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1、医院质量管理与常用质量工具的应用简介,4,质量管理？,即在发生的质量问题中， 追究其原因，只有20来自 基层操作人员，80是由领导 责任所引起的。,领导消防员！,80/20原则朱兰的质量管理理论,主要内容,一）基本概念质量指产品和服务的优劣程度，它是满足规定和顾客潜在需要的特征总和。医疗质量狭义上指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量。广义上不仅涵盖诊疗质量内容，还强调病人满意度、医院医疗工作效率、医疗技术经济效果（投入产出比）以及医疗的连续性和系统性，又称医院服务质量。医院质量管理为保障医疗质量与安全，按照医院工作的客观规律，运用现代管理理论及方法，进行有计划、组织、协调和控制的活
2、动过程。,传统医院质量管理模式,二）医院质量管理模式发展,引入质量持续改进、ISO9000质量认证体系、循证医学、临床路径、人文管理、JCI管理(国际医疗卫生机构联合委员会认证)、等级医院评审、医疗质量实时控制等,4,评审的重点医疗品质和服务成效,因此，建立一个质量持续改进的机制，是新一轮医院评审总的导向。,医院评审标准中： 全面质量管理 使用质量管理工具 质量持续改进,三）医院评审设计的导向,19处提到,290处提到,13处提到,4,四）三医监管平台,四川省在全国率先启动的“医疗三监管”平台，是基于HIS医疗工作站的数据采集和分析平台,融合了统计直报系统、医保系统、全民健康信息平台、药品招标
3、采购平台、大数据平台等,利用统计和大数据技术及疾病风险评估模型,对医疗机构、医务人员、医疗行为进行综合分析,动态呈现,是集监控、分析、管理于一体的综合性、智能化、信息化的监管平台。平台建设将与数字化医院评审有机结合,未通过数字化医院评审的将给予降低等级处理。,4,6个层级：省级、市级、县级、机构、科室、人员,三医监管之1、3、4、6、8,1个平台：“医疗三监管”平台,4种手段：标值监控、离群监控、趋势监控、风险监控,3个方面：医疗机构、医务人员、医疗行为,8个维度：资源配置、服务项目、服务状况、依法执业、 合理医疗、服务能力、执业资格、执业状况,数据采集、数据分析、督促整改、现场核查、裁定判决
4、、责任追究,患者至上质量第一费用合理持续提高,基本原则,全员参与流程标准数据准确计划科学,32个字,二 )医院质量标准,基础标准：组织、人员、医疗、药剂、设备 经济、信息、后勤和建筑标准工作标准：医院工作条例、工作制度、人 员职责和管理考评标准：检查考评制度、质量奖惩办法,医院工作人员职责、职业道德、行为规范、廉洁行医守则及各种服务满意度,基础标准：计量单位标准、共同的技术语言原则标准：各类疾病的诊断、治疗、转归、护 理常规、医疗事故判定操作标准：诊疗技术操作常规、医技操作常规质量标准：反映诊疗、工作效率和卫生工作质 量安全、卫生、环境保护等标准,四）质量管理常用方法,一）PDCA循环的概念,
5、最早由美国统计学家休哈特提出的科学的工作程序，1950年由戴明博士带到日本，广泛运用于全面质量管理，被称为“戴明环”。,二）PDCA循环的基本步骤,品管圈（Quality Control Circle）是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小团体，大家一起合作、集思广益，按照一定的活动程序，活用科学统计工具及品管手法来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题。,三）品管圈介绍QCC,HIS系统：计算机管理及服务信息系统PACS系统：影像管理通信系统LIS系统: 实验室(检验）信息系统RFID系统：无线射频识别系统,BSC战略管理工具：平衡积分卡 BMK分析法（基准化分析法
6、）、JCI认证SWOT分析法、BPR：业务流程重组法PM：1P4M故障原因分析法,调查表、分层法、直方图、控制图、因果图、排列图、散点图,层别法:作解析(即把相当复杂的资料有系统有目的地加以 分门别类的归纳及统计分析),常用统计工具,查检表:集数据(简单说就是备忘录，即把要进行查看的工作 项目用容易了解的方式做成图表或表格，用数据或记号 标识，定期或不定期进行检查),直方图:质量分布图、柱状图 (了解数据分布与制程能力),柏拉图:帕累托图、排列图（是将出现的质量问题/改进项目 按重要程度、发生频率大小顺序排列而绘制的直方图),管制图:又叫控制图，找异常(用来判断流程是否稳定),散布图:相关图（
7、它是将两个可能相关的变数资料用点 画在坐标图上，以观察判断两者之间有无相关性),常用统计工具,鱼骨图:因果图(是发现问题“根本原因”的分析方法),甘特图:（Gantt chart）又叫横道图、条状图(Bar chart)。 它是一战时期亨利L甘特先生发明的，用条 形图表进度的标志系统。,又叫点检表，是在收集数据过程中设计的一种表格，用来记录医院运营管理事实和分析事实的统计表，它将有关诊疗活动的数据和预定收集的数据系统地加以汇总，以便于对医院运营状况的掌握与了解。查检表具有：登记简单、一目了然，需查检的事项陈述清楚、资料不会遗漏，有备忘的功能。,一)查检表1.概念,一)查检表2.应用注意事项5W
8、1H,一)查检表3.应用举例,二）层别法1.概念,根据数据产生的特征(何人、何处、何种方法、何种设备）将数据划分为若干组的方法。又叫分类法、分组法。通常按1E4M分类人：Man 可按年龄、级别和性别等分层机: Machine 可按设备类型、新旧程度等分层料: Material 可按产地、批号、规格等分层法: Method 可按操作参数、操作方法等分层环：Environment 可按温度、湿度、清洁度等分层,二）层别法2.应用举例,根据表一数据，按照各科室不同组别将40名患者进行分层，每层10位患者，见下表二，此表即为分层法的具体应用表,二）层别法2.应用举例,三）直方图1.概念,直方图又称质量
9、分布图、柱状图，它是从总体中随机抽取样本，将从样本中抽取的数据进行整理绘制成的一种以组距为底边、以次数为高度的一系列连接起来的直方型矩形图。主要用于： 1）了解数据分布的状态 2）找出样本数据的变化规律 3）预测质量的好坏 4）估算不合格率 5）对比改善前后的效果,三）直方图2.应用举例,由上表看出：最大值Xmax为95.5， 最小值 Xmin为37数据的总数为80，即N=80，那么确定数据的组数K= = 80 =9确定极差R=Xmax-Xmin=95.5-37=58.5确定组距H=R/K=58.5/8=7.3确定各组上下界限值： 第一组的上下界限值为Xmin（H/2）=37（7.3/2）=3
10、3.440.60；第二组的为40.6（40.6+7.3）47.9；第三组为47.9（ 47.9 +7.3）55.2；第四组为55.262.5；第五组为62.569.8；第六组为69.877.1；第七组为77.1084.4；第八组为84.491.7；第九组为91.799。下面将该表重新排列为：,三）直方图2.应用举例,重新排列后为：,1.常态形：可判断为正态分布,3.缺齿形：确认测定者的刻度判读是否有异常或数据记录有无异常,2.偏态形（右）下（上）限得到控制时,4.绝壁形（左）全数选别或除去规格以下品时出现确认有无测定不当。,三）直方图3.常见型态,5.双峰形不同平均值的两个分混在一起时出现。如
11、2台设备，2种材料要再次进行层别。,6.高原形平均值有些相异的几个分布混在一起时出现。再进行层别后比较。,7.离岛形不同分布的如干个数据混入时出现。调查数据的履历确认工程有无异常，测定有无异常，有无其他工程数据等事项。,三）直方图3.常见型态,四）柏拉图1.概念,柏拉图起源于意大利.1897年 V.Pareto 理论及美国.朱兰的柏拉图（品质特性的累计比率为100%），是根据搜集的数据，以不良原因、不良状况、不良发生的位置等项目分类，计算出各分类项目所占之比例，用从高到低的顺序排列成矩形，同时表示累积和的图。核心内容：80%的问题仅来源于20%的主要原因，以有限的人力和时间来有效的解决问题。（
12、80/20法则）,四）柏拉图2.应用举例,四）柏拉图2.应用举例,横轴按项目别,依大小顺序由高而低排列,“其它”项排末位。次数少的项目太多时,可归纳成“其它”项前2-3项累计影响度应在70%以上。纵轴除不良率外,也可表示其它项目。收集的数据一般不少于50个。收集数据的周期最少应保证在1周左右或1月/1年累计百分比达到70-80时，所累积的项目为重点项目；重点项目的个数不超过总项目个数的20-30；如果占项目总数20-30的项目的累积百分比未超过50时，需要尝试使用别的手法来分析。,四）柏拉图3.应用注意事项,五）鱼骨图1.概念,是将结果与要因间或所期望的效果与对策间的关系，以箭头连接，详细分析
13、原因或对策的一种图形。是日本质量大师石川馨博士于1952发明的，故又叫“石川图”。因其形状像鱼骨，故称“鱼骨图”。问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图”。,指造成结果（特性）的主要原因.在草案阶段，对于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。,6M法,Materials,Machinery,Manpower,Mother-nature,Measurement,Methods,医疗行业常见特性要因,五）鱼骨图2.要因,明确主要问题，用一条带箭头的主线（大鱼骨）指向结
14、果确定大要因，以方框表示，从方框边沿画直线与主线构成45夹角，在与主线交接处画上箭头。对大要因进行细分，确定中要因（可以从培训方法和管理方法进行细分），用相同的方法及带箭头的线段与大要因的箭线相接。将中要因再进行细分，直到可以直接采取具体措施为原则，确定小要因对起决定作用的关键因素可画重线或做特别标记。,五）鱼骨图3.特性值,质量问题,材料问题,人员问题,方法问题,中要因,环境问题,设备问题,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,小要因,中要因,中要因,中要因,小要因,小要因,小要因,小要因,小要因,小要因,小要因,小要因,小要因,小要因,小要因,小要因,小要因,小要因,小要因,小要
15、因,小要因,小要因,小要因,小要因,小要因,小要因,小要因,小要因,小要因,小要因,小要因,小要因,小要因,小要因,小要因,小要因,小要因,小要因,小要因,小要因,小要因,小要因,小要因,小要因,小要因,小要因,小要因,小要因,小要因,小要因,小要因,准备：会场、讨论主题、纸、笔目标集中，追求设想数量，越多越好主张独立思考，各抒己见鼓励巧妙利用和改善他人的设想禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽,五）鱼骨图4.必备技能：头脑风暴法,不强调个人成绩，以小组整体利益为重，强调民主。与会人员一律平等，各种设想全记录不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。要让所有成员
16、表达心声，尽可能多而全地找出所有可能的原因，不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。,五）鱼骨图4.必备技能：头脑风暴法,六)管制图1.概念,管制图是美国贝尔电话实验室休哈特博士（Shewhart)于1924提出。在质量控制中应用广泛,效果明显，也叫控制图，是坐标图。纵坐标表明质量特性值，横坐标是时间顺序或采样号，坐标中的三条横线是控制界限。通过日常监测来判断过程是否处于稳定的状态，反映医疗过程中质量的中心趋势与离散的变化，以便及时发现超限的异常状态，从而起到质量控制作用。,样本统计量数值,1 2 3 4 5 6 时间（h）,低于LCL下控制线必须落
17、实改进,六)管制图2.基本结构,六)管制图3.作用及分类,缺陷率为 2700 PPM，也即合格率为.,六)管制图4.关于3与6,缺陷率为3.4PPM,也即合格率为.99966,1PPM：就是百万分之一。ppm=不合格品个数*1000000/批量 PPM原意表示化学浓度，日本松下电器公司借用它作为产品质量检验水平的一个标准，即提供给用户的100万个零件中，不合格品不准超出一个,正常的控制图：当绘制的控制图点的分布符合以下几个条件之一时，可判定为过程正常（稳定）：多数点集中在中心线附近；少数点落在了控制线附近；点的分布无规律可循，呈随机状态；点都未走出控制界线。,六)管制图5.判定,异常控制图的判
18、定：连续3点中有2点接近控制线；连续7点落在中心线同侧；连续7点有上升或下降趋势；连续上升或连续下降；点的分布呈周期性变化时；点的分布过于集中,七）散布图1.概念,散布图是一种研究成对出现的、两组相关数据之间关系的图示技术。主要是了解原因与结果关系是否有相关，相关的程度如何，可以用作定量查找原因的工具。在散布图中，成对的数据形成点子云，研究点子云的分布状态，便可推断成对数据之间的相关程度。当x值增加，y值也相应增加，就称x与y之间是正相关；当x值增加，y值相应减少，就称x与y之间是负相关；,调查两组特性值是否相关；如：病人数量与收入；气温与员工的工作效率等。确认数据中是否有异常数值：如果数值中
19、存在异常值，往往很容易发现，在描出的点中，比较离群的点往往被判定为异常值。确认层别中是否有异常数据存在；对于一些不能确定关系的数据，可以采取先分类层别，再制作散布图分析的方式进行，以避免造成对异常数据的误判。在要因分析中，进行真因判定：要求判定该要因对特性的“影响程度”，如果要因和特性均为计量值时，便可以很方便地利用散布图来验证该要因对特性是否具有重大影响。,七）散布图2.作用,当一组特性值越来越大，另一组特性值也同时具有增加的倾向时，散布图会呈现向右上方走向的椭圆形，表示这两组特性值之间是正相关。,Y,X,(a)正相关（强）,X,(b)正相关（中）,X,(c)正相关（弱）,Y,Y,七）散布图
20、2.作用,当一组特性值越来越大，另一组特性值却呈减少的倾向时，散布图会呈现向右下方走向的椭圆形，表示这两组特性值之间是负相关,七）散布图2.作用,当两组特性值的不受对方影响时，散布图几乎呈圆形，表示要研究的两组特性值并没有任何关系，也就是两组特性值不相关。,七）散布图2.作用,八）甘特图1.概念,甘特图（Gantt chart）又叫横道图、条状图(Bar chart)。是一时期亨利L甘特先生发明的用条形图表进度的标志系统,横轴表示时间,纵轴表示活动(项目),线条表示在整个期间上计划和实际的活动完成情况.它直观地表明任务计划在什么时候进行,及实际进展与计划要求的对比.管理者由此极为便利地弄清一项
21、任务(项目)还剩下哪些工作要做,并可评估工作是提前、滞后还是正常进行，以便从计划中选取关键内容并予以密切注视（运用4W1H）。,运用PDCA降低院内压疮的发生率,八）甘特图2.应用举例,F发现问题,0成立改进小组,C明确现行流程和规范,U出现问题的根本原因,S选择可改进的流程,FOCUS-PDCA是美国医院组织（HCA）于20世纪90年代创造的一项持续质量改进的模式，此程序为PDCA循环的进一步延伸，旨在更仔细地了解和分析程序中的环节，改进质量。,聚焦问题,改善问题,九）FOCUS-PDCA的基本步骤,1）综合医院评审： 如药占比、院 内压疮发生率等2）医院管理：如核 心制度落实及质控,1）病
22、患及家属抱怨最多 的部分：候药时间长2）内外部顾客的要求： 降低病房噪音量3）同级医院的数据,1）员工：如医疗文书缺陷、用药错误等2）患者：如降低患者非计划拔管率、坠床/ 跌倒发生率、PICC置管患者的感染率等,九）FOCUS-PDCA1.发现问题 Find a process to improve 常用工具：趋势图和标杆分析法,九）FOCUS-PDCA2.成立改进小组 Organize a team that knows the process,1,2,3,4,绘制流程图,识别流程所涉及的人员、制度、方法、环境等信息,找出质量关键特性（KQC）,建立流程监控指标并收集数据,九）FOCUS-P
23、DCA3.明确现行流程和规定 Clarify the current knowledge of the process,九）FOCUS-PDCA4.根因分析 Understand the Causes of process variation,根本原因分析,运用工具（鱼骨图、排列图、散点图、控制图）进行数据分析,应用分析结果，反复问为什么最终找出发生作用的根本因素,深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距,运用头脑风暴法寻找所有可能的改进方案,一些措施可能需要获得批准后才能执行,分析后确定最佳改进方案即达到目标的贡献最大，花费困难较少，与医院宗旨一致,九）FOCUS5.选择流程改进方案 Sel
24、ect the process improvement,下面举例介绍运用PDCA降低院内压疮发生率,表1：2013年度全院护理不良事件（层别法）统计表,由表1可见：2013年度，全院上报的护理不良事件共计130件，其中与压疮管理相关的有57件，占总数的43.85%，位列第一。护理部对此高度重视，于2014年1月护理部质控例会时展开讨论，运用质量管理工具及PDCA循环法实施持续改进，具体做法如下：,首先，对2013年全院压疮管理情况进行详细的分类统计分析,由表2可见2013年全院上报高危压疮（Braden评分12分）178例，其中有10例未上报护理部，有2例既无评估也无监控记录（检查出院病历时发
25、现），高危的178例患者发生院内压疮47例，高风险患者的院内压疮发生率为26.4%。这些高危患者在入院时科室实施了筛查评估，但因评分在1215分之间，属中度危险，未予重视，导致压疮发生。,由表3统计分析得出：压疮的危害极大，死亡率达到23.4%，给社会、家庭和患者带来巨大痛苦，也增加了巨额经济负担，故加强对压疮的监控管理，有效降低院内压疮发生率，是提高护理质量及患者满意度，保障患者安全的重要手段。下面就采用鱼骨图法对压疮的发生进行成因分析：,院内压疮,人员因素,材料因素,护理部管理,缺乏相关材料,患者因素,护士因素,低年资护士培训不足,督导频率不足,质控与绩效未挂钩,人力配置不足,监控力度不足
26、,患者及家属不配合,病情不允许翻身,骨折畏痛拒绝翻身,对压疮预防措施掌握不够,翻身操作不规范,相关知识缺乏,消瘦低蛋白,皮肤潮湿二便失禁,高龄、危重,未按要求评估,缺乏责任心,对压疮危害认识不足,制度落实不到位,对预防压疮认识不足,无压疮特殊敷料,无翻身体位垫,警示标识数量不足,科室管理,评估13-15分的中危患者重视不够，未严格交接班,相关设备数量不足,翻身床数量不足,气垫床数量不足,气垫床加压泵损坏后无人及时维修,管理因素,尿失禁的五保老人无尿不湿,运用头脑风暴法,设备因素,落实PDCA持续改进： 护理部压疮质控小组每周对各科室压疮管理制度落实情况进行督导检查，对每一例高危患者实施床旁质控
27、督导，发现问题及时指出，并指导护士落实压疮预防控制措施，规范压疮护理操作。每季度一次数据收集统计分析并与2013年度的数据进行对比，跟踪检查与对比分析结果反馈各科，督促护士长认真查找分析管理问题及原因，落实持续改进措施。通过一年的追踪，改进效果如下：,由表5至表8统计数据统计看出，2014年每季度压疮管理的各项数据较2013年度的各项指标趋势向好，持续改进取得较好效果。,2014年终统计数据显示压疮高风险评估率为98.06%，较2013年上升4.25%；院内压疮的发生率为5.40%，下降21%；院外压疮总数121例，增加了35例；压疮总数176例，增加了43例；压疮痊愈率32.95%，与201
28、3年基本持平；压疮死亡率14.20%，下降了2.34%。,综上统计分析，护理部运用PDCA循环法对不良事件进行成因分析及持续改进取得较好成效，2014年度患者压疮风险评估率达到98.06%，达到“二甲”评审要求；全年无非评估压疮发生；在危重病人增加、院外压疮患者数量增加的情况下，仍有效控制了压疮死亡率，故修改后的压疮管理制度及流程适用，效果良好，持续改进取得明显成效，值得肯定推广。但由于护理人力资源配置不足，压疮痊愈率还有待提高，还需继续改进。,PDCA循环是爬楼梯 上升式的循环，每转动 一周，质量就提升一步，是质量持续改进并提升的过程。,原有水平,新的水平,PDCA循环的特点,大环套小环，小环保大环，互相促进周而复始,D,C,A,P,推荐书籍,谢谢聆听！,
