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1、误诊为急性冠脉综合征的肺栓塞分析,浙江中医药大学附属第二医院 浙 江 省 新 华 医 院陆明 黄抒伟 车庆 余希霞 张小蓓 徐长福 窦丽萍,心内科,肺栓塞（PE）是各种栓子阻塞肺动脉为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，肺血栓栓塞症（PTE)占绝大多数，通常所称的PE即指PTE。由于其发病隐匿，症状缺乏特异性，确诊需特殊检查，故检出率低下，极易造成临床漏诊和误诊 本院近来收治了一例肺栓塞患者，初诊时误诊为急性冠脉综合征。现将其诊疗过程作简短报道,一 般 情 况,郭某某，女性，68岁。主诉：活动后气促2月，加重1天 。就诊当天有晕厥表现一次,半分钟左右恢复。既往史：否认糖尿病、高血压、慢性支气
2、管 炎、肾病、肝病及结核病等病史。,体 格 检 查,神清，精神软，气促貌，口唇轻度紫绀颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性血压：100/55mmHg，体温正常心率：112次/分，律齐，未闻及病理性杂音，P2A2,叩诊心界无明显扩大两肺可闻及少许干、湿性罗音 ，肝脾肋下未及双下肢中度凹陷性浮肿,辅 助 检 查,血常规：WBC:11.9109/L,HGB:154G/L PLT:214109TnI：0.17 ug/L，NT-proBNP3000pg/ml 凝血功能、甲状腺功能均正常大生化：电解质、肾功能、肝功能及黄疸指数均正常。LDLC：5.06mmol/LC反应蛋白：64.2mg/L血气分析：代偿性呼吸
3、性碱中毒,特 殊 检 查,胸片：右肺门影增浓，心影增大 。头颅CT：未见明显异常心电图：窦速，T波异常(提示下壁、前侧壁心肌缺血)腹部B超：肝胆脾胰及双肾未见异常双侧颈动脉B超：双侧颈动脉内膜毛糙心超：左室舒张功能减退，主瓣钙化 三尖瓣中度返流伴肺动脉高压 CCU持续心电监护未见缓慢或快速性恶性心律失常,胸 片,初 步 诊 断,冠心病 急性冠脉综合征 慢性心力衰竭 心功能级,初 步 治 疗,1.吸氧，持续心电、血氧饱和度监护2.拜阿司匹林0.3 负荷后0.1 qd维持、波 立维300mg负荷后75mg qd维持3.法安明针5000u qd，立普妥 20mg qn4.速尿片20mg qd，雅施达
4、片4mg qd,进一步检查,经治疗后症状有所缓解。于入院一周 后给予行冠状动脉造影检查,冠脉造影,冠脉造影,左心室造影,主动脉压：105/63mmHg左心室压：102/8 mmHg,疑惑,思考,病情反复,造影术当晚于改变体位时再次突发晕厥，约维持十数秒，伴大汗淋漓、气促、干咳查体：口唇紫绀，气促貌，颈静脉充盈，两肺无罗音，心率117次/分，心律齐，P2A2，Bp：96/61mmHg心电监护：窦性心动过速（115-120次/分），氧饱和度监测：83%-86%心电图：窦性心动过速，T波异常,发作时心电图,avR,avL,avF,当时处理及结果,处理：绝对卧床休息、面罩高流量持续吸 氧、补液结果：气
5、促逐渐缓解，口唇紫绀消失，心 率减慢，氧饱和度回升至95%左右， 血压回升至100/65左右，各生命体征 渐趋平稳。前后维时一小时,回顾病史特点,劳力性呼吸困难、晕厥两次口唇紫绀，颈静脉充盈，血压低，P2A2,双下肢中度凹陷性浮肿心电图：窦速，T波异常。心超：左室舒张功能减退，主瓣钙化，三尖瓣中度返流伴肺动脉高压。胸片：右肺门影增浓心肌酶（TnI）异常，发作时低氧血症,发作时心电图,怀疑肺栓塞可能 查D-二聚体：2.06mg/L 高度怀疑肺栓塞 行肺动脉螺旋CT扫描 确诊为肺栓塞,最后诊断,急性肺栓塞 栓塞性肺动脉高压,治疗选择,肺动脉血栓摘除术：风险大，患方拒绝溶栓：超出时间窗（14天），生
6、命体征尚平稳，不宜溶栓 抗凝治疗：可以有效地防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。对该患者为理想方案。,药物选择,法安明针 5000U Q12h 皮下注射 10天华法林片 2.5mg qd（起始）根据INR调整剂量，将INR调整至2-3之间 以上两药重叠应用5天前列地尔针降肺动脉压,结果,病情渐趋稳定，症状缓解复查肌钙蛋白I、NT-proBNP恢复正常最终顺利出院。,分析误诊原因,对PE认识不足,认为急性肺栓塞是一种少见病,在鉴别诊断上不作首先考虑，这是主要原因PE临床表现缺乏特异性。常见症状是胸闷、活动后气促、心悸、晕厥等,与急性冠脉综合征症状相似PE早期TNI异常
7、与ACS相似,是误诊为ACS的又一原因，但仔细监测仍能发现PE的酶学变化无ACS的动态规律演变特征,分析误诊原因,误诊又一大原因是心电图改变。 PE患者肺动脉压力突升,使右心室后负荷剧增,而出现右心室功能不全,心电图可表现为:新发的S、Q、T图形,右束支传导阻滞。 PE时冠脉内内皮素量增多,导致冠脉痉挛、心肌缺血,心电图可出现V1-V4、aVF导联T波倒置，临床医生往往诊断冠心病。本例患者就表现为下壁及前侧壁缺血,体 会,凡遇到不能解释的胸闷、活动后气促、发绀、晕厥、低血压、低氧，与活动量不符的窦速，心电图T波倒置或ST-T改变,或有心肌酶异常怀疑冠心病时,应常规与PE鉴别P2亢进，SQT心电表现，低氧、低碳酸血症和D-二聚体增高是PE的相对特征性表现肺动脉造影、肺动脉CTA有助于确诊,谢谢,
