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1、间质性肺病诊治,四个方面,间质性肺病的概念双肺弥漫性病变肺纤维化 ？（是不是间质性病变？ ）间质性肺病的分类有间质性改变特发性肺纤维化 ？（是否是特发性间质性肺炎？ ）诊断思路 ？间质性肺病的治疗 ？ （如何处置间质性肺病？）,肺间质由位于肺泡之间的组织所组成。这些组织结构包括：肺泡壁、网状和弹性纤维(结缔组织)、毛细血管网及淋巴管等。肺实质主要是指肺泡上皮和肺泡腔。 临床实践中，这些术语常与胸部X线表现相关,基本概念,基本概念,间质性肺疾病 (ILD)间质性肺疾病（ILD）是以弥漫性肺实质、肺泡炎症和间质纤维化为病理基本病变 弥漫性实质性肺病 (DPLD) ILD替代概念特发性间质性肺炎 (
2、IIP)特发性肺间质纤维化 (IPF)寻常型间质性肺炎 (UIP)（IPF的早期表现，IIP的子类）,DPLD/ILD,肉芽肿疾病 结节病、PLCH,胶原血管疾病 (包括血管炎）,吸入因素职业（有机无机）环境（包括家居）气体蒸汽气溶胶爱好鸟宠物,遗传因素家族性IPF结节性硬化神经纤维瘤病代谢储存病,某些特异性疾病肺泡蛋白沉积症（PAP）肺淋巴管平滑肌瘤病慢性嗜酸细胞性肺炎医源性（药物放射）,特发性间质性肺炎（IIP）,感染 *病毒非典型病原体PCP,继发于其他系统疾病 消化、肾脏、循环等,双肺弥漫性病变肺纤维化 ？（是不是间质性病变？ ）,详细的病史病程过长或过短咯血或咯黄脓痰发热、胸痛体格检
3、查湿性罗音、哮鸣音胸腔积液血清化验,如何判断是否是间质性肺病？,HRCT胸腔积液不对称性肺功能肺功能正常弥散正常支气管镜检查 BALF和TBLB有创肺活检,需要讨论的问题,间质性肺病的概念双肺弥漫性病变肺纤维化 ？（是不是间质性病变？ ）间质性肺病的分类有间质性改变特发性肺纤维化 ？（是否是特发性间质性肺炎？ ）诊断思路 ？间质性肺病的治疗 ？ （如何处置间质性肺病？）,特发性间质性肺炎（IIP）,急性/亚急性IP COP AIP,吸烟相关性IP DIP RBILD,特发性间质性肺炎的分类(2013年),主要的IIP,少见的IIP,不能分类的IIP,慢性致纤维化性IP IPF NSIP,特发性
4、淋巴细胞间质性肺炎 （iLIP）特发性胸膜肺弹力纤维增生症 （iPPFE）,由于证据不够下列二个病理类型未被列入疾病分类:急性纤维素性机化性肺炎气道中心性间质性肺炎,家族性 2-20%, 非家族性 80%,特发性间质性肺炎（IIP）,特发性肺纤维化（IPF/UIP）,除 IPF 以外的特发性间质性肺炎,呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）,淋巴细胞间质性肺炎（LIP）,脱屑型间质性肺炎（DIP）,急性间质性肺炎（AIP）,非特异性间质性肺炎（NSIP）,特发性间质性肺炎的分类,隐原性机化性肺炎（COP）,特发性肺纤维化（IPF）定义,2011年ATS/ERS/JRS/ALAT IPF指南
5、定义：慢性、进行性致纤维化的间质性肺炎，局限于肺部原因不明、主要出现在老年患者表现为劳力性呼吸困难，进行性加重，肺功能恶化，预后差组织病理学和/或影像学HRCT表现为普通型间质性肺炎(UIP),Am J Respir Cri Care Med.,2011,187,788-824,Incidence: 30,000 patients/year Prevalence: 80,000 current patients Age of onset: most 4070 years Two-thirds 60 years old at presentation Males females,ATS/ERS.
6、 Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:646-664.Raghu G, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:810-816.,美国流行病学资料,IPF自然病程,2013年9月发布的ATS/ERS IIP新分类共识指出：IPF的自然病程多样性，可以长期稳定，可以快速进行性进展，可以在病程中出现急性加重,Raghu, G. et al. AJRCCM.2011, 183.788-824.,stable,IPF的发病机制,吸烟，环境暴露-粉尘，微生物因素，胃-食管返流微吸入,Wynn T A. J. Exp. Me
7、d. Vol. 2008, No. 7, 1339-1350.,UIP在HRCT的特征,分布：肺外周部和下叶肺组织更显著形态：网格状影，很少磨玻璃影胸膜下肺大泡或蜂窝样改变牵引性支气管扩张晚期蜂窝样改变无胸膜下蜂窝样变或很多磨玻璃样变不利于UIP诊断,IPF临床表现,Subjected to external review,成人不能解释的劳累型呼吸困难咳嗽双肺底吸气爆裂音（Velcro）杵状指,IPF诊断标准,排除其它已知原因导致的ILD (如：环境和职业导致的肺病，CTD-ILD，和药物性肺病等)。在没有外科肺活检资料条件下，胸部HRCT呈现典型的UIP表现。有外科肺活检资料条件下，胸部HR
8、CT和病理均符合UIP表现。,Subjected to external review,Diagnostic algorithm for IPF,Subjected to external review,HRCT criteria for UIP pattern,UIP 的病理学标准,明显纤维化 / 结构破坏,伴或不伴有胸膜下/间隔周围蜂窝样改变肺实质呈现斑片状纤维化出现成纤维母细胞灶缺乏不支持UIP诊断的特征,Combination of HRCT and surgical lung biopsy for the diagnosis of IPF,Subjected to external
9、review,Combination of HRCT and surgical lung biopsy for the diagnosis of IPF,Subjected to external review, Multidisciplinary discussion: sampling error on SLB? adequate HRCT?,Combination of HRCT and surgical lung biopsy for the diagnosis of IPF,Subjected to external review, Multidisciplinary discuss
10、ion: sampling error on SLB? adequate HRCT?,学者关于IPF诊断的建议,年轻的患者，尤其是女性，应高度怀疑结缔组织病。IPF患者大多数不需要进行TBLB和 BAL检查，行TBLB和BAL检查的目的主要是排除其他疾病，对UIP的诊断帮助不大。即便患者缺乏相关临床表现，也应常规进行结缔组织病血清学检查,IPF急性加重的诊断标准：,1个月内出现不能解释的呼吸困难加重；存在低氧血症的客观证据；影像学表现为新近出现的肺部浸润影；除外其他诊断（如感染、肺栓塞、气胸或心衰）。,已完成的随机对照临床研究,已完成的IPF临床试验,2011年IPF指南基于循证医学的治疗推荐
11、,（2010年5月30日前文献证据）,Am J Respir Crit Care Med 2011. 183：788824,非特异性间质性肺炎（NSIP）,NSIP由Katzenstein等 1994年首次报道，当时他发现有一组病人在临床上与特发性间质性肺炎（IIP）相似，而在病理组织学上不同于寻常性间质性肺炎（UIP），也不像其他类型的IIP，如DIP、LIP、AIP等的病理表现，因此提出将这组病人称之为非特异性间质性肺炎（NSIP）。,病理,根据细胞成分和纤维化成分可分为3个亚组：组以间质性炎症（细胞型）为主，组兼有炎症和纤维化，组以纤维化为主。,NSIP 在HRCT 的特征,双肺磨玻璃样
12、影，呈片状分布，多见于胸膜下区域，常伴小片实变影可见不规则线状影及牵引性支气管扩张即使蜂窝样变，其所占总体病变的比例也很小伴蜂窝样变的患者在组织学上以第三组（纤维化型）病人为主,临床表现,NSIP的临床表现差异加大，平均发病年龄比IPF患者年轻10岁以上，与IPF不同可发生于儿童。无性别差异，与吸烟无关。发病通常呈渐进性，少数患者为亚急性表现。有报道确诊前症状持续的中位时间约12个月左右，也可短至6个月或长至3年。呼吸困难、咳嗽和乏力是常见的症状，几乎半数患者有体重减轻的表现。仅少数患者出现全身症状如发热，10%35%的患者有杵状指。爆裂音起初以双下肺为著，但可能逐渐扩展。某些患者可闻及吸气性
13、哮鸣音。,辅助检查,肺功能超过90%的患者表现为限制性通气功能障碍，少数有轻度的气流受限，所有患者均有肺弥散功能的降低。支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗液的特点 与寻常型间质性肺炎不同，大约50%的病例淋巴细胞比例增高，支气管肺泡灌洗液T淋巴细胞亚群分析，CD4CD8有明显倒置，有些患者中性粒细胞和/或嗜酸性粒细胞数目也有增加。,诊断、治疗及预后,诊断：需要依靠病理。治疗：糖皮质激素为首选，可以联合免疫抑制剂。预后：相对较好，优于UIP，5年存活率90。,隐源性机化性肺炎,隐源性机化性肺炎是一组原因不明的少见疾病。其相应的临床放射病理学定义是指没有 明确的致病原（如感染）或其他临床伴随疾病（如结缔
14、组织疾病）情况下出现的机化性肺炎,病 理,肺泡间隔增宽，炎症细胞浸润。肺泡腔内肉芽组织增生，可见纤维母细胞和肌纤维母细胞和松散的结缔组织 。细支气管内也可见肉芽组织 。,临床表现,COP发病率男女基本相等，年龄在50-60岁之间。 亚急性起病，表现为发热、刺激性咳嗽乏力，食欲减低和体重下降 。咯血、咯痰，胸痛，关节痛，夜间盗汗不常见。气短的症状较轻。上述临床症状在数周内进展 。体检时可发现散在的湿性罗音 。,实验室检查,外周血白细胞总数正常，中性粒细胞可轻度增高 BALF 细胞分类中淋巴细胞（41-59%）和中性粒细胞（5-12%）增高，嗜酸性细胞也可增高 ，CD4与CD8比值明显降低血沉和C
15、反应蛋白明显增高肺功能有轻至中度限制性通气功能障碍，CO弥散率降低,影像学表现,多发性片状肺泡渗出，实变（支气管充 气征）磨玻璃样变，但没有蜂窝样改变分布在周边部及双肺 游走性,诊断,临床表现 胸部影像学 病理学,临床拟诊,确诊,鉴别诊断,需排除各种继发性机化性肺炎： （1）包括细菌、真菌、病毒感染后引起的机化性肺炎 （2）除外药物因素引起的机化性肺炎，常见药物有安碘酮，博来霉素，金制剂等 （3）在血管炎如Wegener肉芽肿等结缔组织病；间质性肺炎，如NSIP中也可见到机化性肺炎样改变；某些肿瘤周边部位，如淋巴瘤。,治疗及预后,糖皮质激素激素减量或停药过快会复发。,急性间质性肺炎 (一),1
16、944年，Hamman-Rich发表了一组不明病因的急性进展的肺纤维化病例，并命名为“特发性肺纤维化(Idiopathic Pulmonary Fibrosis-IPF)”1975年Liebow对IPF行进一步分类： Usual Interstitial Pneumonia (UIP) Desquamative Interstitial Pneumonia(DIP) Bronchiolitis Obliterans with Interstitial Pneumonia(BOOP) Lymphoid Interstitial Pneumonia(LIP) Giant Cell Intersti
17、tial Pneumonia(GIP),急性间质性肺炎 （二）,1986年，Katzenstein和Myers提出了“急性间质性肺炎(AIP)”这一独立的名词。Olson等人进一步证实了其正确性，并认为AIP= Hamman-Rich Syndrome 2000年，ATS/ERS明确认定，AIP与IPF是完全不同的疾病。 病因不清、起病突然、病理为弥散性的肺泡损害(DAD),临 床 表 现,起病突然，进展迅速，快速发展为呼吸功能衰竭， 存活时间短，大部分在12月内死亡，死亡率为78%。发病年龄783岁，平均49岁。大多数患者既往体健；绝大多数在起病初期有类似上呼吸道感染的症状。实验室检查不具有
18、特异性。,AIP病理,广泛分布的、表现均一的肺损伤肺泡通常变形甚至塌陷间质广泛增厚：水肿、炎性细胞浸润、纤维母细胞增殖、胶原纤维沉积炎性细胞以单个核细胞为主类似于UIP中的纤维母细胞灶的胶原束由间质突入肺泡腔肺泡内，型肺泡上皮细胞增生、可见残存的透明膜晚期为蜂窝肺,推荐的AIP的诊断标准,60天内有急性下呼吸道疾病影像学为弥散的双肺浸润肺活检显示为机化性或增殖性的弥散性肺泡损害缺乏病因，诸如：感染、SIRS、中毒、结缔组织病、既往的肺间质病既往胸片正常,AIP在HRCT的主要特征,弥漫性分布的双侧气腔实变影，以中下肺为著常伴双侧片状或弥漫的磨玻璃样影,A I P,治 疗,原则：早期、大量、长期
19、 使用激素和免疫抑制剂,1987年，Myers等发现了6位具有双肺爆裂音、限制性通气功能障碍和影像为肺间质改变的重度吸烟的病人。终末细支气管内及旁存在大量的成簇的AM，病变周围的肺泡壁增厚伴轻度炎性细胞浸润。RBILD是一种在组织病理学上与吸烟相关的RB无差异，而在临床上表现为具有限制性通气功能障碍的与吸烟相关的间质性肺病。,呼吸性细支气管炎伴间质性肺病,临 床 表 现,症状：在RBILD中，主要表现为隐匿起病的运动后气短，干咳；此外还可有胸痛、体重下降、乏力等。体征：多可见双侧吸气末的爆裂音，但杵状指罕见。肺功能：RBILD的肺功能总体上是混合性通气功能障碍，但以限制性为主、伴弥散功能障碍。
20、BALF：发现具有棕色色素沉着的AM。可见少量的中性粒细胞，但嗜酸和淋巴细胞不会出现。,RBILD的影像学,20%的病人X线表现为正常；50%可有弥散对称的网状结节伴磨玻璃样变。HRCT最常见的表现为不同程度的斑片状阴影、磨玻璃样改变和小叶中央型结节。,治 疗,对RBILD首先应戒烟。糖皮质激素的疗效无法肯定。对肺功能进行性加重的患者可考虑予强的松30-40mg/天1月。,胸膜肺弹力纤维增生症Pleuroparenchymal Fibroelastosis (PPFE）,成年人（中位年龄57岁），无性别偏向。 约 50%出现反复感染。 有家族ILD和非特异性自身抗 体。60%患者疾病进行性进展
21、，40%患者死亡。HRCT：胸膜增厚合并牵拉性支气管扩张，结构扭曲和上肺叶容积缩小。病理：胸膜和胸膜下肺实质纤维化。,急性纤维蛋白性和机化性肺炎（AFOP）,病理： 肺泡腔内球形纤维素沉积同时伴有机化性肺炎，代表DAD和OP。HRCT：双肺基底部斑片磨玻璃和实变影。临床：可以特发性，也可以继发于CVD、HP、药物性反应。,气道中心性纤维化,病理： 病变以小气到周围为主。HRCT：双肺中心性间质性改变（网格影及索条影）。临床：无性别和年龄差异,不能分类IIP的原因,1. 临床、放射或病理学资料不充分；2. 临床、放射或病理学发现存在显著不一致：先前的治疗导致放射或病理学表现出现重要改变 , (如
22、，病理证实的 DIP 随着激素治疗后表现为残留NSIP表现)出现不认识的表现或已认识的表现出现了不寻常的变异，而不能放在目前ATS/ERS分类中 , (如. OP表现同时伴有显著的纤维化)同一个患者出现多种 HRCT和 / 或病理学类型.,“Unclassifiable disease” 10% of IIPs,总 结,IIP是一组找不到原因的间质性肺炎诊断需要依靠临床-病理-影像多学科讨论（MDD）。HRCT具有重要诊断和鉴别诊断价值：对于典型的IPF表现，可以根据HRCT临床诊断，正确率在90%以上。对于某些较为典型的IIP，如COP、LIP可以结合临床拟诊。对于以磨玻璃为主要表现的HRC
23、T，理论上是不能做出鉴别诊断的。对于非UIP表现确诊需要病理学证据,病史、体格检查、胸部 X 线检查和肺功能测定,不是 IIP如：可能与胶元血管疾病、环境、应用药物有关,可能是IIP,HRCT 能明确诊断 IPF ，并且有典型的临床表现,临床上无典型的IPF表现或HRCT不典型,具有诊断另一种DPLD 的特征，如 PLCH,怀疑其他,TBLB或BALF ？,如果无诊断意义,TBLB, BALF或其它相关检查,外科肺活检,不能明确诊断的IIP,HRCT,UIP,NSIP,OP,DAD,DIP,RB,LIP,病史体格检查血清化验HRCT支气管镜 BALF和TBLB肺功能有创肺活检,诊断方法,HRC
24、T在诊断IIP中的作用,普通CT vs HRCT,HRCT对IIP的诊断价值,对于典型的IPF表现，可以根据HRCT临床诊断，正确率在90%以上。对于某些较为典型的IIP，如COP、LIP可以结合临床拟诊。对于以磨玻璃为主要表现的HRCT，理论上是不能做出鉴别诊断的。,支气管肺泡灌洗的价值,某些间质性肺疾病支气管肺泡灌洗液的常见细胞分类,肺活检的意义,DPLD：肺组织活检,外科开胸肺活检（OLB）经胸腔镜肺活检/电视引导下的胸腔镜肺活检（ VATS ）经皮肺穿刺经支气管肺活检（TBLB）,DPLD：临上经常遇到的问题-开胸肺活检指征,年龄在65岁以下无家族史，无结缔组织病，病情进展较快，伴发热
25、、盗汗、消瘦等系统性症状有咯血、反复气胸、外周血管炎或不能解释的肺动脉高压影像学表现不典型：胸片或CT以磨玻璃样变或斑片结节状影为主分布上的不典型以上肺叶为主或呈单侧或中心性分布肺门或纵隔淋巴结肿大有胸膜炎或胸膜增厚,Probability of Diagnosing Diffuse Diseases,Transbronchial Biopsy Surgical Biopsy,1. Granulomatous diseases,2. Malignant tumors/lymphangitic,3. DAD (any cause),4. Certain infections,5. Alveolar proteinosis,6. Eosinophilic pneumonia,7. Vasculitis,8. Amyloidosis,9. EG/HX/PLCH,10. LAM,11. RB/RBILD/DIP,12 UIP/NSIP/LIP COP,13. SAD,14. PHT and PVOD,Often,Sometimes,Never,COP,years,IPF(UIP)存活率,Thank you,
