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1、第四章 关节运动学,人体运动学,武汉民政职业学院康复医疗学院肖晓鸿,2,关节运动学,第一节 上肢运动学肩关节、肘关节、腕关节 、指关节第二节 下肢运动学髋关节、膝关节、踝关节、足和足弓第三节 颈部与躯干运动学脊柱运动学、颈部、胸部、腰部、姿势与腰椎运动、脊柱力学损伤,第一节 肩关节运动学,(一) 肩关节的组成和运动方向（二）肩关节的功能解剖（三）肩关节的生物力学,4,(一)肩关节的组成和运动方向,肩关节是一个复合关节，主要组成：盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛胸壁间关节。,1.肩关节的组成,6,（1）盂肱关节,肩胛骨关节盂与肱骨头组成的盂肱关节是球窝关节关节，关节盂周缘有纤维软骨环构成的盂缘
2、附着，加深了关节窝。其关节是头大窝小，关节盂的面积仅为关节头的1/3或1/4，还有关节囊薄而松弛，肩关节周围的韧带少，所以肩关节是人体运动范围最大而又最灵活的关节。肩关节为全身最灵活的球窝关节，可作屈，伸、收、展、旋转及环转运动。加以关节头与关节窝的面积差度大，关节囊薄而松弛等结构特征，反映了它具有灵活性运动的机能。肩关节周围有大量肌肉通过。这些肌肉对维护肩关节的稳固性有重要意义，但关节的前下方肌肉较少，关节囊又最松弛，所以是关节稳固性最差的薄弱点。当上肢处于外展、外旋位向后跌倒时，手掌或肘部着地，易发生肩关节的前脱位，形成“方肩”。,7,（2）肩锁关节,由肩峰与锁骨远端部所构成的半关节，借关
3、节囊、肩锁韧带、三角肌、斜方肌腱附着部和喙锁韧带等组织连接而成。,8,（3）肩胛胸廓关节,肩胛骨与胸壁之间并无关节，但在功能上可视为肩胛骨与胸廓结合的机能关节，位置为第2肋至第7肋。,9,（4）胸锁关节,鞍状关节，有关节盘由锁骨内端、胸骨柄的锁切迹与第一肋软骨组成，被关节囊及韧带围绕固定。,10,2.肩关节的运动,额状轴：屈伸矢状轴：外展、内收垂直轴：内旋外旋水平屈伸和环转运动,肩关节属于球窝关节，能作多轴性灵活运动，同下肢髋关节比较，肩关节的运动幅度较大，但稳固性差。三轴运动：肩关节可以完成七种动作:屈、伸、外展、内收、外旋、内旋、环转。,(1)屈:重要的肌肉有喙肱肌、三角肌前部纤维、胸大肌
4、锁骨部和肱二头肌短头。前屈的运动范围约70。(2)伸:主要的肌肉有背阔肌、三角肌后部纤维和肱三头肌长头。后伸运动范围小于屈的范围，约为60。(3)内收:主要的肌肉有胸大肌、背阔肌和肩胛下肌。内收时，其运动范围很小，约为20。(4)外展:主要的外展肌有三角肌(中部纤维)和冈上肌，当肩关节旋外时，肱二头肌长头也参与外展。运动范围较大，约90。(5)旋内:旋内的肌肉有背阔肌、胸大肌、肩胛下肌和三角肌前部纤维。(6)旋外:旋外的肌肉有冈下肌和小圆肌。当上肢垂直时，旋转运动的范围最大，可达120。(7)环转:三角肌(三个束)、胸大肌、斜方肌、菱形肌、前锯肌、背阔肌、大圆肌、小圆肌。,2.肩关节的运动,2
5、.肩关节的运动,14,（二）肩关节的功能解剖,与肩关节有关的骨有:锁骨、肩胛骨、肱骨，胸骨、肋骨、胸椎有关。,1、骨,15,（1）胸骨,胸骨在胸廓的前部，从下端的剑突到上端的胸骨柄均可摸到。,16,（2）锁骨,锁骨俗称美人骨，为S状弯曲的细长骨，是上肢与躯干间唯一的骨性联系，维持肩关节在正常位置，增加上肢的活动范围和提高劳动效能。锁骨为一体两端,内侧2/3凸向前，外侧1/3凸向后。锁骨全长于皮下均可摸到，是重要的骨性标志。由于位置表浅，锁骨易骨折，并多见于锁骨中外1/3交界处。锁骨骨折时肩关节失去支持，呈下垂、内移和向前移位的畸形。,17,（3）肩胛骨,肩胛骨也叫琵琶骨。位于胸廓的后面，是倒置
6、的三角形扁骨，介于第27肋之间。分为两个面（前面/后面）、三个角（上角、下角、外侧角）、三个缘（内侧缘、外侧缘、上缘）三个窝（冈上窝、冈下窝）。肩胛骨在体表可触及，上角和下角位于内侧缘的上端和下端，分别平对第2肋和第7肋，可作为计数肋的标志。肩峰可在肩关节的上方摸到，在锁骨的下方可摸到喙突，肩峰是肩部的最高点。肩胛骨、锁骨和肱骨构成肩关节。,肩胛骨运动,肩胛骨的运动可分为上提，下抑，外旋，内旋，外展及内收等6种运动。因此肩胛骨任何一个方向的运动，均由互相协同而又相互拮抗的肌肉共同完成。有关肩胛骨运动的肌肉中，大都直接附着于肩胛骨上，但少数通过肱骨的运动(如胸大肌，背阔肌)而间接运动。肩胛骨一些
7、肌肉尚同时参与肩胛骨的稳定，使肱骨能顺利运动。由于肩骨呈三角形，下述肩胛骨各种运动以肩胛骨下角的方向作为标准。上臂的外展与前屈，系由于肩肱关节及肩胛胸壁关节的作用。在肩关节最初30度外展和60度前屈时，肩胛骨保持稳定不动，仅系肩肱关节运动，但肩关节继续外展前屈时，肩肱关节与肩胛胸壁关节活动比例为2:1，即每抬高15度时其中肩肱关节活动10度，肩胛胸壁关节活动5度。肩胛骨丧失肩胛骨活动时，其肩部活动至少减去正常活动的1/3。在肩关节前屈及外展时，肩胛骨和肱骨的运动同时进行。,肩胛骨运动,1.上提：由斜方肌的上部纤维，肩胛提肌及大小菱形肌。2.下移：参与的肌肉有的附着于肩胛骨，也有的附着于锁骨和肱
8、骨，在后一类中，如胸大肌下部纤维及整个背阔肌(特别是其下部纤维)作用于肱骨，亦可使肩胛骨抑低。当引起向上或用双拐支撑时，可防止肩胛骨向上;前锯肌下部纤维(附着于肩胛骨下角)，斜方肌下部纤维(附着于肩胛)亦可使肩胛骨下移。除上述肌肉外，胸小肌，锁骨下肌亦起到辅助作用。所有这些肌肉主要作用于肩胛肌下角。除前锯肌外，其他各肌尚同时使肩胛骨内旋。,肩胛骨运动,3.外旋：主要为前锯肌作用，它牵引肩胛骨下角使内缘更向前。协助前锯肌者尚有斜方肌，其上部纤维能提起肩胛骨外侧角，而下部纤维能牵引肩胛冈基底向下。4.内旋：包括附着于肩骨脊柱缘的上提肌(肩胛提肌，大小菱形肌)及附着于肩胛骨及肱骨的下抑肌(胸大肌，胸
9、小肌，背阔肌)。5.外展：主要为前锯肌，可使肩胛骨脊柱缘紧贴胸壁，协助者尚有胸大肌，胸小肌。胸小肌与前锯肌在旋转肩胛骨运动中虽然作用相反，前者内旋，后者外旋，但如同时作用，则可使肩胛外展。6.内收：参与者有斜方肌(特别是其中部纤维)，大、小菱形肌及背阔肌(特别是其上部纤维)。,头干角,肩周炎,肩周炎是指肩关节囊和关节周围软组织的一种退行性、炎症性疾病，以肩关节疼痛和活动不便为主要症状的常见病症。以50岁左右者多见，故有“五十肩”之称。女性多于男性。本病病因尚未完全明确，如得不到有效的治疗，有可能严重影响肩关节的功能活动。肩周炎(肩关节周围炎)临床表现主要为肩痛、肩关节活动障碍或僵硬，肩周肌肉萎
10、缩。本病好发于40岁以上中老年，女多于男，左肩多于右肩，起病缓慢，病程较长。患侧手不能摸裤袋、扎裤带、摸背、梳头、甚至洗脸、漱口等。本病早期肩关节呈阵发性疼痛，常因天气变化及劳累而诱发，以后逐渐发展为持续性疼痛，并逐渐加重，昼轻夜重，肩关节向各个方向的主动和被动活动均受限。肩部受到牵拉时，可引起剧烈疼痛。肩关节可有广泛压痛，并向颈部及肘部放射，还可出现不同程度的三角肌的萎缩。治疗是以止痛、功能锻炼，促进关节功能恢复为原则，可以用理疗、热敷、按摩或推拿，帮助止痛，促进肩关节活动范围增加。,23,2.肩部韧带,（1）喙肩韧带（2） 盂肱韧带（3）喙肱韧带（4）喙锁韧带,24,3、肩关节的肌肉,肩肱
11、关节的关节囊松弛，韧带薄弱，关节盂较浅，主要依靠附近肌肉维持关节稳定。如果关节周围的肌肉发生萎缩瘫痪，必然引起关节半脱位，从而影响肩关节功能。,25,（1）肌腱袖,肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌组成的腱性组织，以腱膜牢固的附着于肱骨外科颈、有悬吊肱骨、稳定肱骨头，协助三角肌外展肩关节的功能。,26,冈下肌及小圆肌均起于冈下窝，两者收缩使肱骨外旋。肩胛下肌起于肩胛骨前面，其收缩时肱骨内旋。冈上肌起于冈上窝，有外展肩关节的功能。,27,当冈上肌或肩胛下肌腱抵止部撕裂时即可导致腱袖松弛而引起习惯性肩关节脱位。并可引起肩关节外展，内收、内旋、外旋诸功能的减退或丧失。,斜方肌：部位：项部及背上
12、部皮下，一侧为三角形，两侧相合为斜方形。起点：上项线、枕外隆凸、项韧带、第7颈椎棘突、全部胸椎棘突及其棘上韧带。止点：锁骨外侧13、肩峰和肩胛冈。功能：近固定时，上部肌纤维收缩，使肩胛骨上提、上回旋和后缩；中部肌纤维收缩，使肩胛骨后缩；下部肌纤维收缩，使肩胛骨下降、上回旋和后缩。远固定时，一侧肌纤维收缩，使头向同侧屈和对侧旋转；两侧收缩，使脊柱伸。,背阔肌：部位：腰背部和胸部后外侧皮下。起点：第712胸椎及全部腰椎棘突、骶正中嵴、髂嵴后部和第1012肋外侧面。止点：肱骨小结节嵴。功能：近固定时，使肩关节伸、内收和内旋。远固定时，拉躯干向上臂靠拢，并可辅助吸气。,菱形肌部位：斜方肌深层。起点：第
13、6、7颈椎和第14胸椎棘突。止点：肩胛骨内侧缘。功能：近固定时，使肩胛骨上提、后缩和下回旋。远固定时，两侧收缩，使脊柱胸段伸。,胸大肌部位：胸前上部皮下。起点：锁骨内侧半、胸骨前面和第16肋软骨以及腹直肌鞘前壁上部止点：肱骨大结节嵴。功能：近固定时，使肩关节屈、水平屈、内收和内旋。远固定时，拉躯干向上臂靠拢，提肋助吸气。,胸小肌部位：胸大肌深层。起点：第35肋骨前面。止点：肩胛骨喙突。功能：近固定时，使肩胛骨前伸、下降和下回旋。远固定时，提肋助吸气。,前锯肌部位：胸廓侧面浅层。起点：上位89肋骨外侧面。止点：肩胛骨内侧缘和下角前面。功能：近固定时，使肩胛骨前伸；下部肌纤维收缩可使肩胛骨下降和上
14、回旋。远固定时，可提肋助吸气。,冈上肌部位：肩胛骨冈上窝内。起点：肩胛骨冈上窝。止点：肱骨大结节。功能：近固定时，使肩关节外展。冈下肌部位：肩胛骨冈下窝内。起点：肩胛骨冈下窝。止点：肱骨大结节。功能；近固定时，使肩关节外旋、内收和伸。小圆肌部位：冈下肌下方。起点：肩胛骨外侧缘背面。止点：肱骨大结节。功能：近固定时，使肩关节外旋、内收和伸。,肩胛下肌部位：肩胛骨肩胛下窝内。起点：肩胛下窝。止点：肱骨小结节。功能：近固定时，使肩关节内旋、内收。大圆肌部位：冈下肌、小圆肌下方。起点：肩胛骨下角背面。止点：肱骨小结节嵴。功能：近固定时，使肩关节内旋、内收和伸。,三角肌部位：肩部皮下，呈倒三角形。起点：
15、锁骨外侧半、肩峰和肩胛冈。止点：肱骨体三角肌粗隆。功能：近固定时，前部纤维收缩使肩关节屈、水平屈和内旋；中部纤维收缩使肩关节外展；后部纤维收缩使肩关节伸、水平伸和外旋；整体收缩，可使肩关节外展。,38,（2）三角肌,三角肌为肩关节外最坚强有力的肌肉，起点广泛，远端以扁腱止于肱骨干的三角肌结节，其肌束分为前、中、后三部。,39,上臂外展运动主要由三角肌中部纤维和冈上肌协同作用；其前部肌纤维可使肩关节前屈并旋内；后部肌纤维使肩关节后伸及旋外。三角肌瘫痪时其功能部分可由冈上肌代偿，但此时肩关节只有20-30的外展功能，同时三角肌瘫痪时，由于上肢的重力作用，可发生肩关节半脱位。,40,（3）胸大肌,胸
16、大肌的起点为锁骨、胸骨和1-6肋软骨，肌腹呈扇形，止于肱骨大结节嵴。该肌主要作用为内收、内旋、屈曲肩关节。此肌瘫痪时肩肱关节功能影响较小,41,（4）背阔肌,背阔肌为一块三角形肌肉，起自下六个胸椎棘突、腰椎棘突和髂嵴，止于肱骨小结节嵴，有内收，内旋和后伸肩关节的功能。,42,（5）肱二头肌长头腱,该腱起于盂上结节及关节孟的后唇，向下越过肱骨头进入结节间沟，沟的前侧有横韧带防止长肌滑脱，此腱悬吊肱骨头，防止肱骨头向外向上移位。,43,前臂旋后及肘关节屈曲时，腱的紧张力增加，但并不沿结节间沟滑动。肩关节屈伸运动时长腱沿结节间沟上下滑动。二头肌腱鞘发炎时，由于肌腱腱鞘肿胀，因此外展及内外旋均受累，且
17、活动时局部疼痛。,44,（6）冈上肌,冈上肌起自肩胛骨冈上窝止于肱骨大结节上部，作用使肩外展并将肱骨头拉向关节窝，在外展的初期起作用。,（7）冈下肌,冈下肌起自肩胛骨冈下窝止于肱骨大结节，作用是使肩外旋、外展。,45,（8）喙肱肌,喙肱肌起自肩胛骨喙突止于肱骨中部内侧，作用是屈曲和内收肩关节。,46,小圆肌起自肩胛骨外侧缘上部止于肩胛骨大结节，作用是使肩外旋。,（9）肩胛下肌,（10）小圆肌,肩胛下肌起自肩胛下窝止于肱骨小结节，作用是使肩内旋，内收。,47,4肩锁关节脱位及治疗,（1）概述 组成：肩锁关节是由肩峰内缘与锁骨远端构成，在肩胛骨的功能中起重要作用。功能：提供锁骨与肩峰间的滑动以及肩
18、胛骨相对于锁骨的旋转，旋转运动在上肢外展时甚为主要。,48,肩锁关节的稳定性主要依靠韧带保持，喙锁韧带是保持肩锁关节在上下方向上稳定的一条重要韧带。只有在肩锁韧带、喙锁韧带、肩锁关节囊等破裂之后，肩锁关节才有可能发生半脱位或全脱位。,49,（2）病因病机与类型,损伤机制：肩锁关节脱位多见于年轻人的运动损伤。大多数由直接暴力引起，如肩峰上受到打击，使肩峰和肩胛骨下沉；少数为间接暴力引起，如倾跌时肩部与肘部均处于90度屈曲位置，此时肱骨头顶住关节盂与肩峰，向后方传导的暴力可以使肩锁韧带和喙锁韧带破裂。损伤类型：度：仅有肩锁关节囊及肩锁韧带部分或全部破裂，而喙锁韧带未断裂，锁骨外端向上无移位。度：有
19、肩锁关节囊及肩锁韧带部分或全部破裂，而喙锁韧带未断裂，锁骨外端向上轻度移位。度：如关节囊、肩锁韧带、喙锁韧带全部断裂，锁骨外端与肩峰完全分离（完全脱位）。,50,损伤类型：,51,临床表现：外伤后有肩部疼痛、活动障碍，局部有压痛、畸形，扪诊有肩锁关节空虚。,（3）临床表现和诊断依据,52,1）有肩部外伤史；2）体检有肩部压痛、肿胀、肩锁关节处压痛或空虚3）完全性脱位者可见锁骨远端上翘，且锁骨浮动试验阳性，即迅速下压锁骨远端后松除压力，锁骨可于“下沉”后弹起；4）X光照片可见肩锁关节间隙增宽或完全分离，锁骨与喙突间的距离增大（正常为1.1cm - 1.3cm， 1.5cm即为完全性脱位的诊断依据
20、之一）。必要时可在应力下摄片，病人手握4-6kg重物下摄片，或双侧摄片进行对比。,诊断依据：,53,非手术治疗：限于度及度脱位。度肩锁关节脱位可予三角巾悬吊患肢3周，局部外用消肿止痛药物。度肩锁关节脱位可用锁骨带或“8”字绷带包扎患肩3-4周，4周后进行功能锻炼。疼痛明显者可予对症处理。度，即完全性肩锁关节脱位。喙锁及肩锁韧带完全断裂，使肩锁关节完全失去稳定的维持力，只用一般手法复位及外固定治疗无法达到满意效果，借助于手术方法进行开放复位内固定及修复或修补喙锁韧带，才能使锁骨回复和维持在正常位置。,（4）治疗,54,手术治疗：,55,（1）概述肩关节脱位最常见，约占全身关节脱位的50，这与肩关
21、节的解剖和生理特点有关，如肱骨头大，关节盂浅而小，关节囊松弛，其前下方组织薄弱，关节活动范围大，遭受外力的机会多等。肩关节脱位多发生在青壮年、男性较多。,5肩关节脱位及治疗,56,肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位和后脱位。肩关节前脱位者很多见，常因间接暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和大圆肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱出，形成前脱位。肱骨头被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脱位，如暴力较大，肱骨头再向前移致锁骨下，形成锁骨下脱位。,（2）病因病机,57,肩关节后脱位很少见，多由于肩关节受到由前向后的暴力作用或在肩关节内收内旋位跌倒时手部着
22、地引起。后脱位可分为肩胛冈下和肩峰下脱位，肩关节脱位如在初期治疗不当，可发生习惯性脱位。,58,（3）临床表现,外伤性肩关节前脱位有明显外伤史。肩部疼痛、肿胀和功能障碍，伤肢呈弹性固定于轻度外展内旋位，肘屈曲，用健侧手托住患侧前臂。外观呈“方肩”畸形，肩峰明显突出，肩峰下空虚。在腋下、喙突下或锁骨下可摸到肱骨头。,59,伤肢轻度外展，不能贴紧胸壁，如肘部贴于胸前时，手掌不能同时接触对侧肩部（dugas征，即搭肩试验阳性）。上臂外侧贴放一直尺可同时接触到肩峰与肱骨外上踝（直尺试验）。X线检查可明确脱位类型和确定有无骨折情况。,60,伤肢轻度外展，不能贴紧胸壁，如肘部贴于胸前时，手掌不能同时接触对
23、侧肩部（dugas征，即搭肩试验阳性）。上臂外侧贴放一直尺可同时接触到肩峰与肱骨外上踝（直尺试验）。X线检查可明确脱位类型和确定有无骨折情况。肩关节脱位病例约30%40%合并大结节骨折，也可发生肱骨外科颈骨折，或肱骨头压缩骨折，有时合并关节囊或肩胛盂缘自前面附着处撕脱，愈合不佳可引起习惯性脱位。腋神经或臂丛神经内侧束可被肱骨头压迫或牵拉，引起神经功能障碍，也可以损伤腋动脉。,61,62,肩关节后脱位临床症状不如前脱位明显，主要表现为喙突明显突出，肩前部塌陷扁平，在肩胛骨下可以摸到突出肱骨头。上臂略呈外展及明显内旋的姿势。肩部头脚位X线片可明确显示肱骨头向后脱位。,63,（4）治疗,1）手法复位
24、脱位后应尽快复位，选择适当麻醉（臂丛麻醉或全麻），使肌肉松弛并使复位在无痛下进行。老年人或肌力弱者也可在止痛剂下（如75毫克100毫克哌替啶）进行。复位手法要轻柔，禁用粗暴手法以免发生骨折或损伤神经等附加损伤。常用复位手法有三种,即足蹬法、科氏法牵引和推拿法,64,65,2）手术复位,1、肩关节前脱位并发肱二头肌长头肌腱向后滑脱阻碍手法复位者；2、肱骨大结节撕脱骨折，骨折片卡在肱骨头与关节盂之间影响复位者；3、合并肱骨外科颈骨折，手法不能整复者；4、 合并喙突、肩峰或肩关节盂骨折，移位明显者5、合并腋部大血管损伤者。,66,3）陈旧性肩关节脱位的治疗,肩关节脱位后超过三周尚未复位者，为陈旧性脱
25、位。关节腔内充满瘢痕组织，有与周围组织粘连，周围的肌肉发生挛缩，合并骨折者形成骨痂或畸形愈合，这些病理改变都阻碍肱骨头复位。,陈旧性肩关节脱位症状,陈旧性肩关节脱位的处理,脱位在三个月以内，脱位关节仍有一定活动范围，X片无骨质疏松和关节内、外骨化者可试行手法复位。复位前，可先行患侧尺骨鹰嘴牵引12周；如脱位时间短，关节活动障碍轻亦可不作牵引。复位在全麻下进行，先行肩部按摩和作轻轻的摇摆活动，以解除粘连，缓解肌肉痉挛，便于复位。复位操作采用牵引推拿法或足蹬法，复位后处理与新鲜脱位者相同。,67,注意：操作切忌粗暴，以免发生骨折和腋部神经血管损伤。若手法复位失败，或脱位已超过三个月者，对青壮年伤员
26、，可考虑手术复位。如发现肱骨头关节面已严重破坏，则应考虑作肩关节融合术或人工关节置换术。肩关节复位手术后，活动功能常不满意，对年老患者，不宜手术治疗，鼓励患者加强肩部活动。,68,4）习惯性肩关节前脱位的治疗,一般认为首次外伤脱位后造成损伤，虽经复位，但未得到适当有效的固定和休息。由于关节囊撕裂或撕脱和软骨盂唇及盂缘损伤没有得到良好修复，肱骨头后外侧凹陷骨折变平等病理改变，关节变得松弛。以后在轻微外力下或某些动作，如上肢外展外旋和后伸动作时可反复发生脱位。 肩关节习惯性脱位诊断比较容易，X线检查时，除摄肩部前后位平片外，应另摄上臂6070内旋位的前后X线片，如肱骨头后侧缺损可以明确显示。 对习
27、惯性肩关节脱位，如脱位频繁宜用手术治疗，目的在于增强关节囊前壁，防止过分外旋外展活动，稳定关节，以避免再脱位。手术方法较多，较常用的有肩胛下肌关节囊重叠缝合术和肩胛下肌止点外移术。,69,（三）肩关节的生物力学,1肩关节的运动范围2肩关节的稳定性3肩袖间隙的解剖特点和力学功能,70,1肩关节的运动范围,肩部关节的运动比较复杂，各关节既有单独运动，又有相互间的协同运动，肩部关节有内收、外展、前屈、后伸、内外旋转诸运动，以及由这些运动综合而成的环转运动。肩部各关节在运动时形成一完整的统一体。,71,上臂的外展与前屈活动由肩肱关节和肩胸关节共同完成，其中最初30外展和60前屈由肩肱关节单独完成。当外
28、展、前屈继续进行，肩胸关节开始参与并以与肩肱关节活动成一比二的比例活动。即肩部每活动15，其中肩肱关节活动10，肩胸关节活动5。正常肩胸关节有60活动范围，肩肱关节有120活动范围，两者之和为180，所以当肩胸关节活动完全丧失时，肩部活动至少丧失三分之一。,72,在上臂外展的前90范围内，锁骨有40抬高范围，即上臂每抬高10锁骨约抬高4。正常肩锁关节有20活动范围，部分活动在上臂外展最初30范围内完成，部分于上臂外展到135以上时完成。,73,肩关节的活动范围在正常情况下为： 前屈上举150-170、后伸40-45、外展上举160-180、内收20-40、水平位外旋60-80（或贴壁45）、水
29、平位内旋70-90（或贴壁70）、水平屈曲135、水平伸展30。 肩关节的活动是以胸锁关节为支点，以锁骨为杠杆，因此肩关节的活动范围又可因“肩胸关节”的活动而增加。肩关节的这些特点决定了肩锁关节和胸锁关节在肩关节中的作用。,74,2肩关节的稳定性,肩关节是全身活动范围最大的关节，其稳定性主要依靠静态稳定结构以及动态稳定结构来维持。,（1）静态稳定结构 静态稳定结构主要包括软组织、喙肩韧带、盂肱韧带、盂唇、关节囊以及关节面的相互接触、肩胛骨的倾斜和关节内压力。,75,关节因素关节内压力关节囊和韧带组织作用喙肱韧带作用盂肱上韧带作用盂肱中韧带作用盂肱下韧带作用,静态稳定结构,76,（2）动态稳定结
30、构,动态稳定结构主要包括肩袖、肱二头肌及三角肌。肩关节周围的肌肉在运动过程中收缩产生动态稳定作用，其作用机制体现在四个方面：1）肌肉本身的体积及张力2）肌肉收缩导致关节面之间压力增高3）关节的运动可以间接使周围静态稳定结构拉紧4）收缩的肌肉本身有屏障作用。,77,动态稳定结构,肩袖作用肱二头肌作用三角肌作用,78,3肩袖间隙的解剖特点和力学功能,肩袖的前上部有喙突穿出，致使冈上肌腱前缘和肩胛下肌腱上缘分开，形成的解剖间隙被称为肩袖间隙（rotator interval， RI）。,79,（1）RI的位置和形态（2）组成RI的结构（3）RI与喙突的动态关系（4）RI的稳定机制,80,（1）RI的
31、位置和形态,RI是冈上肌肌腱前缘与肩胛下肌腱上缘在肩关节前方形成的三角形间隙，其前方被喙肩韧带和喙突的钩部遮挡切除喙肩韧带和喙突钩部，即可暴露其下方的RI结构,81,（2）组成RI的结构,喙肱韧带、盂肱上韧带和肩前方关节囊的一部分。其中有肱二头肌长头腱和喙突穿行。,82,RI最上方为肱二头肌长头腱关节内部分，紧贴关节囊行走并形成明显的关节囊压迹。中间由喙肱韧带、关节囊、上盂肱韧带组成，厚度在RI中最大。,83,84,（3）RI的稳定机制,矢状面上由喙肱韧带、关节囊和上盂肱韧带组成部分在RI中厚度最大。认为在RI中存在上盂肱韧带/喙肱韧带复合体，且此复合体有限制肩外旋和肱骨头下移的作用，这种作用
32、在肩关节内收位时明显，在肩外展位时减弱。,85,RI损伤多见于上肢活动为主的劳动者和运动员；RI结构的撕裂常继发于暴力导致的肩关节过度；内旋，疼痛常向肩前方和远处放射。,肩外展位时被动内旋肩关节，RI会与前方的喙突尖部发生撞击。因此，在RI损伤后由于局部出血、炎症反应， 通过喙突撞击试验（即模拟上述的撞击机制），会诱发患肩前方疼痛，此即喙突撞击征阳性。RI有限制肱骨头下移作用，当RI损伤时，会出现肩关节的下方不稳，临床表现为陷窝征，即肩关节内收位时向远端牵拉患侧上肢，由于RI损伤致使肱骨头明显下移，在肩峰与肱骨头之间形成陷窝。RI会导致冈上肌与肩胛下肌在上臂外展过程中的合力作用减弱，肱骨头固定于肩盂上的力量下降，导致盂肱关节松弛。,
