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1、膀胱全切+回肠代膀胱术后的护理,泌尿外科,目的,通过护理查房对护理工作中存在的疑难问题给予解决提高护士综合分析的能力，使护理得到持续改进通过讨论，使大家掌握回肠代膀胱术后的观察和护理要点，以保证护理工作安全,病史,34床郑某某男60岁患者因“膀胱肿瘤电切术后3个月，尿频，尿急，尿痛10天”于2015年11月8日经门诊拟膀胱癌术后收入我科。患者3个月前确诊为膀胱癌，行手术治疗，后病检示：高级别浸润性乳头状尿路上皮癌。患者在外院定期行吡柔比星膀胱内灌注治疗。既往史：既往体健，无过敏史。预防接种史不详，无放射及化学毒物接触史。个人史：无吸烟，无饮酒嗜好。已婚，爱人子女均体健。入院时体温36.8摄氏度
2、，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压125/78mmHg,尿红细胞74.4/uL，尿白细胞1977.3/uL。入院后予补液对症治疗，于11月12日在硬外麻下行膀胱镜检+活检术。术后停留尿管引出淡红色尿液，予补液支持治疗，后复查尿常规：尿红细胞108.5/uL，尿白细胞425.2/uL。患者于11月23日在全麻下行腹腔镜下膀胱全切+回肠代膀胱术。11月28日发现直肠瘘，在气管插管全麻下行腹腔探查+乙状结肠造口术。,目前情况,1、患者水电解质平衡紊乱2、患者出现低蛋白血症3、腹胀4、焦虑,一般体查,体温：37.9 脉搏： 109次/每分 呼吸：21次/每分 血压：103/56mmhg患者神清、对
3、答切题；无头晕、头痛，腹部伤口敷料干洁，无诉伤口疼痛。停留胃管，引出黄褐色胃液。停留右颈cvc，穿刺口无渗血渗液，管道通畅且固定好。停留左右各一条盆腔引流管，引出淡红色液，右侧腹壁造口皮肤红润，左、右输尿管支架及造瘘管由造口处穿出，外接造口袋，引流出淡红色尿液。左侧腹壁造口接造口袋，造口周围皮肤红润，造口袋引出淡黄色液伴少量肠液。停留一条肛管接引流袋，暂无气体或液体引出。各管道妥善固定并引流通畅。,专科体查,视：腹部平坦，无明显膨隆或畸形触：全腹柔软，无压痛、反跳痛叩：鼓音听：肠鸣音，约 1 次/分,检查结果,影像学检查：1.泌尿B超：膀胱壁连续光滑，未见异常回声，前列腺增生症； 2.中下腹C
4、T：膀胱前壁及右侧壁明显增厚，未排除肿瘤复发可能；右肾上极囊肿，提示右肾轻度积水；腹主动脉硬化； 3.胸片：主动脉硬化；4.膀胱镜检及膀胱肿物活检术，术后病理提示：高级别浸润性尿路上皮癌伴腺样分化。,检验结果,2015-11-23患者在全麻下行膀胱癌根治术+回肠代膀胱术生命体征： 体温36.5 呼吸20次/分 心率83次/分 血氧99% 血压135/85mmHg腹带加压包扎伤口管道：胃管、盆腔引流管、输尿管 支架管、回肠膀胱引流管接造口袋。2015-11-28行腹腔探查+乙状结肠造口术,各种量表评分,各种量表评分,护理过程,护理诊断,护理诊断,护理诊断,护理诊断,护理诊断,护理诊断,各种引流管
5、道的护理,1、胃管的护理 留置胃管的作用在于可以帮助胃肠减压，从而避免患者出现腹压过高。应注意应激性溃疡的发生，保持每天观察并记录胃管引流是否通畅，负压引流瓶所引出液体的量、颜色等，如引流出咖啡色样液，报告医生配合做相应处理。每天完成口腔护理，保持嘴唇湿润，预防口腔感染，每天更换引流瓶。待45天肠鸣音恢复，肛门排气后拔除胃管。拔管后1天指导患者进食流质、高营养饮食。饮食勿过热过冷，宜少量多餐。1周后改为半流，2周后改为普食。2、双侧盆腔引流管的护理 盆腔引流管用于引流盆腔内伤口的渗液，促进伤口愈合，同时观察新膀胱有无漏尿，应每3060分钟挤压1次，注意观察引流出液体的颜色、性质和量，并做好记录
6、。每天更换引流袋，严格无菌操作，引流管接口处用无菌纱块包裹并妥善固定。一般手术当天引流液较多（200300ml），以后逐渐减少，若术后45天以后引流出液体较多，颜色为粉红色时考虑为新膀胱漏尿。此时要及时检查导尿管引流是否通畅，气囊导尿管的气囊有无破裂，尿管是否脱出，膀胱冲洗是否得当等。,各种引流管的护理,一侧盆腔引流管一般术后45天拔除，另一侧可根据引流出的液体颜色、量，一般在术后1周左右拔除。3、双侧输尿管支架的护理 双侧输尿管内的支架起到收集双侧肾脏的尿液、减少膀胱压力并防止膀胱和输尿管吻合口狭窄的作用、从腹壁处引出。此导管一旦脱落即难以重置，而且此管细、滑、而难固定，所以需要牢固固定并妥
7、善处理，防止出现脱落或引流不畅的情况出现，要标记好双侧输尿管支架管引流管穿出腹壁的位置，每班观察，防止位置改变。在协助患者翻身时，先托起引流管，避免拽、拉等动作，防止双侧输尿管支架的脱出，必须保持导管通畅，避免牵拉致过早脱管，引起吻合口水肿和狭窄而使上尿路梗阻。为防止逆行感染，一般不做冲洗。如有血块堵塞，需在无菌操作下抽吸或使用灭滴灵、生理盐水冲洗，肾盂每次冲洗液不超过510ml，用力不能过大以防止逆流，如无异常，术后710天拔管。拔管前需做逆行造影，,各种引流管的护理,证实输尿管通畅，无吻合口漏方能拔管。4、气囊导尿管的护理 留置气囊尿管的目的是使新膀胱切口愈合，尿管从尿道插入新膀胱引出尿液、肠液，根据引流颜色、性状及时调整冲洗速度和冲洗液，术后早期常规勇生理盐水持续冲洗膀胱外，每45小时用5%碳酸氢钠250ml冲洗膀胱，以减少粘液分泌，防止粘液堵塞导管，用1:5000呋喃西林冲洗膀胱，23次/天。尿道外口护理，会阴抹洗2次/天，以减少分泌物或逆行感染，尿管堵塞时冲洗液每次小于100ml，避免量过大影响新膀胱创面及吻合口愈合。,并发症,1、盆腔出血2、尿瘘3、肠梗阻及肠瘘4、尿失禁5、排尿困难或尿潴留,讨论,1、指导患者如何进行回肠造口的观察与自我护理？2、如何预防肠粘连及肠梗阻并发症？,谢谢大家！,
