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1、贫血的临床诊断思维,概 念,贫血是指外周血液血红蛋白浓度低于正常值的下限。血红蛋白浓度的降低一般都伴有相应的红细胞数量或压积的减少，但也有不一致。 平原地区(海平面地区) 血容量正常,贫血标准：三个指标 Hb RBC HCT（血细胞比容）,贫血诊断标准性别 Hb RBC HCT成年男性 120g/L 4.51012/L 0.42成年女性 110g/L 4.01012/L 0.37,贫血程度：,轻 90g/L正常低值 中 60g/L90g/L 重 30g/L60g/L 极重 30g/L,缺铁性贫血,小细胞低色素血清铁、铁蛋白 减低、总铁结合力升高外周血红细胞体积变小、中心淡染区扩大骨髓增生性贫血
2、骨髓象、中晚幼红“老核幼浆”（碳化核）骨髓铁染色提示缺铁,正常,中晚幼红“老核幼浆”（碳化核）,正常,骨髓铁染色提示缺铁,正常,异常环铁,慢性病贫血,正细胞正色素贫血或小细胞低色素血清铁减低、铁蛋白增高、总铁结合力减低外周血红细胞体积大小不等骨髓增生性贫血骨髓象骨髓铁染色提示外铁增多、内铁减少仔细查找慢性感染、炎症、肿瘤证据,正常,感染,铁粒幼细胞性贫血,小细胞低/正色素血清铁、铁蛋白增高、总铁结合力减低外周血红细胞体积变小、中心淡染区扩大骨髓增生性贫血骨髓象骨髓铁染色提示外铁增多、环状铁粒幼细胞15%,巨幼细胞性贫血,血象为大细胞贫血，可三系减少镜面舌、亚联外周血可呈大卵圆形骨髓呈典型巨幼样
3、变血清叶酸或/和维生素B12缺乏,Megaloblastic Anemia(BM),骨髓增生异常综合征,血象一系以上血细胞减少、呈大细胞骨髓增生活跃、病态造血骨髓病理ALIP现象,红系巨幼样变和Howell-Jolly body、点彩,成红巨幼样变,红细胞的奇数核,红细胞多核,粒系巨幼变+颗粒增多,颗粒增多,颗粒减少,嗜碱增多,Pelger-Huet 样核异常,产板小巨核,淋巴样小巨核,巨大血小板,微巨核,再生障碍性贫血,正细胞性贫血血象三系减少多部位骨髓增生低下,正常骨髓病理,溶血性贫血,正细胞贫血、网织红升高黄疸、脾大外周血可见幼红、幼粒红系代偿增生活跃,血红蛋白病,有家族史、自幼发病则骨
4、骼畸形可表现小细胞低色素贫血，但铁代谢的指标不提示缺铁有溶血证据：黄疸、贫血、脾大外周血网织红升高、可见幼红细胞骨髓幼红细胞增生诊断靠血红蛋白性质检验,自身免疫溶贫,PNH,自身免疫溶贫,抗人球蛋白实验阳性,PNH,血细胞三系减少酸溶血实验阳性CD55、CD59表达减少,遗传球,遗传椭圆球,镰状细胞贫血,口形红细胞,棘形红细胞,靶形红细胞,复旦大学附属上海市第五人民医院血液科,微血管病性溶血,诊断思路,由病史到检查由简单到复杂由常见病到少见病注意年龄、性别的疾病差异强调查出病因,贫血的分类,生成不足破坏过多失血,大细胞性贫血正细胞正色素性贫血小细胞低色素性贫血小细胞性贫血,生成不足,造血物质缺
5、乏骨髓疾病慢性全身性疾病,一、造血物质缺乏或利用障碍,缺铁性贫血巨幼红细胞性贫血铁粒幼细胞性贫血,二、骨髓疾病,白血病淋巴瘤多发性骨髓瘤恶性组织细胞病骨髓纤维化MDS,再生障碍性贫血纯红细胞性再生障碍性贫血骨髓病性贫血PNH,三、慢性全身性疾病,肾脏疾病自身免疫性疾病慢性感染铅中毒HIV,破坏过多,膜结构缺陷：遗传性球形细胞增多症酶活性缺陷：葡萄糖6磷酸脱氢酶缺陷珠蛋白合成障碍：海洋性（地中海）贫血免疫破坏：自身免疫性溶血性贫血机械性损伤：微血管病性溶血性贫血物理、化学及生物因素：大面积烧伤、蛇咬伤脾脏内阻留：脾功能亢进原虫感染：疟疾,失 血,急性失血慢性失血,大细胞性贫血,巨幼红细胞性贫血药物：细胞毒药物,正色素正细胞性贫血,大部分原因的贫血,小细胞低色素性贫血,缺铁性贫血铁粒幼细胞性贫血海洋性贫血,单纯小细胞性贫血,慢性炎症性贫血,小 结,贫血在临床工作中比较多见，牵涉的病种较多。它并不是一种单纯的疾病，而是许多种疾病在血液系统的表现。因此，贫血的诊断最主要的是病因诊断，治疗也主要是病因治疗。,转变纵向思维为横向思维将为临床工作带来较大的益处。,是,是,谢 谢！,
