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1、诊断学心 电 图 学 electrocardiogram ECG,一、ECG的心律诊断,窦房结-经传导束-心房和心室心电图上：P、QRS、T时限和相互间的间期在一定的范围内当心脏激动的起源和/或传导异常时即出现心律失常，心电图上会出现相应的改变。,二、 室上性心律： 窦性心律 P波规律出现，后面跟有QRS波群，P-P间隔相等。通常P 波的振幅在II导联和V1导联最高，、II、 avF 、V4-V6导联P波直立，心率在60-100次/分。,窦性心律,窦性心动过速：心率高于100次/分。窦性心动过缓：心率低于60次/分。窦性心律不齐：P-P或R-R间期的差值大于0.12s。窦性停搏：窦律中出现无P
2、长间歇；长间歇不是基本PP的整数倍；间歇过长时可能出现交界性逸搏、室性逸搏，但很少出现房性逸搏，因心房与窦房结可以同时受到同一种病变的抑制。,窦性停搏 P503,病态窦房结综合征SSS,持续性窦性心动过缓，在发热、运动之后心率亦无明显增加，注射阿托品后心率不能增至90次/分，并伴有窦性停搏及/或窦房阻滞等；心房应激性增加，出现快速性房性心律失常，如阵发性房性心动过速、心房扑动或纤颤等；上述的心动过缓与心动过速可交替出现。伴有或不伴有交界性逸搏。当房室交界组织同时受累时不会出现交界性逸搏，称为双结病变。,房性心律： 冠状窦心律P波规律出现，但在II、III、avF导联P波倒置,心房内游走心律：P
3、波形态各不相同，直立和倒置出现在同一导联内。,房性心动过速：P波形态与窦P不同，心率常在100-150次/分之间。P波形态各异，P- P、 P-R不等者称为“多形性”或“紊乱性”房性心动过速，常见于有肺动脉疾患的病人（下图）。,心房扑动：房波规则，P波消失，代之以“F”波，“F”波在II、III、avF导联清晰，波间匀齐相差不超过0.02s，频率在240-430 bpm，AV传导比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。,心房颤动：P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II导较易识别，“f”波频率在350-600bpm ，RR绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出现RR间期相等,交界性心律：起搏
4、点在房室结，下传心室时逆传心房，P波在II、III、avF导联常倒置，可以埋藏于QRS波中不可见，也可QRS波之后，QRS波与窦性心律时相似。结性心律频率40-55bpm，快于此范围称交界性心动过速,阵发性室上性心动过速：有房室折返和房室结折返两种，前者发生机制为房室旁路参与，后者发生机制为房室结双径路。心率通常在160-220bpm。P波规律出现，可以埋藏于QRS波中而不可见，也可能跟随在QRS波之后（多为倒置的逆行P波，如下图）。QRS波可稍有不齐。,三、期前收缩/早搏,心电图共同特点主动提前发生 代偿间歇联律间期 1.房性早搏提前出现P波 下传或不下传QRS2.室性早搏 提前出现宽大畸型
5、QRS波 无与之有关P波 3.交界区性早搏提前出现QRS波 P波在QRS前中后,房性早搏诊断要点,提早出现的P波，形态与窦性P波不同，偶可呈逆行型；PR间期一般正常，也可延长(房室干扰现象)，偶可短于0.12秒；早期的P波有时下传受阻，P波后无QRS波群，称为受阻型的房性早搏；早期的P波后继的QRS波群时间、形态正常，或呈室内差异性传导；代偿期多不完全性。,房性早搏,连发房性早搏,房性早搏二联律,房性早搏未下传,房早伴差异性传导,室性早搏诊断要点,提早出现的QRS波群呈宽大畸形，时限成人0.12秒，小儿0.10秒，T波与QRS波群的早搏之前无与其相关的P波；逆行性P波可能位于QRS波群之后，R
6、P0.20秒；早搏的QRS波群形态在同一导联相同，且配对时间相等，为单源性室性早搏；如早搏的QRS波群形态为固定的23种类型，且配对时间不等，则属于多源性室性早搏，多见于器质性心脏病患者。代偿期呈完全性,室性早搏,连发(三个)室性早搏,室性早搏二联律,室性早搏三联律,室性早搏四联律,间位性室性早搏,室性早搏R on T,多源室性早搏,交界性早搏诊断要点,提早出现的QRS波群，形态正常或因室内差异性传导而发生畸形；逆行性P可能位于QRS波群之前(成人PR间期0.12，小儿.10秒，或与窦性PR间期相差较大)，其后(RP、间期0.20秒)，或埋没于QRS波群之中而不易辨认； II、III 、avF
7、导联倒置，aVR导联直立代偿期多完全。,交接区早搏,四、异位心动过速,机制 三 类: 折返性、自律性、触发性两 类: 阵发性 非阵发性加速性自搏心律心电图特点 阵发性 三个以上 异位起源 150bpm 突发突停 早搏起始 加速性自搏心律 快于逸搏心律/慢于阵发 性心动过速,1.室上性心动过速 SVT Supraventricular tachycardiaP波隐匿 窄/宽QRS 绝对匀齐 160-250bpm(1) AVNRT 房室结折返性心动过速 房室结双径路 P波隐藏在QRS中 多数160 -180bpm P-R跳跃50ms(2)AVRT 房室折返性心动过速 隐性房室旁道 R-P70-10
8、0ms 多数180bpm,室上性心动过速,2. 室性心动过速 ventricular tachycardia VT宽/畸型QRS 0.12” 切迹不均齐 多数150bpm 特发性VT 均齐 室房分离(50%)心室夺获(30%) “正常化”的QRS波心室融合波注意鉴别诊断3扭转型室性心动过速TDP P507,室性心动过速,五、扑动和颤动,（一）心房扑动和颤动机制 房颤未阐明 多个大小不规则折返环？房扑基本阐明 大折返环心电图特点 1.房扑 F波 规则大锯齿波 无等电位线 240-350 bpm 房室传导规律 2:1 4:1 相对规则 心室律相对齐,心房扑动,心房扑动41传导,2. 房颤 非常常见
9、 21世纪课题 f波 不规则 大小不等 350-600bpm 三个绝对不齐 f波节律 f波大小 QRS节律 (房室传导绝对不规律致心室率绝 对不齐) 混乱心房律 房颤前期,多源性房速,心房颤动,（二）心室扑动和颤动 最恶性致死性室性心律失常,1.心室扑动200-250bpm 极不稳定的心室折返 室颤前期2.心室颤动200-500bpm 心脏电不稳定的终极 心电消失前兆 机械收缩丧失 搏血停止,室 颤,心电图表现,心电图表现,六、心脏传导阻滞 房间、房室、室内 1.房间传导阻滞（电传导延迟）P波增宽 双峰 快速性房性心律失常,2.房室传导阻滞 auriculo-ventricular block
10、 AVB 1) IAVB P-R间期延长0.20S2) III型 AVB Morbiz I型P-R间期逐渐延长至脱落一个QRS RR逐渐短 称文氏Wenckebach周期3) IIII型AVB Morbiz II型P-R间期恒定 QRS突然脱落一个,I 度房室传导阻滞,II度I型房室传导阻滞（莫氏I型，文氏4：3）,II度II型房室传导阻滞（莫氏II型）,(4) 高度AVB 连续两个以上P波未下传 (5) IIIAVB 完全性房室传导阻滞（AVB/加速性自搏心律伴房室分离）完全房室分离 两个节律点 房率快于室率 135bpm 室率足够慢 45bpm 30-40bpm 为缓慢的交界区或心室逸搏心
11、律R-R2P-P,III度房室传导阻滞,III度房室传导阻滞,3.室内传导阻滞1)右束支传导阻滞 原理 终末向量延迟 右束支区最后除极 向量右前下心电图特点V1 、V2 呈 M型波 rSR波 I、 V5 、V6宽S波0.12S 0.11S 不完全性右束支阻滞V1 、V2 ST下移，T倒置。,右束支传导阻滞 RBBB,(2)左束支传导阻滞原理 初始激动易位 初始向量消失 除极全程延迟 向量右左 心电图特点 V1 、V2 呈rS或QS波 I、aVL、V5、V6 R波增宽0.12S 0.11S 不完全性左束支阻滞I、V5、V6导q波消失ST-T方向与QRS主波方向相反。电轴不同程度左偏。,左束支传导
12、阻滞 LBBB,(3) 左前分支传导阻滞 left anterior hemiblock LAH左偏-45 QRS时间正常II、III、aVF导rS型， S波III II I、aVL导qR型, R波aVL I(4) 左后分支传导阻滞 left posterior hemiblock LPH右偏90 120 I、aVL导rS型， III、aVF导qR型, R波III IIQRS时间正常,左前分支阻滞,左后分支阻滞 P514,七、预激综合征 Preexcitation syndrome WPW syndrome,激动沿房室附加旁道先于房室传导系统下传心室，预先激动环部心室，QRS-T变形。旁道有前
13、传和逆传功能，仅有逆传者称隐性旁道；,旁道不应期短，传导快，与房室结并 存，可形成折返性心动过速。 KENTS束 左右房室环心内膜下心电图特点波（delta wave） 短P-R 宽QRS继发S-TT改变分型 左侧QRSV1-V6 I AVL右侧QRSV1 V6 I AVL,A型预激综合征 WPW,B型预激综合征,此外，旁道有的心电图上无预激波或预激波呈间歇性，称为潜在型预激综合征。有的旁道只有逆传能力，无前传能力称为隐匿性预激综合征。,间断预激综合征,Kent束(W-P-W)诊断要点,P-R间期短，0.12秒；小儿2岁内0.08秒；210岁0.10秒；年长儿0.12秒；QRS波群增宽，0.1
14、2秒；小儿2岁内0.08秒；210岁0.10秒；年长儿0.12秒；QRS波群起始部有挫折、模糊，称为预激波；常伴有继发性ST-T改变；P-J间期正常,Jame束诊断要点,(1)P-R间期短，0.12秒；小儿2岁内0.08秒；210岁0.10秒；年长儿0.12秒；(2)QRS波群正常，无预激波及ST-T改变。,Mahaim束诊断要点,P-R间期正常，且多变；QRS波群增宽，呈左束支阻滞图形，时限0.12秒。小儿2岁内0.08秒；210岁0.10秒；年长儿0.12秒；QRS波群起始部可有挫折、模糊，有预激波，但常有变异，且挫折常不明显；常伴有继发性ST-T改变；P-J间期延长。V1导联R波细小,七
15、、逸波与逸波心律,八.电解质紊乱,低血钾症的心电图诊断要点,U波增高，常超过同一导联上T波的电振幅，可达1毫米以上；T波降低、平坦或倒置；ST段下降，可达0.5毫米以上；出现各种心律失常，以窦性心动过速、期前收缩(尤其是室性期前收缩)、阵发性心动过速等为常见。,高血钾症的心电图诊断要点,T波高尖，其升支和降支对称，基底变窄，形成所谓“帐蓬状”T波；P波与QRS波群振幅降低、间期增宽,S波增深；严重时心房麻痹，P波消失,形成“窦室传导”；ST段下降；出现各种心律失常，包括窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性静止、结性心律、结性心动过速、各种传导阻滞、室性心动过速和室颤等。,低血钙症的心电图诊断要点,ST段平坦延长，一般QT间期相应延长，但ST段呈等电位线而无上下偏移，T波一般呈正常直立；单纯低血钙降期前收缩外，一般不影响心率、心律、PR间期及P、QRS、T波群；静脉注射葡萄糖酸钙或氯化钙或迅速使ST段缩短(伴有T波改变者需较长时期才能使ST-T逐渐恢复。,
