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1、第二十五章 胸壁胸膜疾病,漏斗胸,漏斗胸是胸骨连同肋骨向内向后凹陷，呈舟状或漏斗状；胸骨体剑突交界处凹陷最深。,病因：,有家族倾向或伴有先天性心脏病。 肋骨生长不协调，下部较上部迅速，挤压胸骨向后形成。 膈肌纤维中心腱过短，将胸骨和剑突向后牵拉所致。,临 床 表 现,由于漏斗胸畸形自出生后逐渐加重，所以在婴儿期可不甚明显。症状与畸形程度有关。呼吸系统的影响是肺活量的减少、残气量增多，反复出现呼吸道感染的症状，尤其是活动时气喘。循环系统的障碍是呼吸困难，脉频，心悸等症状。体征是胸廓畸形，伴有颈前屈，轻度驼背，腹部突出。特别值得重视的是年长儿由于胸廓畸形而产生的心理障碍，变得性格内向，严重者病儿精
2、神忧郁而导致精神失常。,【诊断】,本症通过外观检查即可诊断。即胸骨肋骨凹陷，腹部前凸，颈肩前倾，驼背，年长儿可有脊柱侧弯。但需对漏斗胸的程度、心肺功能和患儿心理精神状态作出全面评价。1 漏斗胸的程度：(1)漏斗胸的容积：病儿仰卧位，用注入漏斗部位的水量来表示。(2)漏斗胸指数：FI=（a b c/A.B.C）a:凹陷的纵径；b:凹陷的横径；c:凹陷的深度：A：胸骨的长度；B：胸廓的横径；C：胸骨角至椎体的最短距离。FI0.3为重度；FI0.2为轻度；FI：0.20.3为中度。(3)胸脊间隙：胸骨与脊柱的距离L。L7cm为轻度，L=57cm为中度，L5cm为重度。,【诊断】,2 胸部摄片：正位片
3、示肋骨平直，前肋向前下方急剧倾斜下降；侧位片显示胸骨下端明显向后凹陷；脊柱有侧弯，心影向左移位，膈肌位置正常。3 肺功能：用力呼气量和最大通气量明显减少。但是小儿不能很好地配合此项检查。4 心脏彩超：提示心脏移位，是否合并先心病。5 CT：更准确地了解畸形的程度。对术前及术后畸形改善情况能清晰显示，并可判断手术效果。,治 疗,手术适应症：畸形严重，影响生长发育和呼吸、循环功能。 漏斗胸合并其他心脏畸形，可同时矫正。手术时间：12岁有明显畸形者，即可手术矫正。最佳手术年龄为25岁，此时畸形局限在肋软骨，肋骨受累较小，且尚未形成继发性脊柱侧弯。,手术方法：,1.胸骨抬举术：2.胸骨翻转术 3.带蒂
4、胸骨翻转术4.微创漏斗胸矫治术（Nuss手术）,第二节 非特异性肋软骨炎,也称Tietze病，简称肋软骨炎。为肋软骨的非化脓性炎症（肿大）。好发于青壮年，女性多于男性。好发部位：24肋软骨，偶发于肋弓。,二、病因,病因：本病的病因不明，有人认为以下因素与本病有关：病毒感染劳损胸肋关节韧带慢性损伤,临床表现,局部肋软骨轻度肿大隆起，表面光滑，皮肤正常。局部有压痛，咳嗽、上肢活动或转身时疼痛加剧。病程长短不一，可自数月至数年不等，时轻时重，反复发作。有的时久后肿大缩小，疼痛消退。预后良好。X线片因肋软骨不能显影，故对诊断无帮助，但可排除胸内病变、肋骨结核或骨髓炎等。,治疗,一般采用对症治疗，如局部
5、利多卡因加氢化可的松封闭或于肋软骨肿大处骨膜刺孔减张等，有一定效果。一般对理疗和抗生素疗效不明显。若长期应用各种治疗无效，且症状较重或不能排除肿瘤可能时，可将肋软骨切除。,第三节 脓胸,概述,（一）分类 1. 根据病理： 2. 根据病原菌： 3. 根据病变范围：,急性脓胸：病程46周慢性脓胸：病程6周以上,特异性脓胸非特异性脓胸,全脓胸局限性脓胸,（二）病因：致病菌进入胸膜腔，引起感染1.直接扩散（1）靠近脏层胸膜的肺部炎症（2）开放性胸外伤，气管、支气管、肺裂伤，食管损伤（3）胸部手术后胸膜腔被污染（4）胸穿或闭式引流造成胸膜腔污染2.淋巴播散：膈下脓肿、肝脓肿、纵膈脓肿等，通过淋巴管侵犯胸
6、膜腔3.血性播散全身败血症、脓毒血症，致病菌经血循环进入胸膜腔,（三）脓胸的病理变化,渗出期：病程4周粘连期：病程48周机化期：病程812周,一、急性脓胸,（一）临床表现和诊断： 1. 症状：（1）感染所致的中毒症状。如高热、乏力、食欲不振等。由于脓胸常继发于其它感染，故原发病症状好转后，再次出现发热、乏力等中毒症状。（2）脓胸的刺激和压迫症状，如胸闷、胸痛、咳嗽、呼吸急促、呼吸困难等。,2. 体征：患侧胸廓饱满，呼吸动度下降；语颤减弱，叩浊；呼吸音减弱或消失。3. 胸部影像学检查：胸部X-ray胸部CT4. 胸膜腔穿刺（1）脓液涂片镜检：红细胞与白细胞比值升至100:1以上，并可发现脓细胞（
7、2）脓液细菌培养：找到病原菌，并可做药敏试验,（二）治疗：1. 控制感染根据致病菌对药物的敏感性，合理选用有效抗生素2. 彻底排除脓液，使肺早日复张（1）胸穿（2）闭式引流（3）脓胸扩清术3. 营养支持保证每日所需的热量、蛋白质、电解质、微量元素等的摄入,二、慢性脓胸,（一）病因：由急性脓胸迁延而来1.急性脓胸未能得到及时有效的治疗；2.急性脓胸处理不当；3.脓腔内有异物残留；4.合并支气管胸膜瘘或食管瘘；5.临近组织仍存有感染；6.有特殊病原菌的感染。,（二）临床表现： 1. 症状：（1）急性脓胸病史（2）慢性消耗性病容：感染的中毒症状和营养不良（3）气短或呼吸困难：纤维板束缚肺组织，并限制
8、胸廓的活动（4）咳嗽、咯脓痰 2. 体征：胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸动度下降；叩浊；呼吸音减弱或消失，部分病人可有杵状指（趾）,（三）治疗：1. 治疗原则（1）改善全身状况，提高机体抵抗力；（2）消灭致病原因，闭合脓腔；（3）尽力是受压的肺复张，恢复肺的功能,2. 外科常用治疗方法：（1）改进引流手术（2）胸膜纤维板剥脱术（3）胸廓成形术（4）胸膜肺切除术：慢性脓胸伴有肺内广泛病变，特别是伴有支气管胸膜瘘的患者。手术方法：将胸膜纤维板与病肺一并切除。,第四节 胸壁结核,继发于肺或胸膜结核感染的肋骨、胸骨、胸壁软组织结核病变。多表现为结核性寒性脓肿或慢性胸壁窦道。胸壁无痛性软块，按之有波动感，首先应考虑胸壁结核可能。治疗：1.全身治疗 2.穿刺排脓并注入抗结核药物 3.手术切除,
