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1、腹腔镜膀胱癌根治术手术护理,1992年Perra最先报道了腹腔镜单纯膀胱切除术。腹腔镜技术的发展大大提高了根治性膀胱切除术的安全性。该术式具有视野清晰、出血少、创伤小的优点，有助于精细地观察盆底解剖结构、保留神经血管束、保护尿道括约肌。该手术的难点：尿流改道，其术式主要有乙状结肠或直肠代膀胱、回肠膀胱和原位回肠膀胱等。,手术适应症：较大的、多发的、反复复发以及T2、T3期肿瘤。手术禁忌症：1、高危患者有严重的心血管疾病，不能耐受手术、预期寿命10年以下者；2、腹部皮肤或组织的感染，活动性的腹腔内感染、腹膜炎、肠梗阻等；3、膀胱癌侵犯周围脏器或远处脏器转移。如行新膀胱术，应满足下列条件：1、男性
2、膀胱颈以下无肿瘤；2、女性膀胱三角区以下无肿瘤；3、同时术中病理冰冻切片检查证实尿道远侧端无肿瘤。,膀胱,是储存尿液的肌性囊状器官其形态、大小、位置都随着充盈状态的改变而变化：空虚时呈三棱锥体形；充盈时呈卵圆形。成人容量约350-500ml,毗邻,男性膀胱的血管,1、动脉膀胱上动脉：由脐动脉未闭合部分发出。膀胱下动脉：阴部内动脉或髂内动脉发出。直肠下动脉的膀胱支：膀胱后面和部分精囊腺。闭孔动脉的膀胱支：供血膀胱底2、静脉不与动脉伴行，在膀胱底部构成静脉网，通过膀胱下静脉注入髂内静脉。,男性膀胱的淋巴和神经,1、淋巴前壁：沿脐动脉到髂内淋巴结；后壁：流入髂外淋巴结；三角区：注入髂外淋巴结和髂内淋
3、巴结；颈部：主动脉旁淋巴结（腰淋巴结）、主动脉淋巴结或主动脉后淋巴结。,男性膀胱的淋巴和神经,2、神经副交感神经：来自S2-4脊髓段，兴奋时逼尿肌收缩，括约肌松弛，膀胱排空。交感神经：T11-L2脊髓段，兴奋时逼尿肌松弛，括约肌收缩，膀胱储尿。,1、Trocar的放置：脐下或脐上边缘放置12mm Trocar，放置30腹腔镜脐下2-3cm腹直肌旁放置两个12mmTrocar左右髂前上棘上内方2-3cm处放置两个5mmTrocar,邱组：强生穿刺器：三大两小；用0号八针八线固定。高组：舒贝康或者康基穿刺器加强生大一个；用丝线角针加胶管固定。,2、游离双侧输尿管：先于右侧髂内外动脉分叉附近找到右侧
4、输尿管，沿输尿管行程向下剪开腹膜，向下游离输尿管至膀胱壁外并阻断。同法分离左侧。,用超声刀进行分离暴露，用PK刀或双极电凝进行止血，用结扎夹结扎输尿管。保持超声刀和PK刀刀头的清洁,3、双侧盆腔淋巴结清扫术包括切除：（1）髂动脉周围淋巴组织（2）输精管（3）髂外动脉前及外侧淋巴组织（4）髂动静脉间淋巴组织（5）闭孔神经周围淋巴组织,邱组：把不同的淋巴结用手套手指分装，各型号结扎夹做标记，应点好手指个数。最好及时拿出来装好标本袋,4、游离输精管、精囊及前列腺后壁（1）后入路游离输精管及精囊： 将结肠向上牵拉，显露膀胱直肠陷窝，找到两个弓状隆突的腹膜返折并切开。,邱组：用丝线和结扎夹将膀胱悬吊以暴
5、露膀胱后壁,（2）切开Denonvillier筋膜：将输精管、精囊向膀胱前方提起，紧靠输精管壶腹部和精囊纵向切开狄氏筋膜，即可见到直肠前脂肪，沿该平面分离至前列腺尖部。,此处会进行直肠指检,5、前入路游离膀胱前壁，显露耻骨后间隙，结扎背深静脉复合体,用2-0抗菌薇乔或柯惠倒刺线结扎,6、分离切断两侧膀胱及前列腺侧韧带,用超声刀或结扎夹结扎并切断膀胱侧韧带后，紧贴前列腺外侧分离前列腺侧韧带并切断。,7、超声刀离断尿道后，切除膀胱前列腺，从下腹部正中切口约6cm，取出标本。,进行开放手术，准备好开放手术器械核对手指和标本名称个数。标本一般有：膀胱前例腺左侧输尿管断端右侧输尿管断端左侧盆腔淋巴结右侧
6、盆腔淋巴结,8、回肠代膀胱术（1）腹腔镜下完成：距回盲瓣15cm截取15cm长回肠，切断肠管和系膜，恢复两断端肠道的连续性。,主要手术方式与步骤,邱组：腹腔进行：用3-0抗菌薇乔在肠管上做标记，爱惜龙切割闭合；开放手术进行：TLC侧侧吻合，恢复连续性。,（2）外小切口开放手术完成,主要手术方式与步骤,用带系膜的回肠做膀胱，近心端封闭。将左侧输尿管经乙状结肠系膜后戳口拉出至腹腔右侧。双侧输尿管内置8F单J管，用4-0薇乔与回肠膀胱壁吻合。回肠膀胱远端经右侧腹壁造口拉出并做成乳头成形 （造口：小针线进行肠管与腹壁的缝合）输尿管支架管经造口引出体外。单J管配套接头接尿袋，根据颜色分好左右侧,9、新膀
7、胱术（1）从切口牵出两侧输尿管，采用20cm长的乙状结肠，将其结肠带切除建成储尿囊。如采用回肠，则距回盲肠交界处15-20cm处切断，游离一段长50cm带系膜的回肠。于肠系膜对侧纵行剖开肠管折成W行或M行，用3-0Dexon可吸收线连续内翻缝合建成储尿囊。,（2）输尿管储尿囊吻合：直接吻合法。（3）储尿囊-尿道吻合：采用开放手术或腹腔镜下吻合，可根据经验来选择。,主要手术方式与步骤,手术间摆放示意图：,手术床,麻醉机,大器械台,小器械台,腹腔镜系统,工作站,X,X,S,CO2,电刀超声刀PK刀双极,一助,主刀,持镜者,麻醉师,器械士,床头,手术护理配合要点,一次性物品22#、11#刀片、10*
8、20 8*24 6*17、1，4，7号丝线、吸管三条、电刀、电刀擦、灯套、粗、细胶管、尿管16-20号*2、冬菇管20-24号*2，尿袋若干、胃管、多功能引流管、负压引流瓶*2、10、20、50ml注射器*2、灌食空针、石蜡油、八号手套、大中小贴若干、纱布、纱球、输尿管导管、红色单腔尿管、美蓝；邱教授组手术前准备：Hem-o-lok（大号）绑7号丝线，七号丝线穿过无芯的气腹针，牵拉用。,低温物品泌外腹腔镜器械、中空肠钳、抓钳、30度镜、超声刀及线、PK刀、双极、电刀、长电刀头、热水杯、腹腔镜金属气腹针1个；,高温物品胃肠仪（或直肠Ca包）、甲包、衣服、盆仔、夹单、尿扩条；,备物,高值耗材抗菌微
9、乔0、0/2、0/3、0/4（八针八线)、0、0/2、0/3若干，微乔0/4若干；柯惠倒刺线5/8的0/3、0两条，1、0/2两条；普理灵0/5两条；穿刺器：强生有芯大小各一，无芯大两个小一个，用3D镜黑芯一个康基结扎夹若干，结扎夹紫色六个，金色六个、绿色三个，荷包线，皮肤钉，拆钉器，钛夹，手动爱惜龙切割闭合器60（PSE60），蓝钉、金钉60若干，强生或美外端端吻合器,TLC10切割闭合器（钉仓3个），8号巴德狐尾导管（单J管）红蓝色各一或者双J管，引导钢丝，术泰舒，艾薇停（网）,手术护理配合要点,备物,术中随时有出血风险，做好输血输液的管理。术中注意患者保温，做好保暖措施。术中使用高值耗材较多，及时记录收费，术后双人核对。术后送复苏室固定好管道。结束腹腔镜内的操作前应清点好纱条，确保全部取出。备好随时开放手术的准备。做好标本的核对、留置。,小结,
