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1、三、CKD患者降尿酸药物的选择,主要内容,2,1,3,根据流行病学资料，高尿酸血症（HUA）定义为正常嘌呤饮食下，非同日两次空腹血尿酸水平男性420mol/L，女性360mol/L。（血尿酸1mg/dL60umol/L）,高尿酸血症的定义,1. 中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南 (2017） 中华医学杂志 2017,97(25):1927-1936,CKD高尿酸血症的治疗时机和治疗目标,1. 中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南 (2017） 中华医学杂志 2017,97(25):1927-1936,主要内容,2,1,3,降尿酸药物作用机制比较,dTTP,dCTP,嘌呤合成过程,RNA &
2、 DNA合成,AMP,GMP,鸟嘌呤,黄嘌呤氧化酶,HGPRT,PNP,DNA合成,天冬氨酸盐,别嘌呤醇,非布司他,别嘌醇,PNP:嘌呤核苷磷酸化酶,OPRT,OMPDC:乳清酸核苷酸脱羧酶,OMPDC,非布司他,PNP,黄嘌呤氧化酶,非布司他作用机制,上海华山医院提供照片,别嘌醇引起的皮疹,CKD患者使用非布司他或别嘌醇的安全性对比,Mitchell Uh, MD, et al. Journal of Clinical Rheumatology, Vol 17, No 4 (June), 2011: 204-206.,XO（黄嘌呤氧化酶）的活性部位通过钼促进底物（黄嘌呤）氧化。只有氧化型（M
3、o6+）的XO能够催化此反应。别嘌呤二醇仅能与Mo4+态结合。Mo4+态的酶易自发的转化为Mo6+。非布司他与Mo4+和 Mo6+均能结合,非布司他与黄嘌呤氧化酶结合位点多于别嘌醇,苯溴马隆上市的国家或地区：中国大陆、中国台湾、日本、德国,苯溴马隆已上市的国家或地区,CFDA：苯溴马隆肝损害问题突出,*,*,#,Clin Rheumatol DOI 10.1007/s10067-014-2806-9,* P0.05,治疗前 vs. 治疗后; #P0.05,XOIs vs. 苯溴马隆,XOIs：黄嘌呤氧化酶抑制剂Ccr：内生肌酐清除率,黄嘌呤氧化酶抑制剂降尿酸疗效和肾脏保护优于苯溴马隆,最新一代
4、黄嘌呤氧化酶抑制剂，ACR指南推荐的一线降尿酸药物口服后1 h吸收率达到85%，半衰期8 h，每天一次给药51%经过肝脏代谢，49%经肾脏排泄，对轻中度CKD（eGFR 30-90 ml/min/1.73 m2) 患者，轻中度肝功能异常者不需要减量，安全有效适用于不宜使用苯溴马隆的肾结石患者、对别嘌醇不耐受（过敏）的患者、eGFR30ml/min的重度肾功能不全患者,非布司他（Febuxostat）,Khanna D, et al. rthritis Care Res (Hoboken). 2012 Oct;64(10):1431-46.,2012 ACR指南推荐非布司他为一线降酸药物,201
5、2美国风湿病学会(ACR)指南推荐,Richette P, et al. Ann Rheum Dis. 2016 Jul 25. pii: annrheumdis-2016-209707. Epub ahead of print,第8条推荐意见细则(共11条)：非布司他降尿酸效果优于别嘌呤醇,2016欧洲风湿病联盟(EULAR)指南推荐,中华内科杂志2016,55(11):892-899,2016中国痛风诊疗指南建议：非布司他在非布司他在有效性和安全性方面较别嘌醇更具优势,推荐意见9：痛风患者在进行降尿酸治疗时，抑制尿酸生成的药物，建议使用别嘌醇（2B）或非布司他（2B）；促进尿酸排泄的药物，
6、建议使用苯溴马隆（2B）对抑制尿酸生成的药物，非布司他在有效性和安全性方面较别嘌醇更具优势。对促进尿酸排泄的药物，苯溴马隆和丙磺舒均可用于慢性期痛风患者。苯溴马隆在有效性和安全性方面优于丙磺舒。使用别嘌醇时，应从低剂量开始，肾功能正常者起始剂量为0.1 g/d，肾功能不全时剂量应更低，逐渐增加剂量，密切监视有无超敏反应出现。使用苯溴马隆时，应从低剂量开始，过程中增加饮水量，碱化尿液，避免与其他肝损害药物同时使用。医生应根据患者具体情况，有针对性的使用以上降尿酸药物，并在用药过程中警惕可能出现的肝、肾毒性和其他副反应。,2016中国痛风诊疗指南推荐,2017中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南,
7、1. 中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南 (2017） 中华医学杂志 2017,97(25):1927-1936,2017中国慢性肾脏病患者合并高尿酸血症诊治专家共识,中华肾脏病杂志2017,33（6）:463-469.,主要内容,2,1,3,试验目的：评价痛风患者长期服用非布司他进行降尿酸治疗对于肾功能的影响评价指标：入组患者在服用非布司他进行降尿酸治疗后，血尿酸和肾功能较基线的变化情况纳入116例患者，平均尿酸值582mol/L（7.7-16.1）；平均eGFR：65.8ml/min；肌酐平均值1.3mg/dl (0.8-1.9)；其中76例有超过5年的痛风史随访5年非布司他剂量依次递增
8、为40/80/120mg,使患者的血尿酸维持在180 mol/L血尿酸360 mol/L,J Clin Rheumatol.Volume 17, Number 1, January 2011,评价痛风患者长期使用非布司他肾功能的临床研究（FOCUS 研究）,J Clin Rheumatol.Volume 17, Number 1, January 2011,值取标准差平均值a第1年不包含试验初始的28天35b一名参与者第2年和第4年没有SUA值.,受试者SUA, eGFR和sCr的情况,J Clin Rheumatol.Volume 17, Number 1, January 2011,受试者
9、eGFR和sUA的相关性,J Clin Rheumatol.Volume 17, Number 1, January 2011,受试者eGFR和sUA的相关性,对于痛风合并CKD人群，尿酸下降幅度越大，eGFR下降幅度越小，肾脏保护越好,非布司他III期临床试验（CONFIRMS）,试验目的：比较非布司他与别嘌呤醇的疗效及安全性，尤其对轻、中度肾损害病人（占病例数的65%）的临床疗效及安全性试验终点：比较三组受试者（包含轻中度CKD患者）在试验结束时尿酸值360mol/l的患者比例纳入尿酸值480mol/l的2269例痛风患者，随访6个月随机分为3组：非布司他 40mg组非布司他 80mg组别
10、嘌呤醇组：300mg（轻中度肾损害病人减量为200mg）,Becker et al. Arthritis Research & Therapy 2010, 12:R63,非布司他III期临床试验结果（所有患者）,非布司他III期临床试验结果（CKD患者),对于轻中度CKD患者，非布司他40mg组降尿酸的达标率显著优于别嘌呤醇组,Arthritis Research & Therapy 2010, 12:R63,非布司他III期临床试验（CONFIRMS）,非布司他对痛风结节的影响 与别嘌呤醇对照,The Annals of Pharmacotherapy: Vol. 40, No. 12, p
11、p. 2187-2194,研究对象：760例，其中156例有痛风结节，血尿酸水平 480umol/L随机分为3组： - 别嘌呤醇 300mg组 - 非布司他 80mg组 - 非布司他 120mg组随访52周,Febuxostat versus Allopurinol Controlled Trial,非布司他III期临床试验 FACT研究,非布司他比别嘌呤醇组痛风结节缩小更显著,痛风结节的缩小程度（%）,注：* P0.05，* P0.01,SUA 水平a （mg/dl）,FACT Study（1年）：所有的患者a 在48-52周时的SUA平均测量值,FACT研究的最后四星期依据SUA平均测量值
12、需要治疗痛风发作的病人百分比,非布司他III期临床试验 FACT研究,The Annals of Pharmacotherapy: Vol. 40, No. 12, pp. 2187-2194,使用双源CT评价非布司他治疗前后对痛风结石的作用,UA(mol/l) T(aea) S(area) L(area) Vmax(cm3)基线 516118 1731 1429 36 3.515.1结束 360104 69 69 12 2.714.9p值 0.04 0.01 0.03 0.01 0.23,UA, 尿酸; L, 直径 3 mm大结石数量; S, 直径 3 mm小结石数量; T, 结石总数量;
13、Vmax, 体积最大的结石.,蓝色：骨皮质；粉红色：骨髓质；绿色：尿酸盐,A: 48岁，痛风病程5年，非布司他80mg qd，6月,坚持治疗可以减少使结晶消失：7例病人双源CT阴性,非布司他III期临床试验 FACT研究,The Annals of Pharmacotherapy: Vol. 40, No. 12, pp. 2187-2194,瑞扬非布司他片,一线指南推荐，降尿酸首选；薄膜衣片，有效减少胃肠道刺激，吸收更完全；最新一代黄嘌呤氧化酶抑制剂；口服后1h吸收率达到85%，半衰期8h，每天一次给药；双通道排泄，安全性更高。51%通过肝脏代谢，49%经肾脏排泄，对轻中度肝、肾功能异常者不需要减量，安全有效；双靶点抑制，效果更好。针对Mo4+和 Mo6+的黄嘌呤氧化酶均能抑制；对别嘌醇过敏和肾脏病合并HUA患者最具价值。,谢 谢,
