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1、,质控科2019年2月,医疗质量与安全控制小组管理办法,1.明确医疗质量是医院生存发展的根本保证2.明确科室质量控制对医疗质量的作用3.明确科室质控小组在科室质控中的作用4.明确科室质量控制小组的工作职责,培训的意义,目录,1,2,3,4,组织架构及人员职责,活动内容及要求,考核与奖励办法,科室医疗质量与安全管理小组活动记录模板,1,适用范围,（1）依据：中华人民共和国原国家卫生计生委医疗质量管理办法,一 、本办法适用与全院各临床医技科室,（1）科室质控小组： 科主任为科室质控小组组长，护士长为副组长，高年资主治医师为质控专员，一般5-6人为宜。科室也可细化设立若干二级小组，如病历质控小组、临
2、床路径管理小组等,2,人员及职责,一 、科室质控小组人员组成,2,二、质控小组职责,（1）在医院质量安全委员会和质控科指导下开展工作，对本科室医疗质量实施实时监控。,2,（2）贯彻落实国家法律法规及医院各项医疗质量与安全规章制度，对科室人员进行医疗质量与安全教育，提高医务人员医疗风险、责任意识、质量管理理论和实际操作能力。,2,（3）根据医院年度质控工作要求，结合科室实际，制定本科室质控小组年度工作计划及相关工作制度，并督促落实。,2,（4）每月至少组织一次科室质控小组会议，全面排查和梳理科室医疗质量与安全隐患、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员履职情况，对存在问题
3、提出整改意见，落实奖惩，实现持续改进。,2,（5）根据医院下达的质控目标收集、整理、分析评价科室的质控指标和数据，并能运用管理工具进行科室医疗质量管理。 （如下图：）,2,（6）认真落实贯彻医院相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行医疗核心制度，不断提高医疗服务质量。,2,（7）科室主任每月亲自主持召开质控会议，分析讨论科室医疗质量运行情况、查找问题，制定改进措施，质控专员认真填写质控手册。,2,（8）质控小组活动情况定期上报质控科 （如下图）,2,三、质控小组成员职责,（1）科主任是科室质量与安全第一责任人，全面负责科室质量与安全管理及持续改进。,A.年初召开会议，制定管理、培训计划，
4、年度工作总结,B.组织主持召开科室质控小组会，及时了解运行状况，存在问题及改进情况,C.指导质控专员开展日常质控工作，带动推进持续改进,科主任,2,质控专员职责,（1）在质控科、科主任领导下开展日常质控工作；（2）协助科主任日常检查，收集汇总各项统计指标数据，分析评价并记录；（3）及时向科主任及质控科汇报存在问题，并提出合理化建议；（4）参加质控科组织的各种会议、培训及学习，书写质控手册。,3,质控小组活动内容及要求,（1）活动形式：现场检查、随机抽查、个案追踪、病（陪）人、检查病历等,3,活动内容,（1）临床科室：病历质量管理、单病种管理、合理用药管理、合理检查管理、“三基三严”培训考核管理
5、、危急值管理、医疗安全（不良）事件管理；住院病人、出院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症病人管理，围手术期管理、病人安全目标管理、非计划再次手术、住院超30天病人管理等内容。,3,活动内容,（2）医技科室：病人安全目标管理，急危重症病人管理，危急值管理，大型检查阳性率、检验标本的采集管理、病人安全、隐私管理、病人及工作人员防护管理、输血与药物不良反应管理，“三基三严”培训考核管理，医疗安全（不良）事件管理等内容。,放疗科、输血科、体检中心、电生理科质量控制指标,3,活动内容,（3）其他活动内容：由各临床医技科室根据本科室专科特色，结合实际自行确定。,3,质
6、控活动记录及上报要求,科室质控小组必须认真记录每个月的质控活动情况，并对上个月发现问题的整改情况进行效果评价，充分体现所查项目质量与安全的持续改进。质控活动记录总结提炼记入质控手册，按照医院要求上报质控科评阅备案。,3,活动时限,质控小组除对科室的医疗质量与安全进行日常管理外，每个月应至少召开一次科室质控小组会。 各科室主要负责本科室的质量计划制定、自查、培训、专科特色质量控制指标的确立、本科室质控指标的收集、统计、分析、评价及持续改进等。,4,考核与奖励办法,A 25%,奖惩：在科室绩效考核中每月给予质控专员300元奖励（质控手册：优、良、差奖励）,现场检查：每月质控手册评阅：每个月年终综合考核：每年年底,4,科室医疗质量与安全管理小组活动记录模板,2,0,1,9,THANKS,感谢聆听！,汇报人：质控科沈娟,
