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1、膀胱癌的手术方式选择,前言,膀胱肿瘤（tumor of bladder）是全身比较常见的肿瘤之一，是泌尿系统中最常见的肿瘤，绝大多数来自于上皮组织，其中90以上为移行上皮肿瘤。,病因,1、环境与职业：从事橡胶工业的人群，与一些抗氧化剂长期接触（如-奈胺，联苯胺）可以患本病，潜伏期较长。2、日常生活中接触的油漆、洗涤剂，染料也可致膀胱癌。糖精、吸烟也可引起本病。3、膀胱内慢性病刺激，代谢异常也可导致本病。4、长期大量服用镇痛药非那西丁、内源性的色氨酸代谢异常等。5、内源性色氨酸的代谢异常，可能为膀胱癌的病因或诱因。,病理,1、组织类型：上皮肿瘤占95%以上，绝大多数为移行上皮肿瘤，鳞癌、腺癌各占
2、2左右。2、分化程度可分为级：级：高分化乳头状癌，低度恶性。级：中等分化乳头状癌，中度恶性。级：低分化乳头状癌，高恶性。,生长方式及浸润深度,3、生长方式：原位癌、乳头状癌、浸润癌。4、浸润深度：Tis：原位癌Ta：无浸润的乳头状癌T1：肿瘤浸及粘膜固有层T2a：肿瘤浸及浅肌层(内1/2)T2b：肿瘤浸及深肌层(外1/2)T3：肿瘤浸及膀胱周围脂肪组织。T4：肿瘤浸及前列腺及子宫等临近器官。肿瘤分化程度与浸润深度多为一致，但原位癌有意外。肿瘤分布在膀胱侧壁及后壁最多。肿瘤的扩散方式主要是向深部浸润，淋巴转移较为常见，主要转移到盆腔淋巴结，如闭孔、髂内、外及髂总淋巴结。,临床表现,1.血尿：是膀
3、胱癌的最常见和最早出现的症状，常表现为间歇性肉眼血尿，可自行停止或减轻，易给患者造成好转或已愈的错觉，贻误治疗。出血的多少与肿瘤大小数目及恶性程度不成比例。2.膀胱刺激症状： 尿频、尿急、尿痛多为晚期表现，少数广泛原位癌或浸润癌早期即可出现。3.腹部肿块：浸润癌晚期多见，排尿后不消退。4.排尿障碍：三角区及膀胱颈部肿瘤可梗阻膀胱出口，引起排尿困难，甚至尿潴留。5.晚期表现：广泛盆腔转移可出现腰骶部疼痛；阻塞输尿管可引起肾积水；下肢浮肿，贫血，体重下降，衰弱等。,诊断,一.临床表现二.体格检查三.影像学检查 1.超声 2.胸片 3.KUB+IVP 4.CT 5.MRI 6.骨扫描 7.PET 四
4、.尿脱落细胞学（、级正常，级可疑，、级为肿瘤细胞）尿脱落细胞学检测膀胱癌的敏感性为13%75%，特异性为85%100% 。 五.膀胱镜检和活检 六.诊断性经尿道电切术（TUR）：目前为首选。,膀胱癌的治疗,以手术治疗为主：1.非肌层浸润性膀胱癌(Tis、Ta、T1)的治疗 2.肌层浸润性膀胱癌(T2、T3、T4)的治疗,TNM分期系统(UICC),T (原发肿瘤) Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤证据 Ta 非浸润性乳头状癌 Tis 原位癌(“扁平癌”) T1 肿瘤侵入上皮下结缔组织 T2 肿瘤侵犯肌层 T2a 肿瘤侵犯浅肌层 (内侧半) T2b 肿瘤侵犯深肌层 (外侧半) T3 肿瘤
5、侵犯膀胱周围组织 T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织T3b 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织 (膀胱外肿块) T4 肿瘤侵犯以下任一器官或组织，如前列腺、子宫、阴道、盆壁和腹壁 T4a 肿瘤侵犯前列腺、子宫或阴道 T4b 肿瘤侵犯盆壁或腹壁N (淋巴结) Nx 区域淋巴结无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 单个淋巴结转移，最大径2 cm N2 单个淋巴结转移，最大径2 cm 但 5 cm，或多个淋巴结转移，最大径5 cmN3 淋巴结转移，最大径 5 cmM (远处转移)Mx 远处转移无法评估M0 无远处转移M1 远处转移,膀胱肿瘤分级（WHO),注意： 1. WHO1973、 WHO20
6、04分级法是两个不同的分类系统，两者之间不能逐一对应。,2.在证明新的WHO分级法比WHO 1973分级法更合理之前，可以同时使用WHO 1973和WHO 2004分级法 。,.非肌层浸润性膀胱癌的治疗,传统上所命名的表浅性膀胱癌，因为该恶性尿路上皮肿瘤未侵及膀胱逼尿肌，所以人们后来又给它起了一个更为准确的名称：非肌层浸润性膀胱肿瘤。该肿瘤的旧称暗示了其具有低度恶性乳头状瘤相对良性的病程，而其中某些亚型却又为高度恶性，因此往往给膀胱原位癌（CIS）、具有高度恶性程度的Ta和T1期膀胱癌患者以误导。,.非肌层浸润性膀胱癌的治疗,非肌层浸润性膀胱癌可分为以下三组：1. 低危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌
7、单发、Ta、G1（低级别尿路上皮癌）、直径3cm等,.非肌层浸润性膀胱癌的治疗,1.经尿道膀胱肿瘤电切术（TUR-BT):既是诊断方法，又是治疗手段。手术目的：.切除肉眼可见全部肿瘤。.切除组织进行病理分级和分期。有报告T1期膀胱癌术后2-6周再次行TUR-BT，可以降低术后复发概率。2.经尿道激光手术：激光手术可以凝固，也可以气化，其疗效及复发率与经尿道电切相近，但术前需进行肿瘤活检以便进行病理诊断。3.光动力学治疗（PDT）利用膀胱镜将激光与光敏剂相结合的治疗方法。原位癌，控制膀胱肿瘤出血，肿瘤多次复发，不能耐受手术治疗等情况可以选用。4.术后辅助化疗：膀胱灌注化疗常用阿霉素，表柔比星，丝
8、裂霉素，吡柔比星等，对于频繁和多发的患者，建议行卡介苗（BCG）灌注治疗，但确切机制尚不清楚。,Repeat TURBT,When repeat TUR is performed within several days to several weeks of the original resection, residual tumor is identified at the site of the initial resection at least 40% of the time ( Klan et al, 1991 ; Mersdorf et al, 1998 ; Vogeli et a
9、l, 1998 ).,Repeat TURBT,In a review, Miladi and associates (2003) found that a second TURBT performed within 6 weeks of the initial resection detected residual tumor in 26% to 83% of cases and corrected clinical staging errors in half of those cases.( Amling et al, 1994 ).,Repeat TURBT,Consensus is
10、that patients with pT1 and high-grade Ta tumors merit repeat resection. There is no consensus on timing of repeat TURBT, but most authors recommend 1 to 4 weeks after the initial resection ( Nieder et al, 2005 ).,Partial Cystectomy,The role of partial cystectomy has not been widely evaluated, althou
11、gh the practice is common in patients with muscle invasion ( Hollenbeck et al, 2005 ). Holzbeierlein and colleagues (2004) reported that 6.9% of the patients presenting to Memorial Sloan-Kettering Cancer Center for surgical management of bladder cancer underwent partial cystectomy, 29% of whom did s
12、o for clinical nonmuscle-invasive disease). Five-year survival was 69%, and two thirds of patients were alive with an intact, functioning bladder.,Partial Cystectomy,Partial cystectomy provides more accurate pathologic staging than does TURBT and allows lymphadenectomy. Appropriate candidates with n
13、onmuscle-invasive tumors would logically be the same as those for invasive cancerthose with solitary nonrecurring tumors at the dome or well away from the trigone and no CIS.,特别注意,原位癌(Tis)虽然也属于非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化差，属于高度恶性的肿瘤，向肌层浸润性进展的概率要高得多。因此，应将原位癌与Ta、T1期膀胱癌加以区别。,.非肌层浸润性膀胱癌的治疗,非肌层浸润性膀胱癌中的两个“另类”：1. 膀胱原位癌
14、的治疗：膀胱原位癌的治疗方案是行彻底的TUR-BT术，术后行BCG膀胱灌注治疗。BCG灌注每周1次，每6周为1个周期，1个周期后有70%完全缓解。休息6周后，进行膀胱镜检和尿脱落细胞学检查，结果阳性者再进行1个周期，共6周的灌注治疗。另有15%的病例获得缓解。休息6周后，重复膀胱镜检和尿脱落细胞学检查，若结果仍为阳性，建议行膀胱根治性切除术及尿道根治性切除术。对于缓解的病例，应在第3、6、12、18、24、30和36个月时进行1个周期的BCG灌注防止复发。通过此方案，约70%的病例可以避免行膀胱根治性切除术。也有研究显示部分病例采用膀胱灌注化疗有效。,.非肌层浸润性膀胱癌的治疗,2. T1G3
15、膀胱癌的治疗 ： T1G3膀胱癌通过BCG灌注治疗或膀胱灌注化疗，有50%可以保留膀胱。建议先行TUR-BT术，对术后病理诊断分级为G3而标本未见肌层组织的病例，建议26周后再次行TUR-BT术获取肌层组织标本。无肌层浸润者，术后行BCG灌注治疗或膀胱灌注化疗药物。对于2周期BCG灌注治疗或6个月膀胱灌注化疗无效或复发的病例，建议行膀胱根治性切除术。,.非肌层浸润性膀胱癌的治疗,复发肿瘤的治疗 ： 膀胱肿瘤复发后，一般建议再次TUR-BT治疗。依照TUR-BT术后分级及分期，按上述方案重新进行膀胱灌注治疗。对频繁复发和多发者，建议行BCG灌注治疗。,.非肌层浸润性膀胱癌的治疗,推荐意见：1.
16、TUR-BT术是非肌层浸润膀胱尿路上皮癌的主要治疗手段。2. 对低危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌，术后可只进行单剂即刻膀胱灌注化疗，而无须维持膀胱灌注治疗。3. 对中、高危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌，术后单剂即刻膀胱灌注化疗后，应进行后续化疗药物或BCG维持灌注治疗。4. 对高危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌，首选BCG膀胱灌注治疗（至少维持1年）。5膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润膀胱尿路上皮癌（如肿瘤进展、肿瘤多次复发、 Tis和T1G3肿瘤经TUR-BT及膀胱灌注治疗无效等），则建议行膀胱根治性切除术。,.肌层浸润性膀胱癌的治疗,一.根治性膀胱切除术 根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术，是肌层浸润性
17、膀胱癌的标准治疗，是提高浸润性膀胱癌患者生存率、避免局部复发和远处转移的有效治疗方法 。该手术需要根据肿瘤的病理类型、分期、分级、肿瘤发生部位、有无累及邻近器官等情况，结合患者的全身状况进行选择。文献报道浸润性膀胱癌患者盆腔淋巴结转移的可能性为30%40%，淋巴结清扫范围应根据肿瘤范围、病理类型、浸润深度和患者情况决定，有条件的单位还可在术中应用淋巴结检测仪（即手持型伽马探测器）测定是否有淋巴结转移，决定淋巴结清扫范围。,.肌层浸润性膀胱癌的治疗,肌层浸润性膀胱癌的膀胱全切指征：根治性膀胱切除术的基本指征为T2-T4a,N0-x,M0浸润性膀胱癌，其他指征还包括高危非肌层浸润性膀胱癌T1G3肿
18、瘤，BCG治疗无效的Tis，反复发作的非肌层浸润性膀胱癌，保守治疗无法控制的广泛乳头状病变等，以及保留膀胱手术后非手术治疗无效或肿瘤复发者和膀胱非尿路上皮癌。以上指征可独立选用，亦可综合应用，但应除外有严重合并症不能耐受根治性膀胱切除术者。,.肌层浸润性膀胱癌的治疗,根治性膀胱切除术的生存率 随着手术技术和随访方式的改进，浸润性膀胱癌患者的生存率有了较大的提高。根治性膀胱切除术围手术期的死亡率为1.8%2.5%，主要死亡原因有心血管并发症、败血症、肺栓塞、肝功能衰竭和大出血。患者的总体5年生存率为54.5%68%，10年生存率为66%。若淋巴结阴性， T2期的5年和10年生存率分别为89%和7
19、8%，T3a期为87%和76%，T3b期为62%和61%，T4期为50%和45%。而淋巴结阳性患者的5年和10年生存率只有35%和34%。,.肌层浸润性膀胱癌的治疗,二. 保留膀胱的手术对于身体条件不能耐受根治性膀胱切除术，或不愿接受根治性膀胱切除术的浸润性膀胱癌患者，可以考虑行保留膀胱的手术。施行保留膀胱手术的患者需经过细致选择，对肿瘤性质、浸润深度进行评估，正确选择保留膀胱的手术方式，并辅以术后放射治疗和化学治疗，且术后需进行密切随访。,.肌层浸润性膀胱癌的治疗,浸润性膀胱癌保留膀胱的手术方式有两种：经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）和膀胱部分切除术。对于多数保留膀胱的浸润性膀胱癌患者，
20、可通过经尿道途径切除肿瘤。但对于部分患者应考虑行膀胱部分切除术：肿瘤位于膀胱憩室内、输尿管开口周围或肿瘤位于经尿道手术操作盲区的患者，有严重尿道狭窄和无法承受截石位的患者。近来有学者认为对于T2期患者，初次TUR-BT术后46周内再次行TUR-BT并结合化疗与放疗有助于保全膀胱。教科书：T2期分化良好、局限的肿瘤可行TUR-BT或膀胱部分切除术。T3期肿瘤如分化良好，单个局限者也可采用膀胱部分切除术。切除范围包括距肿瘤缘2cm以内膀胱全层，如肿瘤累及输尿管口，切除后行输尿管膀胱吻合。,.肌层浸润性膀胱癌的治疗,浸润性膀胱癌患者施行保留膀胱手术的5年生存率为58.5%69%， T2期的3年生存率
21、为61.2%，T3期的3年生存率为49.1%。,.肌层浸润性膀胱癌的治疗,推荐意见：1对于肌层浸润性膀胱尿路上皮癌首选根治性膀胱切除术，并同时进行淋巴结清扫。2可根据标本切缘情况决定是否行尿道切除术。3特殊情况下行保留膀胱的手术须经过仔细选择，应辅以放疗与化疗，并密切随访。,膀胱癌的预后因素,膀胱癌的预后与肿瘤分级、分期、肿瘤大小、肿瘤复发时间和频率、肿瘤数目以及是否存在原位癌等因素密切相关，其中肿瘤的病理分级和分期是影响预后的最重要因素。国内一项研究显示，各期膀胱癌患者5年生存率分别为Ta-T1期91.9%、 T2期84.3%、T3期43.9%、T4期10.2%。各分级膀胱癌患者5年生存率分
22、别为G1级91.4%、 G2级82.7%、 G3级62.6%。对于非肌层浸润性膀胱癌，可以通过一个综合肿瘤数目、大小、复发率、分级、分期和有无伴发原位癌等6项指标的评分系统来评估TUR-BT术后近期和远期复发及进展的概率。,不同评分肿瘤复发的可能性（%）,不同评分肿瘤进展的可能性（%）,膀胱癌的预后因素,近年来随着对肿瘤分子机制认识的加深，许多肿瘤标记物相继被发现可用于膀胱癌的预后判断。研究发现，核基质蛋白22 (NMP-22)、端粒酶（telomeras）、血管内皮生长因子 (vascular endothelial growth factor, VEGF)、透明质酸酶 (hyaluroni
23、dase, HAase)、增殖相关核抗原Ki-67以及p53基因等均对膀胱癌的预后判断有一定价值。但必须指出的是，目前膀胱癌肿瘤标记物的研究尚处于实验室阶段，临床上尚没有一种标记物能准确估计膀胱癌的预后。,非肌层浸润性膀胱癌的随访,所有患者应以膀胱镜为主要随访手段，在术后3个月接受第一次复查。低危肿瘤患者如果第一次膀胱镜检阴性，则9个月后进行第二次随访，此后改为每年一次直至5年。高危肿瘤患者前2年中每3个月随访一次，第三年开始每6个月随访一次，第五年开始每年随访一次直至终身。中危肿瘤患者的随访方案介于两者之间，由个体的预后因素决定。,根治性膀胱切除术后的随访,根治性膀胱切除术后患者应该进行终身随访。随访间隔：pT1期每年一次，pT2期每6个月一次，pT3期每3个月一次。随访内容应包括体格检查、血液生化检查、胸部X线片检查和B超检查（包括肝、肾、腹膜后等）。对于pT3期肿瘤患者可选择每半年进行一次盆腔CT检查。可选择上尿路影像学检查以排除输尿管狭窄和上尿路肿瘤的存在。尿流改道术后患者的随访主要围绕手术相关并发症、代谢并发症、泌尿道感染以及继发性肿瘤等几方面进行。,结束了，快醒醒！,
