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1、血液透析患者降压治疗探讨,北京协和医院 肾内科 李明喜,血液透析高血压,定义流行病学血透患者高血压治疗靶目标值透析患者发生高血压的机制透析患者的血压控制透析中高血压,血液透析高血压,定义流行病学血透患者高血压治疗靶目标值透析患者发生高血压的机制透析患者的血压控制透析中高血压,透析高血压定义,充分透析下，透析前MAP106mmHg(BP140/90mm Hg) 透析间期高血压 透析中高血压(intradialytic hypertension),血液透析高血压,定义流行病学血透患者高血压治疗靶目标值透析患者发生高血压的机制透析患者的血压控制透析中高血压,随着慢性肾病进展，高血压的发生率上升,CK
2、D3-5期患者50%-75%有高血压,K/DOQI guideline on HTN AJKD 43 (5): S1-268, 2004,高血压在各种透析病人中的比例,上海市医学会肾脏病分会2000年 14家医院，1400例,透析患者血压达标百分比(140/90mmHg or 130/80 mmHg),36% achieved predialysis BP targets, 42% achieved postdialysis BP targets and only 26% met both standards.,avenport et al. Kidney International 2008
3、; 73: 759-754,Rocco et al AJKD 2002;39:146,超过一半的透析患者死于心血管疾病(HEMO study),透析患者死亡原因1995-1999 (n=1453),心脑血管疾病是中国透析患者首位死亡原因,心脑血管疾病,癌症,终止透析,其他,51%,30%,16%,3%,1999年全国透析患者死亡的主要原因(n=2529),全国透析移植登记报告显示，51%的透析患者死于心脑血管疾病1,2003年我国血液透析点患病率为235.9/百万，透析患者总数约为5万人2-3,1.中华肾脏病杂志2001年4月第17卷第2期2. Zuo L,et al. Ethn Dis. 2
4、006 Spring;16(2 Suppl 2):S2-31-4 3.中国血液净化杂志 2003 2(9),高血压显著增加透析患者心血管事件发生风险,平均动脉压增加10 mm Hg心血管风险变化(%),44%,0,10,20,30,40,50,39%,48%,新发心衰,左室肥厚,新发缺血性心脏病,K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005;45(Suppl3):S1153.,P=0.02,P=0.05,P=0.007,血液透析高
5、血压,定义流行病学血透患者高血压治疗靶目标值透析患者发生高血压的机制透析患者的血压控制透析中高血压,血透患者高血压治疗靶目标值？降低年死亡率/CVD,血透患者抗高血压治疗目标值,65岁以下血透患者的血压控制目标是透析前140/90 mmHg，透析后130/80 mmHg穿刺前至少 5 min坐位测量血压高血压140/90 mmHg可以明显降低CVD发病率与死亡率此血压水平与透析中的低血压无相关性 (K/DOQI 2005 guidelines on cardiovascular disease in dialysis patients)65岁以上血透患者血压控制目标是透析前160/100 mm
6、Hg，透析后140/90 mmHg急性缺血性脑血管病患者应维持其血压在160/100 mmHg左右,降压治疗显著降低透析患者全因死亡及心血管事件、心血管死亡风险,Hiddo J Lambers Heerspinka, et al. Lancet. 2009 March 21; 373(9668): 10091015.,29%,心血管死亡,29%,20%,心血管事件,全因死亡,风险降低(%),30,20,0,10,血压每降低4.5/2.3mmHg，透析患者心血管事件、全因死亡和心血管死亡风险显著降低29%、20%和29%,P=0009,P=0014,P=0044,透前收缩压和死亡率,A“U-sh
7、aped”relationship between BP and mortality was observed,with excess mortality risk in patients with the lowest and with the highest levels of BP,Luther JM Kidn Int 2008;73:667-668,血液透析高血压,定义流行病学血透患者高血压治疗靶目标值透析患者发生高血压的机制透析患者的血压控制透析中高血压,ESRD患者发生高血压的机制,容量负荷增加 (MHD 患者 50%以上为容量依赖性高血压)肾素-血管紧张素系统(RAS)活跃交感神
8、经活性亢进血管内皮功能障碍促红细胞生成素(EPO)作用（应用EPO者30-70%发生HTN/HTN加重）甲状旁腺激素(PTH)分泌过多动脉顺应性降低NO及激肽减少心博出量增加透析对降压药物的清除,血液透析高血压,定义流行病学血透患者高血压治疗靶目标值透析患者发生高血压的机制透析患者的血压控制透析中高血压,透析患者的血压控制,严格控制水、 盐摄入量控制水的摄入低钠摄入(每日摄入盐2-3克)透析间期体重的增长不超过 1 kg/d调整透析方案达到干体重降压药物治疗,通过调整干体重控制血压,正确评估干体重不仅无水肿，体内钠水降到了再低一点就会发生低血压透后患者坐位血压正常,但不会发生体位性低血压时的体
9、重透后血压正常,直到下次透析前也无需服用降压药的体重增加超滤（细胞外液量扩张，容量负荷过多可能尚不足以引起水肿）延长透析时间（体重增加过多者）充分透析，每周透析3次以上,透析患者抗高血压的药物治疗,透析病人降压药物与非透析CKD患者类似除利尿剂外，其它种类药物都有效多药联合尽量选择不被透析清除的药物选择透析可清除的药物应在透中或透后追加剂量 注意顺从性，是否依照医嘱服药 推荐晚上给药降低夜间血压的波动减少早晨用降压药而造成的透析过程中的低血压,ACEI或ARB,降低患者体内收缩血管物质活性减少交感神经兴奋逆转左室肥厚降低脉波传导速率改善内皮功能减轻氧化应激，ESRD伴左室肥厚及轻中度心衰的患者
10、高钾血症,-受体阻断剂,适合于伴有心绞痛、心梗病史快速型心律失常的患者受体阻断剂可引起心动过缓，掩盖糖尿病患者的低血糖症状等高钾血症、甘油三脂水平增高,CCB,改善心肌舒张功能、延缓左心室肥大发生延缓动脉粥样硬化，改善糖耐量，不影响血脂代谢适于伴有缺血性心脏病、心脏扩大患者非二氢吡啶类CCB不能用于严重左室功能不全、病窦综合征或II度以上房室传导阻滞的患者二氢吡啶类CCB有时可引起外周水肿、头痛、面部潮红,CCB是血透患者中应用最广的降压药,Kidney Int 2002;61Clin Nephrol 1999;51Clin Nephrol 1997;48,络活喜在透析高血压患者中进行的研究,
11、artin Tepel, et al. Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 36053612,研究作者为Matin Tepel等，简称该研究为Teple研究,该研究为前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究，共251例5期CKD接受常规血透治疗的高血压患者，随机给予络活喜10mg/天或安慰剂进行治疗，随访30个月,Tepel 研究： 患者基线特征,artin Tepel, et al. Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 36053612,Tepel 研究：络活喜显著降低透析患者收缩压,* P0.01vs.基线,络活喜组透析患者收缩
12、压显著降低达10 mmHg,artin Tepel, et al. Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 36053612,络活喜,安慰剂,收缩压降低(mmHg),1mm Hg,10mm Hg,*,Tepel M, et al. Nephrol Dial Transplant 2008;23:3605-3612.,Tepel trial:氨氯地平显著降低总死亡率和心血管事件风险达47%,Abernethy DR. J Cardiovasc Pharmacol. 1991;17 Suppl 1:S4-7,最大浓度Cmax (ng/ml) (服药第一剂),半衰期T1
13、/2 (h) (服药最后一剂),氨氯地平药代动力学不受肾功能下降影响,肌酐清除率CrCl (ml/min),肌酐清除率CrCl (ml/min),透析患者使用CCB：氨氯地平不被透析清除,氨氯地平不能被透析清除血液透析的肾衰患者使用氨氯地平无需调整剂量,5.94,0.12,0,1,2,3,4,5,6,7,同期血药浓度,同期透析液药物浓度,氨氯地平药物浓度(ng/ml),苯磺酸氨氯地平不能被透析清除的证据不仅来源于说明书，临床研究也明确证实了这点。这项研究中，血液透析的高血压患者服用苯磺酸氨氯地平5mg 1次/日，共30天。第15天时同时测量氨氯地平的血药浓度和透析液药物浓度，发现透析液中的氨氯
14、地平药物浓度仅为血药浓度的2.33%。研究得出结论：氨氯地平不能被透析清除。进行血液透析的肾衰患者使用氨氯地平无需调整剂量,G. Kungys,et al.Eur J clin Pharmacol.2003;59:291-295,病例,苗XX（ID：C565028），女性，59岁原发病：慢性肾小球肾炎血透治疗开始日期：1993.10.25透前血压：135/88mmHg，脉搏：80次/min干体重：47kg,透析前服用药物：络活喜 1# Bid. 倍他乐克 25mg Bid.碳酸钙 3 # tid. （餐中服） 碳酸氢钠 2# Bid.济脉欣 3支/周 蔗糖铁 1支/1.5月血常规：WBC 9.
15、79X10 ，Hb 125g/L肾全（透前）：K 4.4mmol/L, Ca 2.07mmol/L, P 1.73mmol/L, Cr 987ummol/L, BUN 24.93mmol/L肾全（透后）： Cr 259ummol/L, BUN 4.64mmol/L KT/V 1.65 nPCR 1.42,9,NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients. 2005,总结-透析患者高血压治疗流程,血液透析高血压,定义流行病学血透患者高血压治疗靶目标值透析患者发生高血压
16、的机制透析患者的血压控制透析中高血压,透析中高血压,定义透析过程中MAP较透前15mmHg 大量超滤后透析第二或第三小时出现的高血压5%15%的血液透析患者存在超滤抵抗的高血压 发生机制 容量负荷：透析患者干体重评估不准确，达到干体重困难 心输出量增加 肾素血管紧张素系统(RAS) 交感神经系统(SNS) 血管活性物质透析液中钠、钙浓度 降压药物的清除 促红细胞生成素(EPO)使用,透析中高血压的处理,血容量控制避免透析间期体重增加过多，延长超滤时间SNS及RAS阻滞剂长时缓慢透析、每日透析、夜间透析 透析液调整 避免高红细胞压积红细胞压积过高的患者应当减少EPO用量 补救透析中抗高血压药物的
17、清除,Pharmacologic properties of -blockers in chronic dialysis patients,Henrich W. Principles and Practice of Dialysis,Pharmacokinetic properties of ACE Inhibitors in ESRD,Henrich W. Principles and Practice of Dialysis,Pharmacokinetic properties of ARBs in ESRD,Henrich W. Principles and Practice of Dialysis,总 结,透析患者高血压普遍存在ESRD患者的高血压发病机制非常复杂，高血压是CVD重要危险因素，与预后密切相关降压靶目标透析前140/90 mmHg，透析后130/80 mmHg，最好的心血管保护氨氯地平在降压的同时可以减少透析患者的心血管事件，同时不被透析清除，应用是安全有效的降压治疗过程中采取个体化、联合用药，并配合透析方案为一体的治疗策略,谢 谢,
