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1、精神科急症与处理,温州医科大学附属温州康宁医院 陈孙克,精神科急诊 概述,研究精神病患者突然发病原有疾病出现急剧变化,症状或行为可能危及自身或他人的安全躯体情况处于危机状态遭遇重大灾难或生活事件量出现心理危机或存在严重的自伤、自杀倾向必须采取迅速有效的紧急治疗措施,防止病情恶化,解除患者痛苦,挽救患者生命的临床医学科学,精神科急诊 概述,处理精神科急诊问题，不仅需要扎实的理论基础及临床功底，还需要掌握精神科专科特殊的处理方式，这就对精神科医生提出了更高的要求。,精神科急诊 工作步骤,五步： 接诊 评估 诊断及鉴别诊断 治疗 安排 ,评估、诊断和处理原则,评估快速；恰如其分；病史、躯体检查、实验
2、室检查、精神检查 精神检查灵活、重点突出、注意观察 重点：既往精神病史；人格特点；首发或复发；既往及 急诊前用药；起病缓急；有无意识障碍；有无酒药依赖；有无精神病性症状；有无自知力；暴力肇事肇祸、自杀自伤风险度；有无心理社会因素及在发病中的作用等；诊断、鉴别诊断主要症状和综合征；（或初步疾病学） 先对症，观察后能诊断者再疾病学诊断；,评估、诊断和处理原则,治疗初步治疗（紧急处置） 初步诊断与鉴别诊断之后；少数在检查中（前）即初步处理（约束）等，包括： 药物治疗 危机干预 其它 营养支持，纠正水、电解质紊乱等安排急诊入院：如有暴力攻击行为和肇事肇祸、自伤自杀危险者。其他依据患者的躯体条件、家属照
3、顾能力、合作程度、经济等安排回家、门诊、转诊治疗。注意事项： 确保自身他人安全；处理好法律问题（安全保密性原则不能凌驾于自伤或伤害他人威胁之上）；器质性疾病尤要积极处置（包括协助）；交待好病情等。,常见紧急状态,一、谵妄状态 典型表现 意识障碍（昼轻夜重） 精神运动性兴奋 感知觉障碍 发病原因 躯体疾病、各种感染、中毒及急性脑器质性疾病 精神活性物质戒断 急性躁狂患者如发展到严重阶段也可见短时的意识障碍（谵妄性躁狂） 处理病因治疗支持治疗和对症治疗控制兴奋躁动,常见紧急状态,二、自杀自伤1974年美国NIMH将自杀行为分为 自杀企图、自杀未遂、自杀死亡 我国约为每年8.5人/10万人精神病是主
4、要的原因国外最多见的于自杀有关的精神障碍为抑郁症、物质滥用和人格障碍(50%70%的边缘性人格障碍患者有过冲动性的自伤、自杀行为；810%的患者自杀成功）,二、自杀自伤,精神分裂症 精神病性症状支配：命令性幻听、被害妄想、影响妄想 精神分裂症后抑郁抑郁症及抑郁状态 抑郁症：自杀是此病患者的最严重最危险的症状 心境恶劣药源性抑郁 抗精神病药及利舍平等可引起抑郁状态 物质滥用 人格障碍、癔症 特别是边缘性人格障碍 癔症：为达某种目的而采取自杀姿势时由于巧合失手而死亡,自伤的处理 处理自伤的外伤及并发症 精神科治疗 加强监护 心理治疗 预防再发自杀的处理自杀的预防：防止自杀行动，正确诊断和积极预防，
5、严密监护治疗措施 对有自杀企图的患者：严密监护、树立信心、积极治疗 自杀未遂者的处理：积极对症处理或抢救、药物治疗、监护、防自杀 心理治疗：支持性心理治疗,二、自杀自伤,常见症状，以幻听和幻视最多见精神分裂症 以持续较长时间的言语性评论性幻听最多见 内容多为迫害性质的，患者为此愤怒、恐惧严重抑郁患者 幻听多为片断的斥责、谩骂或听到自杀的命令，多伴有罪恶妄想癔症性精神障碍 幻听和幻视具有鲜明性，与以往经历有关，带有强烈感情色彩，症状可随暗示而改变，多同时伴有意识范围狭窄,三、急性幻觉妄想状态,酒中毒性幻觉症 患者意识清晰，幻听带有指责命令威胁性与毒品有关的幻觉 可卡因虫急性脑器质性精神病 躯体疾
6、病伴发的精神障碍，在谵妄状态时可有生动的幻视、幻听，内容多为恐怖性的,三、急性幻觉妄想状态,急诊原因多是因为妄想所致的行为异常 处理：相应的药物处理心因性：心理治疗为主癔症性：小剂量有镇静作用的抗精神病药，待幻觉妄想缓解后可合并心理治疗。,三、急性幻觉妄想状态,四、兴奋状态,指整个精神活动增强，它涉及知觉、思维、情感和意志行为活动。表现:1、躁狂性兴奋：是心境障碍躁狂发作的主要表现，也可见于某些药物中毒时的精神障碍。2、青春性兴奋：主要见于精神分裂症青春型。3、紧张性兴奋：主要见于精神分裂症紧张型。4、器质性兴奋：是一种大脑出现器质性病变时出现的兴奋状态。,四、兴奋状态,处理1、控制兴奋苯二氮
7、卓类药物抗精神病药物无抽搐电休克（MECT）治疗2、对症及支持治疗,是僵状态时患者的动作、语言明显减少、迟钝木僵状态时患者精神运动抑制严重，对任何刺激无反应，长时间保持一个姿势或卧床不动，表情无变化，不吃不喝甚至二便潴留根据发病机制不同分为：精神分裂症的紧张性木僵、情感障碍的抑郁性木僵、急性应激障碍的反应性木僵和脑器质性疾病的器质性木僵在意识清晰状态下出现的精神运动性抑制综合征亚木,五、木僵状态,五、木僵状态,紧张性木僵：见于精神分裂症紧张型。患者意识清晰，事后能回忆。心因性木僵：在急速而强烈的精神创伤后产生的应激状态。伴有自主神经功能失调的症状，如心跳加快、面色苍白、出汗等。有时有轻度的意识
8、障碍，木僵消失后不能完全回忆。抑郁性木僵：急性或严重抑郁引起。患者缺乏任何行动和要求，肌张力多正常。情感活动和内心体验相互协调。器质性木僵：见于严重的急性脑器质性疾病。除不语、不动、呼之不应、推之不动外，常有肌张力增高、病理反射和大小便失禁，以及不同程度的意识障碍和智能障碍。,处理紧张性木僵和抑郁性木僵如无禁忌证，MECT是最好方法不适合ECT的患者，可静脉点滴舒必利200-400mg/d,缓解后改为口服，开始口服300-600mg/d，一周内加到600-1200mg/d。 抑郁性木僵同时给予抗抑郁药治疗反应性木僵一般不需特殊治疗，可以自行缓解以心理治疗为主配合环境治疗及必要的药物治疗,五、木
9、僵状态,处理器质性木僵 病因治疗支持疗法保证营养，加强基础护理,五、木僵状态,六、缄默状态,是患者在意识清晰状态下出现缄默不语。表现及处理：1、选择性缄默：见于儿童情绪或社会功能障碍者。处理：心理治疗。2、癔症性缄默：见于分离（转换）性障碍。处理：暗示治疗。3、紧张型精神分裂症性缄默症：见于精神分裂症紧张型。处理：药物治疗，严重的可按紧张性木僵处理。4、运动不能性缄默症：除缄默不语、运动困难，意识尚清楚，感觉存在，但可伴有大小便失禁或需人喂食，见于第三脑室肿瘤及脑桥病变。处理：针对不同的器质性原因治疗及对症支持。,患者突然出现的惊慌恐惧感，感到大祸临头或感到即将死去，或感到自己失去理智、失去控
10、制能力同时伴有难以忍受的不适感、心悸、胸闷、胸痛、气短、窒息感、头晕、多汗、 面部潮红或苍白步态不稳或手脚麻木、震颤、胃肠道不适或大小便紧迫感等自主神经症状发作持续几分钟至几十分钟，很少超过一小时，即可自行缓解，发作后一切如常，但不久又可突然再发由于反复发作，在间歇期，患者担心再次发作而惶恐不安,七、惊恐状态,惊恐发作处理苯二氮卓类药阿普唑仑0.40.8mg/次，每日次地西泮10mg，肌注或静脉注射抗抑郁剂帕罗西汀2040mg/d西酞普蓝2040mg/d舍曲林50150mg/d,药物所致运动障碍,一、急性肌张力障碍与治疗初期出现，个别肌群持续性痉挛（面颈舌、咀嚼肌、喉肌、四肢躯干肌）排除癫痫、
11、破伤风、脑炎、狂犬病等疾病肌注东莨菪碱0.3-0.6 mg或苯甲托品2mg缓解后向患者说明应用抗精神病药物的注意事项用药早期要缓慢加量，并加用抗胆碱药如果不能减量，可考虑换用另一种锥体外系副反应较小的抗精神病药物加用抗组胺药，苯海拉明或异丙嗪,二、静坐不能多发生于治疗第2-3周处理可用治疗急性肌张力障碍的治疗法如无效可用地西泮或普萘洛尔或抗组胺药有自杀观念者应严密监护，防止发生意外,药物所致运动障碍,三、药源性帕金森综合征多于服药2周后出现主要表现运动不能肌肉强直震颤自主神经功能紊乱严重时伴抑郁情绪处理盐酸苯海索2-4mg,每日3次或丙环定5-10mg，每日1-3次,药物所致运动障碍,噎食早期
12、 病人表现面部涨红并有咳呛反射，立即清除口腔内食物，或将病人双脚朝上提起，头向下利用地心引力和腹内压促使咽部食物排出。窒息早期 食物卡在咽喉部位，病人有胸闷窒息感，又吐不出食物，此时可用竹筷、牙刷柄刺激咽喉部引吐；或置病人侧卧位，头低45角，用手拍击胸背；或将病人双脚朝上提起，头朝下，还可以用手将病人胃底部往下推，人为提高腹内压。窒息状态 若病人出现额头大汗，面色苍白，口唇青紫，昏倒在地，提示食物已误入气管不能取出，处于窒息状态，此时应将病人仰卧位，肩下垫高，颈部伸直，使气管位置昼接近于表面皮肤，立即用一粗针头迅速在环状软骨下方12cm处刺入气管，做暂时初步处理，同时作好气管切开准备。,药物所
13、致运动障碍,四、噎食窒息,药物所致运动障碍,五、迟发性运动障碍,是一种由抗精神病药物诱发，为一种持久的刻板重复的不自主运动。表现及处理：本病最常见这为由吩噻嗪类及丁酰苯类药物所引起。常见于长期（1年以上）系统抗精神病药（多巴胺受体拮抗剂）治疗的精神病患者，减量或停服后最易发生，发病风险似乎随年龄增加。表现为舌、唇、口和躯干的异常不自主的缓慢不规则运动，或舞蹈性手足徐动症样运动。处理：首要的是避免危险因素；药物治疗（无有效药物）,六、5-HT综合征三环类、SSRI、单胺氧化酶抑制剂较多见5-HT功能亢进所引起的一组症状和体征表现为J精神状态改变、神经肌肉功能异常、职务神经功能亢进三联征,包括激越
14、、焦虑、轻躁狂、意识模糊、昏睡、大汗、腹泻、瞳孔扩大、发热、恶心、呕吐、心动过速、共济失调、反射亢进、肌肉强直、肌阵挛、震颤、寒战、静坐不能、牙关紧闭等。,药物所致运动障碍,处理：必须停用5-HT能药物，同时停用可能影响中枢系统的药物。一般在24H缓解对症支持；病情严重者还需要复苏术（降温，机械通气，抗惊厥药，抗高血压药）。 5-HT1A受体阻滞剂（美西麦角：2-6mg，最高剂量6mg/d；赛庚啶：起始剂量4-8mg，以后每2-4小时4mg ，总量为0.5mg/kg/d；氯丙嗪、奥氮平）,六、5-HT综合征,七、恶性综合征（neuroleptic malignant syndrome, NMS
15、）常在治疗早期（1周内）出现，较为少见，发生率为0.5%，死亡率高，约为20%儿童老年人应用长效针剂或高效价抗精神病药者易发生显著的椎体外系症状和自主神经功能紊乱为主要临床表现。肌张力增高、肌肉强直、运动不能、木僵、缄默、构音困难、吞咽困难、多汗、流涎、排尿困难、尿潴留、血压升高、心率增快、高热、尿失禁、意识障碍、严重症状多器官衰竭。化验检查：WBC、CPK处理:停药。早发现、早住院、补液、纠正酸碱失衡、降温退热、抗感染 药物（多巴胺受体激动剂）溴隐亭7.5-20mg/d分次口服；5-60mg,肌肉注射。,药物所致运动障碍,八、撤药综合征抗精神病药物、三环类抗抑郁药、SSRI虽然不会成瘾，但如
16、果长期应用后骤停或撤药过快也可发生撤药反应。氯氮平药理机制复杂，抗胆碱能作用较强，出现撤药反应的机率极高，且撤药反应症状繁多而严重。,药物所致运动障碍,临床表现躯体症状，几乎所有的患者均存在不同程度的躯体症状。根据出现频率的高低依次为：失眠、厌食、坐立不安、行为紊乱、心率加快、脸红、出汗、恶心、呕吐、头痛、腹泻。个别出现震颤、癫痫发作、高血压等。个案报道还有缄默、关节痛、频繁呃逆、排尿困难、流感样症状、四肢及颈部肌张力异常、运动障碍、醉酒步态和不能行走等。,八、撤药综合征,精神病性症状：出现率为80，大多为消失的精神症状重现。病情恶化，有的还出现新的精神症状，故有“超敏性精神病”之称。意识障碍
17、：出现率为10 表现为定向障碍，言语零乱，片断的幻觉、妄想，行为紊乱，并有昼轻夜重的特点，大多呈谵妄状态。情感症状约占23 ，表现兴奋话多，情绪易激惹、冲动、焦虑、抑郁等。,八、撤药综合征,氯氮平撤药反应的发生时间大多在第12天，最长5天，个别患者迟服几小时便感到烦躁不安，有研究报道突然停药几小时就出现胆碱能反跳症状。这与氯氮平的药代动力学(T1/2约为9h)一致。高峰期在第1周，继之逐渐减弱，可自然恢复，有自限性。一般在停药2周内消失，较少超过3周，但原来精神病性症状的重现大多需要治疗才能控制。,八、撤药综合征,氯氮平的撤药反应发生频率高，症状多样而严重，我们应尽可能避免撤药反应的发生。在临
18、床工作中如需要换药应逐渐减量，并尽早加用另一种抗精神病药，同时可合用抗胆碱药；如撤除长期使用的氯氮平时，应缓慢减量（25-50 mg/week）至12.525mgd后方可停药；医嘱患者及其家属不能擅自减药和停用氯氮平，还应告诉撤药反应不是成瘾或依赖。,八、撤药综合征,处理：一旦出现撤药反应，对于轻者可按既定的治疗方案用药，重者则必须重新使用氯氮平，并加用抗胆碱能药物，加强支持性治疗。继续使用氯氮平则在13周后症状逐渐消失，尤其是停药后的谵妄，在续用小剂量氯氮平后迅速缓解。,八、撤药综合征,急性精神药物中毒的处理,治疗原则立即中止机体与药物的再接触，避免再次服用尽快抢救，分秒必争。对惊厥、休克、
19、呼吸抑制、心律失常等，首先采取对症措施，以抢救生命。尽快使用较为有效的解毒剂边抢救，边诊断,抢救措施促进毒物排泄催吐：适用于症状较轻，且无昏迷、惊厥的患者洗胃：温盐水(38)导泻和吸附：洗胃后灌入硫酸钠或硫酸镁20-30g；或活性炭4-5g加水250-300ml经胃管灌入。利尿：无尿时液体应限制在800ml以内解毒剂：纳洛酮，0.4-0.8mg,I.V。 BZ中毒：氟马西尼0.1-0.2mg,I.V TCA、抗震颤麻痹药中毒：毒扁豆碱，新斯的明。维持生命体征: 最主要的是保持正常的呼吸，心率和血压，同时要保持水、电解质和酸碱平衡，注意血钾的变化。,对症治疗意识障碍 昏迷时纳络酮静推或静脉滴注休克:多巴胺，间羟胺，NE心律失常心搏骤停脑水肿抽搐：安定静推或氯硝安定14mg肌肉注射低钾预防反跳,谢谢大家！,谢谢大家！,谢谢大家！,
