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1、,膀胱疼痛综合症/间质性膀胱炎,首都医科大学泌尿外科研究所首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科,杨勇,膀胱疼痛综合征是基于尿频、尿急、膀胱或盆底疼痛的临床诊断。国际尿控学会将膀胱疼痛综合征定义为“一种与膀胱充盈相关的耻骨上疼痛，并伴随其他症状，如白天和夜间排尿次数明显增加，同时除外泌尿系感染和其他病理病变”。国际尿控学会仍然保留间质性膀胱炎的诊断，主要指“有典型的膀胱镜下表现和组织学特征”，否则，应诊断为膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎。,定义,多数病人曾有泌尿系感染病史曾假设慢性感染是造成膀胱粘膜破坏的原因或是细菌感染引起的免疫反应而致IC但以下证据并不支持该学说动物模型实验未能成功模拟感染的I
2、C模型人类IC患者未能找到相关的细菌IC患者抗生素治疗无效,病因-感染,Hampson et al. Br J Urol1993;72:303-306,膀胱粘膜下及壁组织内炎症与自体免疫炎症相似已成功复制了自体免疫炎症IC的动物模型从病理看，膀胱粘膜下及壁的广泛非特异性炎症长期存在是IC的最重要特征但以下证据并不支持为自体免疫性炎症所谓合并存在，更可能是某自体免疫性疾病全身器官损害的一部分多数患者激素治疗无效并非找到发生自体免疫的诱因,病因-自体免疫/炎症,Davidson and Diamond, N Engl J Med2001;345:340-350.,病因-肥大细胞激活学说,肥大细胞激
3、活,病因-肥大细胞激活学说,肥大细胞增多或脱颗粒增加提示组胺等炎症介质释放增加抗组胺药物能有效治疗间质性膀胱炎引起的膀胱疼痛也支持本学说但肥大细胞增多或脱颗粒增加的原因并不清楚，可能与自身免疫或过敏有关,Hofmeister. Urology1997;49(Suppl):41-47.,Theoharides et al., J Urol1995;153:629-636.,肥大细胞增多或脱颗粒增加更可能为IC的病理生理过程，尽管阻断此环节能有效缓解IC症状，但并不能治愈IC,尿路上皮功能障碍/GAG层的缺陷,病因-膀胱粘膜GAG层及渗透性,膀胱GAG层破坏，导致粘膜通透性增加，尿液有害物质渗入，
4、引起粘膜下及壁广泛炎症GAG层的组成：透明质酸、硫酸肝素、硫酸角质素 硫酸软骨素、硫酸皮肤素对以上GAG成分的补充在临床均显有一定的有效性膀胱粘膜通透性改变可能与抗增值因子有关,病因-膀胱粘膜GAG层及渗透性,Parsons and Hurst. J Urol1990;143:690-693.,病因,尿路上皮功能障碍/尿路上皮生长被抑制,抗增殖因子（APF）增加，肝素结合表皮生长（HB-EGF）因素减少,上皮生长被抑制,膀胱粘膜通透性增加,病因,组织缺氧,研究发现间质性膀胱炎患者粘膜下微血管密度明显减低，但并未证实膀胱缺血与间质性膀胱炎症状的相关性,发病机制,Modified from R.
5、J. Evans, Reviews in Urology (2002) 4 (supp 1): S16-S20,病理,大体病理,Hunner氏溃疡,非溃疡型,病理,显微病理特征,非特异性需结合临床除外其他局部病变可能对治疗选择有参考价值,临床症状,尿频、尿急，但一般不会出现急迫性尿失禁憋尿时下腹部疼痛，排尿后疼痛可缓解膀胱疼痛疼痛部位也可出现在会阴部，尿道阴道周围或阴茎睾丸等部位病史多半年以上，症状可反复，但一般不会完全消失尿常规和尿细胞学检查均阴性,诊断标准,适用于标准化临床研究假阴性率过高,诊断性检查,麻醉下水扩张,膀胱灌注生理盐水直至压力达80cmH2并保持3分钟三个以上象限出现10个以
6、上出血点为阳性,诊断性检查,麻醉下水扩张,红斑症阳性的膀胱镜下表现,钾离子敏感试验,膀胱灌注生理盐水并保留5分钟，排空膀胱膀胱灌注0.4M氯化钾并保留5分钟后者膀胱疼痛评分比前者高两分为阳性（疼痛评分05）符合NIDDK标准者阳性率7580需结合临床症状和病史国际尿失禁咨询委员会尚不推荐常规应用,诊断性检查,诊断性检查,膀胱镜,Hunner氏溃疡麻醉下水扩张观察随机活检,诊断性检查,尿动力学,充盈期不稳定膀胱的诊断充盈期膀胱感觉的测定(150ml）充盈期最大膀胱测压容积的测定（350ml)膀胱出口梗阻的诊断（如Qmax15ml/s）,诊断性检查,Rev Urol. 2004;6(4):200-
7、202,间质性膀胱炎的症状评估,OLeary Saint间质性膀胱炎指数,间质性膀胱炎的治疗,保守治疗,等待观察轻度患者行为治疗定时排尿、延迟排尿和盆底肌训练物理治疗生物反馈及盆底软组织按摩饮食调整避免酸性饮料、咖啡、辛辣食物和酒精,间质性膀胱炎的治疗,药物治疗口服药物治疗,阿米替林25mg bid 最大剂量75100mg/天总有效率：6090目前最为有效的药物口服药物之一,作用机制1. H1-受体阻滞剂：稳定肥大细胞，减少炎症介质释放2. 抑制5羟色胺和去甲肾上腺素再摄取，抑制伤害感受器冲动,间质性膀胱炎的治疗,药物治疗口服药物治疗,西米替丁400mg bid 总有效率：大约74目前最为有效
8、的口服药物之一,作用机制 H2-受体阻滞剂：稳定肥大细胞，减少炎症介质释放,间质性膀胱炎的治疗,药物治疗口服药物治疗,戊聚糖多硫酸钠（PPS，ELMIRON）,作用机制：修复粘膜GAG层，保护膀胱粘膜用法：100mg Bid连续服用3个月以上显效明显唯一获美国FDA批准治疗间质性膀胱炎的专用口服药物但近期随机双盲临床研究显示与安慰剂无显著性差异,eau-ebu update series 4(2006) 4761,间质性膀胱炎的治疗,药物治疗口服药物治疗,eau-ebu update series 4(2006) 4761,间质性膀胱炎的治疗,药物治疗口服药物治疗,eau-ebu update
9、 series 4(2006) 4761,间质性膀胱炎的治疗,经膀胱治疗,麻醉下水扩张,膀胱压力维持在收缩压和舒张压的平均值扩张维持时间3小时作用机制:1. 感觉神经缺血坏死2. APF HB-EGF半年有效率：37.7601年后的有效率大约为21.943.3。,间质性膀胱炎的治疗,经膀胱治疗,二甲亚砜（DMSO）膀胱灌注,50DMSO膀胱灌注每周12次作用机制：抗炎，感觉神经阻滞和改变胶原反应总有效率：5070副作用：大蒜臭味唯一获美国FDA批准的膀胱灌注药物,间质性膀胱炎的治疗,经膀胱治疗,肝素,每次1万单位肝素膀胱灌注，每周3次3个月总有效率56与DMSO合用能明显延长DMSO的有效时间
10、作用机制：修复GAG层常用配方：肝素，碳酸氢钠及利多卡因,间质性膀胱炎的治疗,经膀胱治疗,透明质酸钠（西施泰）,40mg 每周灌注一次连续4周灌注有效率56连续12周灌注有效率71作用机制：1. 修复粘膜GAG层2. 清除自由基一般无副作用,间质性膀胱炎的治疗,经膀胱治疗,辣椒辣素及RTX（阿T诗）,膀胱灌注频率取决于患者症状缓解时间能缓解憋尿痛，改善尿频尿急症状目前仅小样本研究，有待于进一步临床研究作用机制：P物质激动剂，阻滞C纤维，稳定肥大细胞,间质性膀胱炎的治疗,经膀胱治疗,膀胱注射肉毒素A,一次膀胱壁内注射100200单位，3个月有效率79作用机制：抑制乙酰胆碱释放和伤害感受器介质释放
11、需要随机双盲研究进一步证实其临床疗效,间质性膀胱炎的治疗,骶神经电刺激神经调节治疗（Interstem）,最初用于顽固性膀胱 过度活动症治疗目前临床初步研究显示Interstem能有效控制疼痛和尿频尿急症状研究显示该治疗能降低尿中APF及回复HB-EGF水平目前已成为顽固性间质性膀胱炎的重要治疗手段,Urology. 2001; 57(1):207,间质性膀胱炎的治疗,经尿道膀胱Hunner氏溃疡切除或激光消融术,适用于Hunner氏溃疡患者能有效缓解膀胱疼痛症状总有效率4070不等,间质性膀胱炎的治疗,膀胱扩大术,主要采用肠道膀胱扩大术适用于膀胱顺应性减低的间质性膀胱炎患者部分患者术后仍有膀
12、胱疼痛症状,间质性膀胱炎的治疗,膀胱尿道全长切除术及尿流改道,间质性膀胱炎治疗的最后手段尤其适用于尿道周围疼痛和低顺应性膀胱者术后疼痛缓解率为80尿流改道选择回肠膀胱术可控尿囊术,间质性膀胱炎的治疗指南,饮食调整行为治疗抗炎治疗粘膜保护麻醉下水扩张肉毒素膀胱壁注射RTX膀胱灌注,外科手术骶神经神经调节骶神经根切断术膀胱扩大术膀胱全切尿流改道,治疗选择的原则饮食调整及行为治疗是基本治疗措施药物的选择依据循证医学证据和原则口服药物和膀胱灌注可同时进行先药物后手术应严格掌握膀胱扩大术和膀胱切除术的指证,间质性膀胱炎的治疗指南,间质性膀胱炎的治疗指南,间质性膀胱炎的治疗指南,间质性膀胱炎的治疗指南,谢谢,
