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1、,医务人员职业暴露 与安全防护,宝鸡市中心医院控感科 赵当霞,2015年基层培训,内 容 提 要,SARS给中国的惨痛教训：医务人员职业防护不容忽视！,中国内地感染SARS累计5327例，医务人员达1002名，占20%；因SARS死亡349人，有统计报告其中13 是战斗在第一线的医务人员；医院既是治疗SARS的场所，也是最重要的疫情传播地！,美国一名护士Lynda Anold， 1992年5月以外科护理学士毕业，当年9月的一天，在为急诊病人用套管针进行静脉输液时，拔出针芯时意外刺伤了手指，93年4月确诊感染了HIV，她当年只有23岁。,南方一家医院一护士因针刺伤感染艾滋,难以承受的生命之痛！,
2、职业暴露概述,职业暴露：是指由于职业关系而暴露在危险因素中，从而有可能损害健康或危及生命的一种情况，称之谓职业暴露。医务人员职业暴露： 是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。,概 念,医务人员面临的主要职业危害,生物性危害：化学性危害：化疗药物、消毒剂、麻醉药物等通过黏膜和皮肤接触危害健康物理性危害：射线、腰背疼痛等心理、社会性危害：超负荷工作、压力大等,生物危害,通过血液、体液传播的感染性疾病 HBV、HCV、HIV等通过空气、呼吸道传播的感染性疾病 流感、TB、SARS等通过排泄物传播的感染性疾病肠道寄生虫、痢疾等通
3、过直接接触传播的感染性疾病疱疹等,感染性职业暴露？,人员：医务人员以及有关工作人员情景：在从事临床医疗及相关工作的过程中途径：暴露于某种传染源的情况血源性传染病感染或携带者的血液、体液污染了破损皮肤或黏膜被含有病原体的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤吸入具有感染性的气溶胶直接接触了传染性物质,血源性病原体职业暴露,二、医务人员面临的职业风险及防护现状？,职业暴露的风险识别和评估,各类传染病对医务人员的威胁,血源性病原体传播疾病：HBV、HCV、HIV、梅毒,锐器伤对医务人员健康的威胁,医疗锐器如注射器针头、缝针、各种穿刺针、手术刀、剪刀等造成的皮肤损伤。,锐器伤流行概况,据国际职业安全
4、和健康学会报道：美国每年大约有100万专业人员被针头刺伤。,每30-60秒钟，便有1-2名医护人员被污染的针头扎伤。,据调查统计：美国一名护士的职业生涯中发生针刺伤平均为4.3次/年。,发生的主要场所依次为：病房、手术室、操作间、 急诊、 实验室。高危人群依次为：护士、其次为医生、实验室人员。引起锐器伤的器具：一次性注射器空心针、缝合针、 手术刀、静脉头皮钢针等。发生的时机：注射、抽血、静脉穿刺、拔除锐器、 处理废弃物处理、外科手术缝合中,我国CDC有关专家收集了23个成市229家医院共19171名护士的锐器伤相关信息，发现81.37%的临床护士在过去一年中至少发生过一次锐器伤。,锐器伤的危害
5、,是导致医务人员发生血源性感染最重要的传播途径；目前已证实有20多种病原体可通过锐器伤接触传播；主要有HBV、HCV、HIV； WHO 1998年统计，全球每年因针刺感染的人数为1000万人，因此而致命的180万人。锐器伤导致的心理影响：紧张、焦虑、恐惧经济负担和卫生人力资源损失,经血液传播的疾病的特点：,1、需要的血量非常少， 感染HBV只需0.4毫微升（每毫升感染乙肝病毒(HBV)的血液中含有1亿个乙肝病毒微粒）。2、感染经血液传播的疾病主要途径：皮肤刺伤、皮肤接触、粘膜接触等。,3、发生暴露后感染的几率 HBV：6.0-30%， HCV：3.0-10% HIV：0.2-0.5%4、国外研
6、究证实：HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍。5、医务人员感染HBV是普通老百姓的5-6倍。,美国医务人员感染艾滋病病毒累计病例(1987-2002),48例是由医疗锐器伤引起的，感染占84%,1981年美国首例报告：医务人员感染艾滋病 耳鼻科医生william-手术时手被刺破而损伤手指，1987年确诊。,提高医疗质量，保障病人安全 医院管理永恒的话题。,对血源感染不设防，对明确的感染又很恐慌！,身边的案例外科、口腔科很少用护目镜容易导致锐器损伤的操作普遍存在锐器盒质量不佳，使用不当使用安全注射器具理念和现状堪忧锐器伤的监测和教育培训不足,标题新闻医生害怕染艾滋，误诊病人被晾手
7、术台丈夫染艾滋病，妻子临产难找医院接生 手术前做艾滋病检查大有必要 上海口腔门诊惊现艾滋病感染者,现状,预防血源性感染：我们的基础太薄弱！,这些危险动作，您停止了吗？,HIV,HCV,检查一下我们的针刺伤害防护屏障,职业暴露的风险评估,三、职业暴露的预防措施？,标准预防,预防职业暴露的原则：,二道防线 预防职业暴露 暴露后的预防,标准预防 针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。标准预防应用于：,所有病人的诊疗活动，不论病人的诊断是什么,处理污染的医疗器械,标准预防的基本特点,所有的病人均被视为具有潜在感染性的病人，即认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不
8、论是否有明显的血液或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播强调双向防护根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。,标准预防的主要措施,手卫生 使用个人防护用品，避免接触病人的体液和非完整的皮肤 呼吸道卫生和咳嗽礼节 预防锐器伤 正确处理医疗废物 清洁消毒环境、设备,个人防护用品 PPE,手套口罩防护镜隔离衣/防护服,用于保护医务人员避免接触感染因子的各种屏障用品 应符合国家相关标准，在有效期内使用,手套的使用,接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴清洁手套；
9、进行手等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌手套。 一次性手套应一次性使用,根据不同操作的需要，选择合适种类和规格的手套,操作完成后脱去手套，应规范洗手；使用手套不能代替手部清洁不论洗手或擦手 诊疗护理不同的患者之间应更换手套； 在护理同一个病人时，如果要把手从一个污染的身体部位移至清洁的部位时，必须更换或脱去手套。手套不能重复使用。发现手套破损应及时更换无菌操作时应防止手套污染。,注 意：,戴手套的优点,是减少病原体迁移到手上或从手上迁移出来的最好方法 降低病原体双向传播的危险；可明显减少被针头刺破皮肤的几率。,36,手套与职业暴露？,外科医生仅戴一双手套,每100h工作时间中就有4
10、2h会接触到患者的血液 缝合针上的血经过单层手套可以减少锐器表面46%-86%的血液；两层手套后血量会减少95%,从而减少经皮肤损伤污染的病毒载量,口罩的使用应根据不同的操作要求选择用不同种类的口罩,一般诊疗活动，可佩戴纱布口罩或外科口罩；手术室工作或护理免疫功能低下患者、进行体腔穿刺等操作时应戴外科口罩；接触空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时，应戴医用防护口罩； 纱布口罩应保持清洁，每天更换、清洁消毒，遇污染及时更换。,N95口罩防护效果最好，用来避免佩戴者被感染，但无法避免病人将病毒传染给他人。外科口罩虽然其避免感染的功效不及N95口罩，但可以避免病人将病毒传染给他人。标准
11、的外科口罩分3层：外层有阻水层，可防止飞沫进入口罩里面；中层则有过滤层，可阻隔90%的5m的颗粒；近口鼻的内层用于吸湿。无纺布口罩经过静电处理的无纺布不仅可以阻挡较大的粉尘颗粒，而且附着其表面的静电荷引力将细小的粉尘也吸附住，具有较高的阻尘效率，而滤料的厚度很薄，大大降低了使用者的呼吸阻力，舒适感很好。棉纱口罩口罩防病毒效率低，并且厚重、闷热、与面部密合性差。,滤过率可达90%,滤过率仅达20%,佩戴口罩的注意事项,佩戴口罩前必须清洁双手如口罩包装上说明佩戴方法，应依照指示佩戴口罩戴上口罩時，要注意口罩须紧贴面部口罩有颜色的一面向外将所有固定口罩的绳索系好，或将口罩的橡皮带固定在耳朵上口罩应完
12、全覆盖口鼻和下巴口罩有金属鼻夹的一面要固定在鼻梁上，以防止漏气一般情況下，口罩应每天更换当呼吸困难、口罩有破损或扭曲、不能维持较好贴合脸部时，必須马上更换。,护目镜、防护面罩的使用,在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时； 近距离接触经飞沫传播的传染病患者时； 为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作，可能发生血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩。注 意： 使用前应检查有无破损，佩戴装置有无松懈 每次使用后应清洁、消毒。,应根据诊疗工作的需要，选用隔离衣或防护服。防护服应符合GB 19082 的规定。隔离衣应后开口，能遮盖住全部衣服和外露的皮肤。,隔
13、离衣与防护服的使用,下列情况应穿隔离衣 接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者等时。 对患者实行保护性隔离时，如大面积烧伤患者、骨髓移植患者等患者的诊疗、护理时。 可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时,下列情况应穿防护服: 临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时. 接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者，可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。,Summers等研究发现手术后约31%的鞋里面有肉眼可见的浸湿的血液。日本Yoshikawa等在监测过程中发现,日本医务人员锐器伤中脚的比例(1.5%)显著高于美(0.6%),(P0.001),防护鞋
14、,PPE依从性至关重要,医务人员使用PPE的依从性较低，调查显示，使用PPE的依从性从高到低分别为手套（83%-98%）、护目镜（9%-52%）、隔离衣（38%）、口罩（10%），仅5%的医务人员在接触可疑的传染性物质时常规使用PPE。 而Gershon等研究显示，锐器伤的发生率与执行标准预防的依从性低有明显的相关性。因此，需要通过教育、培训等手段不断提高医务人员使用PPE的依从性。,45,呼吸道卫生和咳嗽礼节,注射（回套针帽） 医疗废物二次分拣,临床常见的危险动作,锐器损伤的预防,不规范使用锐器盒,将血样标本注入试管中,拔出静脉输液针或静脉穿刺中,收拾手术污物,分离输液器时,手术操作,所有医
15、务人员均应接受安全教育开展安全注射遵守标准预防的原则建立屏障意识所用的医疗设备应定时消毒，加强消毒灭菌效果的质控安全处理医疗废物有条件给医务人员注射疫苗,锐器损伤的预防原则,用持针器而非用手,建立中立区,在进行侵入性操作时，要保持足够的光线，避免刺伤。 任何锐器不能两人同时触摸； 手术中避免用手传播锐器。 医务人员如有伤口、皮炎等，不应参加血源性传染疾病病人的直接诊疗工作，如须参加应戴双层手套。,缝合时使用工具,锐器损伤的预防措施,1、规范诊疗操作,如患者抵抗或慌张，可寻求帮助,在手术室中，使用消毒盘传递器械 - 不要直接传递,洗手、带手套,整个过程中应从容不迫,规范诊疗操作,禁止将针头放置在
16、床边、桌、车面,回套针帽禁止双手回套使用后立即入锐器盒单手操作技术使用回帽装置,针尖带有链接的保护套,2、使用安全器具：,使用真空采血系统,使用具有安全性能的注射、输液器具,禁止徒手分离针头,3、规范处置医疗废物,使用过的针具和注射器应及时处理， 禁止弯曲被污染的针具， 禁止用手分离使用过的针具和针管， 锐器使用后放置于锐器盒中， 在容器装满之前将其密封和处理，不得重复使用。,57,锐器盒规范使用,强制要求所有医疗单位使用安全器具,4、政府立法,职业暴露后怎么办？,四、职业暴露后的处理程序？,职业暴露后的处理步骤 步骤1：局部应急处理 步骤2：记录与报告 步骤3：评估 步骤4：暴露后预防 步骤
17、5：随访,职业暴露后的处理程序,立即进行，包括：若皮肤意外接触到血液或体液，应立即以肥皂和流动水冲洗。若是患者的血液、体液意外进入眼睛、口腔，立即用生理盐水反复冲洗干净。如有伤口，应当轻轻由近心端向远心端挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如用70%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口,步骤1：局部应急处理,清水、生理盐水反复冲洗：清除污染源、阻断接触的基本措施。暴露后采取最便利的措施以尽快去掉污染源为最关键。禁止伤口局部吮吸：吮吸相当于黏膜暴露,步骤2：记录与报告,报告时间：立即报告。（上班：按程序；下班：电话报
18、告）报告内容：时间、地点、经过、方式、部位、损伤程度、暴露源种类、紧急处理方法 有关器具的型号等。 如实填写医疗锐器伤登记报告表，主任/护士长核实并签字。报告给谁：控感科注 意：发生艾滋病病毒职业接触事件后，当事人及科室负责人应尽快报告控感科，控感科联合保健科尽快报告市疾控中心请求专家对暴露级别进行评估，争取最短时间内采取预防措施。,步骤3：评 估,发生职业接触后，应先确定源患者是否具有传染性及职业接触当事人免疫情况， 如未进行检测须立即进行检测。,评价源患者1、 根据现有信息评估被传染的风险，包括：源患者的液体类型：血液，体液，其他潜在的传染性液体、浓缩的病毒2 、对已知源患者进行乙肝病毒表
19、面抗原、丙肝病毒抗体、梅毒螺旋体和艾滋病病毒检测。3 、对于未知源患者，要评估接触者被乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒梅毒螺旋体或艾滋病病毒感染的风险。4 、不应检测被废弃的针具或注射器的病毒污染情况。,评价接触者 通过乙肝疫苗接种史和接种反应评估接触者乙肝病毒感染的免疫状况； HBV、HCV 、 HIV基线情况。 暴露类型：皮肤损伤、粘膜暴露 经皮肤损伤：空心/实心、器械的口径、受伤的深度 黏膜暴露：血液/体液暴露量，暴露持续时间 受伤时的防护情况：手套、护目镜等,HIV暴露源分级轻度、重度和暴露源不明,轻度: HIV阳性，滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者。重度: HIV阳性，
20、滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者。暴露源不明型:不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者,HIV职业暴露分级,步骤4：暴露后预防,乙型肝炎病毒：根据接触者免疫情况进行处理： 未接种疫苗者，应采取注射乙型肝炎免疫球蛋白和接种乙肝疫苗的措施； 以前接种过疫苗，已知有保护性抗体者，无需处理； 以前接种过疫苗，已知没有保护性抗体者，应采取注射乙肝免疫球蛋白和接种乙肝疫苗的措施； 正在接受疫苗注射未产生抗体者，应采取注射乙肝免疫球蛋白和继续接种乙肝疫苗的措施。 暴露源为HBV阴性者，接触者完成乙肝疫苗接种。,梅毒阻断方案,青霉素疗法： 青霉素80万u/日，肌注，连续10-15天 青霉素V钾
21、 0.25 3/日，连续服15天 注意：肌注一次苄星青霉素不能阻止抗体阳转 苄星青霉素 240 万Uw 肌注，连续 三次 青霉素过敏者： 盐酸四环素500mg 4/日，连续服15-30天 强力霉素100mg 2/日，连续服15天,HCV和梅毒职业暴露： GBZ血源性病原体职业接触防护导则不推荐暴露后预防措施。,应尽早采取接触后预防措施，预防性用药应在发生职业接触后4h内实施，最迟不超过24小时； 但即使暴露超过了24h，也应实施预防用药。 对所有不知是否怀孕的育龄妇女进行妊娠检测； 在预防用药期间，避免或终止妊娠； 接触后预防性用药为4周,HIV暴露后：,长效干扰素(派罗欣) + 利巴韦林,丙
22、型病毒性肝炎,艾滋病预防性用药适用范围,不使用预防性用药： 一级暴露+轻度（暴露源）基本用药程序： 一级暴露+重度（暴露源） 二级暴露+轻度（暴露源） 暴露源的病毒载量水平不明强化用药程序： 二级暴露+重度（暴露源） 三级暴露+轻度或重度（暴露源）,艾滋病预防性用药方案,基本用药程序：两种逆转录酶制剂，常规治疗剂量， 连续使用28天。 齐多夫定 200mg 3/日 拉米夫定 150mg 2/日强化用药程序：在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。 沙奎那韦、英地那韦、瑞托那韦暴露后4小时内，最长不超过24小时。,步骤5：随访,乙肝病毒接触者： 应在最后一剂疫苗接种12个月之后进行病毒抗体追踪检测；3个月、6个月及1年时分别进行血清学检测。 丙肝病毒接触者：应在4周-6周检测HCV RNA；、4个月-6个月进行丙肝抗体和丙氨酸转氨酶基线追踪检测。 艾滋病毒接触者：应在4周、8周、12周、6个月时进行HIV抗体检测；服药者进行毒性监测。,五、职业安全管理,医务人员职业暴露风险评估,1,职业安全管理-医院,暴露后的处置,开展培训教育,执行防控措施,风险监测评估,建立管理体系,01,制定防控制度,02,04,05,06,03,医务人员职业暴露,
