量变化， 监 测病人面色、皮肤弹性、口干情况 及引流液情况、切口敷料等。,护理诊断及护理措施,6、有出血的危险：与手术创伤有关 措 施：观察引流液的色、质、量，观察切口 敷料渗血情况。 观察脉搏、血压及中心静脉压情况。 遵医嘱使用止血药物。,护理诊断及护理措施,7、有感染的危险：与术后卧床、抵抗力下降有关。 措 施：观察体温变化。 遵医嘱使用抗生素，增加营养，提高 抵抗力。 保持切口敷料清洁，严格无菌操作。 取半卧位，便于引流，减少毒素吸收。 加强口腔护理及会阴护理，预防口腔感 染及尿路感染。 定时翻身，指导有效咳
8、痰。 指导患者早期下床活动。,护理诊断及护理措施,8、活动无耐力：与切口疼痛、体质虚弱有关。 措 施：补充禁食期间所需的液体和电解质。 遵医嘱静脉输入营养液，加强支持治疗。 鼓励患者早期床上活动，以促进肠蠕动 防止肠粘连，拔除尿管后协助其下床活动。 加强安全指导，预防跌倒、坠床等事件 的发生。,护理诊断及护理措施,9、潜在并发症：切口感染、吻合口瘘、肠粘连等 措 施：观察腹部切口敷料渗出情况，遵医嘱 抗感染治疗。 注意勤观察腹腔引流管引流情况，及 有无腹痛、腹膜炎等症状，一旦发现， 立即通知医生处理。 术后早期，协助床上翻身、活动四肢， 2-3天病情许可，可下床活动，促进肠 蠕动，减轻腹胀，防
9、止肠粘连。,手术方式及适应症,1、经腹会阴联合直肠癌切除术（miles手术）：原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。肿瘤距肛缘5cm以下。,手术方式及适应症,2、直肠低位前切除术（dixon手术）：或称经腹直肠癌切除术。原则上适用于腹膜返折以上的直肠癌，一般要求肿瘤距离齿状线5cm以上，远端切缘距离肿瘤下缘2cm以上，以能根治切除肿瘤为原则。,手术方式及适应症,3、经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann术）：适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或因急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。,术前病人准备,开放静脉：上肢，前臂中段电极板：肌肉丰满，光洁无毛的位置麻醉：全
10、身麻醉，气管插管体位：截石位，头低足高，固定：固定病人前，确保静脉通畅，动脉测压波形良好，受压部位床单平整干燥。,摆放截石位,术前物品准备,体位垫及腿架,腿架图片,术前物品准备,腹腔镜系统及器械,术前移至床尾,耗材,术前物品准备,高值耗材,切口保护套型号F7,EC60及ECR60D,28#/29#吻合器,手术配合,用物准备：疝包、剖腹包、中单、手术衣包、腹械、腹腔拉钩（备用）、腹腔镜械、镜头、九齿荷包钳、大碗、电刀、吸引管、不显影纱球1包、显影小纱球5包、显影大纱布3包、灯柄、22#和11#刀片各1个、开腹套针、0、2-0、3-0、4-0各开1包、超声刀及手柄线、气腹管。特殊用物：一次性切割缝
11、合器和吻合器、订匣、止血材料（根据手术需要）等。,手术配合,铺单，建立气腹，安置Trocar游离直肠、乙状结肠切断肠系膜下动、静脉直肠切除切断结肠，移除标本结、直肠端端吻合放置引流解除气腹，关闭切口,铺单，建立气腹,中单将双腿完全包裹，,递尖刀片、巾钳、气腹针，连接气腹管,安置Trocar,右腹直肌旁脐下两指，主操作孔5mmTrocar,右髂前上棘水平靠中线两指，主操作孔12mmTrocar,左腹直肌旁脐下两指，副操作孔5mmTrocar,左髂前上棘水平靠中线两指，副操作孔5mmTrocar,脐部，置入镜头观察孔10mmTrocar,游离直肠、乙状结肠,递无损伤钳、肠钳夹持肠管、系膜，递超声刀
12、分离,切断肠系膜下动、静脉,递生物合成夹，夹闭血管近端,递生物合成夹，夹闭血管远端,递超声刀，切断血管,切断直肠,显露骶前平面,打开腹膜返折,切断双侧直肠侧韧带,游离直肠至肿瘤下缘5cm,递强生EC45A及钉匣ECR45B切断直肠,切断结肠，移除标本,递22#刀片做腹部切口递切口保护器保护切口游离结肠，递荷包钳、血管钳、组织剪剪断结肠，移除标本递荷包针做荷包，放入吻合器蘑菇头清点纱布、缝针、器械无误后，递0慕丝线关闭切口,重建气腹后，结、直肠端端吻合,调整中心杆位置,伸出中心杆,中心杆与抵钉座对接,吻合,放置引流管，关腹,放置抗折潘氏引流管，并妥善固定。清点纱布、缝针、器械无误后关闭切口，用皮
13、肤缝合器缝合皮肤。切口贴敷贴，引流管贴标识。,腹腔镜术中常见仪器问题及解决,腹腔镜镜头不清晰： 用0.5%的碘伏消毒纱球，挤至半干擦拭镜头；准备保温杯，内装6080的热水预热镜头；将镜头斜面在网膜上轻轻擦拭几下； 当超声刀引起烟雾时，打开任意一个Trocar的排气阀将烟雾排出； 检查镜头和摄像系统连接处是否干净。,注意事项,术前应详细了解病人病情及手术方式，确保手术用物、高值耗材、器械设备准备齐全、完好，处于备用状态。严格执行切皮前三方核对制度；严格执行手术查对制度，手术前、关闭体腔前、关闭皮肤前后四次认真清点用物，防止异物遗留。,注意事项,安置体位时，注意保暖和保护病人隐私；固定双腿松紧适度
14、，给予适当的衬垫保护腓总神经，保证患者的安全和舒适；保持静脉通路通畅，保证气管插管在位；臀下垫小方垫抬高臀部，术中取头低足高1520，左侧抬高1015体位，保证术者有良好的操作空间。,注意事项,术中： 1、器械护士应了解手术步骤及主刀医生习惯，全神贯注，熟练配合；正确安装腔镜器械、超声刀，妥善安置，防止污染和损坏。 2、巡回护士应注意观察手术进程，及时供应腔镜用直线切割缝合器、吻合器等耗材；做好对病人生命体征、尿量、静脉通路的观察，及时处理各种突发情况。,注意事项,严格遵守无菌操作原则和无瘤原则，注意区分“有瘤区”和“无瘤区”。手术结束后，给病人穿好衣裤，保护其隐私，注意保暖；病人离室前，带好病历及随身物品；认真清洗手术器械，按要求整理安置腔镜设备，做好器械、设备的养护工作。,谢谢！,
