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1、腹痛的诊断与鉴别诊断,浙江省人民医院肝胆胰外科 尚敏杰,腹痛是患者就诊的最常见症状之一，与消化系统疾病关系密切，但也可是全身性疾病的一种伴随症状。因此，只有充分认识腹痛的发病机制和各种病因引起腹痛的临床特征，才能作出正确的诊断并制定治疗方案。,根据起病缓急和病程长短，分为：急性腹痛慢性腹痛根据治疗方法不同，分为：内科性腹痛外科性腹痛，又称急腹症,一、腹痛的机制,腹痛是一种主观感觉，可由机械性（牵拉）和化学性（炎症）引起，A-纤维和C纤维传导。A-纤维：能产生明确而定位清楚的冲动，存在 于肌肉和皮肤。C纤维：能产生钝性而定位差的冲动，存在于肌 肉、腹腔内脏和壁层腹膜。,腹痛的神经传导特点,交感神
2、经传导的内脏痛觉冲动经常反映在同一脊髓节背根神经所支配的皮肤感觉区 内脏牵涉痛,腹痛分类,内脏痛-内脏神经传入纤维躯体痛-壁层腹膜+脊神经牵涉痛-内脏痛传导至同一脊髓节段的体神经,三类腹痛的特点,内脏痛：钝痛，位于腹中线如上腹、脐周和小腹，定位差，常伴自主神经功能失调如出汗、恶心、呕吐、面色苍白等表现。躯体痛：一般较剧烈，精确定位在病变部位，可因体位移动或咳嗽加剧。放射痛：远离病变部位而与患病器官有相同的脊髓段神经支配的皮肤或器官，一般定位较明确。,二、腹痛的临床,腹部病变腹外病变,腹部病变炎症性穿孔性梗阻性出血性缺血性,腹外病变胸部疾病代谢性疾病中毒性疾病神经性疾病变态反应性疾病功能性疾病其
3、他,临床诊断分析思路,急慢性腹痛,病史采集,体格检查,辅助检查,初步临床诊断,腹痛病史采集的重点,年龄诱因部位发生缓急性质程度,腹痛的诱因,饮食因素如油腻饮食、暴饮暴食 -急性胆囊炎、胆囊结石、急性胰腺炎剧烈运动-肠扭转驱虫不当-胆道蛔虫穿孔腹部损伤-继发性腹膜炎、腹腔出血,腹痛部位演变,急性腹痛由一点起，然后波及全腹者 -实质脏器破裂/空腔脏器穿孔转移性右下腹痛 -急性阑尾炎/消化性溃疡穿孔牵涉痛（放射痛） -胆囊炎（右肩/右肩胛下痛） -输尿管结石（下腹/腹股沟会阴部痛） -右下肺炎（右上腹痛）,腹痛发生缓急,开始轻，后加重 多为炎症性病变突然发生，迅速恶化 实质性脏器破裂 空腔脏器穿孔
4、空腔脏器急性梗阻 肠管绞窄、扭转,腹痛的特点,持续性钝痛或锐性痛 -炎症性或出血性病变：胰腺炎、阑尾炎等阵发性腹痛 -空腔脏器痉挛或阻塞性病变：肠梗阻、输尿管结石绞痛和隐痛 -多表示炎症和梗阻并存：胆结石嵌顿或胆道括约肌痉挛等,腹痛的程度,可以反映腹腔内脏器病情的严重，但有个体差异，缺乏客观的指标轻-炎症性病变刺激重-梗阻、嵌顿、扭转、空腔脏器的痉挛 如：胆绞痛、肾绞痛、穿孔后消化液引起的刀割样痛,腹痛合并症状,消化道症状 恶性呕吐：注意发生的时间早晚、呕吐物性状 排便：有无排便排气、性状、量、有无里急后重伴随症状 黄疸-胆道系统疾病 发热-合并有感染存在 贫血-可能有内出血或血液系统急症 血
5、尿或尿路刺激征-泌尿系统急症,月经史 有无不规则阴道出血、准确的月经史、停经史 停经（80%）伴不规则阴道出血-异位妊娠破裂出血 既往史 既往疾病和手术史对诊断有一定价值,体格检查,Inspection,Palpation,Percussion,Auscultation,一般情况,精神状态体位、反应能力、瞳孔生命体征（T、P、R、BP）某些疾病的全身性表现（黄疸、贫血）特殊病容（肝病貌、恶液质等）,腹部检查急腹症体检的重点,望诊,1.有无切口疤痕、腹型2. 有无胃肠型3. 腹式呼吸4. 双侧腹股沟有无肿块或疝5. 脐部有无静脉曲张、皮肤出血点,听诊判断胃肠道蠕动功能,听诊肠鸣音有无、频率和音调
6、肠鸣音减弱消失肠麻痹肠鸣音活跃亢进-机械性肠梗阻肠鸣音弱-低钾血症,叩 诊,叩诊重点肝浊音界消失-消化道穿孔致膈下游离气体移动性浊音阳性腹腔积液叩痛-炎症或病变所在上腹振水音-幽门梗阻,触诊- 腹部检查最重要方法,腹膜刺激征-重点检查腹部压痛、肌紧张、反跳痛部位、范围和程度。,压痛最显著部位-病变所在,急性胆囊炎,急性阑尾炎,消化性溃疡穿孔,直肠指诊-被遗忘的角落,75%的直肠癌在直肠指检时可被发现，而直肠癌延误诊断的病例中85%由于未作直肠指诊观察内容：肛门是否松弛、直肠内有无肿物、触痛、指套有无染血盆腔为阑尾炎-右侧盆腔触痛 盆腔脓肿-直肠膀胱陷凹饱满、触痛或波动,腹腔穿刺或腹腔灌洗,适应
7、征:-继发性腹膜炎和腹腔内出血禁忌征:-重度肠梗阻、肠 粘连,穿刺和灌洗位点,辅助检查,实验室检查影像学检查 -X线检查 -B超 -CT/CTA -MRI/MRCP/MRA -动脉造影 -内镜/内镜超声腹腔镜探查,实验室检查,白细胞计数 -提示有无炎症、中毒红细胞、血红蛋白动态观察 -判断有无腹腔内出血尿检有红细胞 -提示泌尿系损伤或结石血淀粉酶、HCG测定、尿胆红素腹腔穿刺液涂片或细菌培养,X线检查,观察内容：肺部阳性表现、膈肌位置及运动膈下游离气体小肠积气、液气平面结肠内气体阳性结石,几种有意义的X线表现,膈下游离气体,幽门梗阻,肠道液气平,右下肺炎,胰管结石,右输尿管结石,胆总管下端占位
8、,B超检查,肝、胆、胰、肾等病变评价的首选方法对腹腔实质脏器的损伤、破裂、占位病变有重要诊断价值可清楚分辨盆腔病变的来源和性质探测腹腔积血、积液的量，并行引导穿刺与内镜结合拓展了B超的应用范围,急性化脓性阑尾炎,慢性胰腺炎胰腺回声增强(提示纤维钙化伴结石可能),胆囊结石,CT检查,在急腹症诊断中的应用增加诊断速度与B超相似，且不受肠管气体干扰对实质性脏器破裂出血、腹腔脏器的占位、急性胰腺炎的液体积聚、出血坏死等有重要诊断价值三维血管重建（CTA）,部分阳性CT表现,急性出血坏死性胰腺炎,回盲部肿瘤并发肠套叠,CTA-CT动脉重建,CT增强扫描显示胸11-腰1平面腹主动脉假性动脉瘤,CTA显示腹
9、主动脉假性动脉瘤外观 (箭头),MRI/MRCP,与CT检查类似，具有成像无重叠对比分辨率高，对软组织病变优于CT广泛应用于肝胆胰等脏器的病变（占位、梗阻、胆胰管扩张等）无创伤、安全、准确性较高可拓展进行动脉显像（MRA）,急性坏死性胰腺炎伴胰周脓肿,左乙状结肠肿瘤(肠壁增厚),右肾脏肿瘤,右巨大肝脏肿瘤,MRA,MRCP,MRA也可以清楚显示腹腔大血管形态特征,MRCP提示胆总管下端梗阻占位病变,ERCP经十二指肠镜逆行胰胆管造影,提示胆总管下端巨大结石,提示慢性胰腺炎胰管扭曲变形,内镜检查,上消化道和结肠病变的常用检查，具有诊断和治疗的双重价值目前开展的内镜治疗有上消化道内镜止血术、早期胃
10、癌的粘膜切除（EMR）和结肠镜腺瘤摘除术等,胶囊内镜（Capsule Endoscopy ）,食道下端静脉曲张,胃体癌,十二指肠球部溃疡,溃疡性结肠炎,结肠癌,直肠癌,T1,T3,肿瘤侵犯腹腔动脉,超声内镜现已广泛应用于胃癌肿瘤的术前分期评估,超声内镜,内镜超声评估大肠癌的浸润深度,超声内镜也应用于胰腺肿瘤及慢性胰腺炎症病变的诊断,腹腔镜检查,胃溃疡穿孔,急性化脓性阑尾炎,腹腔镜在急腹症中具有检查和治疗的双重应用价值,A: 胃十二指肠穿孔,B:急性胆囊炎,C:急性胰腺炎,D:急性阑尾炎,E:肠扭转,F:异位妊娠破裂,G:脾脏破裂,H: 外伤性肝脏破裂,I:乙状结肠肿瘤梗阻穿孔,常见急腹症病种,A,B,C,D,E,F,G,H,I,一些注意要点,询问病史要详尽重点检查腹部，不要遗漏腹外部位和疾病影像学结论要结合临床进行正确评价注意老人、小孩等人群病情的特殊性要警惕腹部外伤迟发性症状的出现诊断和治疗有时需同时进行抢救生命是第一原则剖腹探查也是诊断的一部分，必须全面,
