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1、静脉血栓栓塞症的诊断,卫生部北京医院,指南学习体会,有影响力的指南,2012年美国胸科医师学院(ACCP)Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (9th Edition) 2008年欧洲心脏协会（ESC）Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolismEuropean Heart Journal 20
2、08; 29: 22762315,DVT: Deep venous thrombosis 深静脉血栓形成PTE: Pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞症VTE: Venous thromboembolism 静脉血栓栓塞症 VTE = PTE + DVT同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现,从 DVT- PTE到 VTE,从病理生理到临床全方位认识VTE,约50%近端DVT并发PTE1,80-90%的PTE存在DVT2,1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:3693752. Girard P, e
3、t al. Chest 1999;116:903908,Embolus,Migration,Thrombus,A strong relationship between DVT & PTE,http:/ pulmonary embolism/stats-country.htm,VTE-PTE其实如此多见,疾病人群 DVT发生率 长期卧床病人 10-20% 神经外科手术 15-40% 休克 20-50% 胫骨骨折 20-70% 髋部或膝盖手术 40-60% 大创伤 40-70% 脊髓损伤 60-80% 综合ICU 10-80% 普通的腹部外科手术 15-40%Geerts WH,et al.Pr
4、evention of venous thromboembolism. Chest 126;139s-175s,2004(suppl),VTE-易患因素,涉及专业学科众多临床表现复杂多样,临床诊断VTE的困难之处,妇产科,呼吸科,血液科,影像科,心脏科,骨科,血管外科,急诊科, ,VTE,VTE涉及的专业学科,PTE的临床表现,症状 确诊 排除呼吸困难 80 59%胸痛 52 43%胸骨下疼痛 12% 8%咳嗽 20 25%咯血 11 7%晕厥 19 11%,体征 确诊 排除呼吸加快 70 68%心动过速 26 23%DVT体征 26 10%发热 7 17%面色苍白 11 9%,对于被怀疑PT
5、E或DVT的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分，以利于进一步的检查。,PTE临床可能性评分系统,DVT临床可能性评分系统 （Wells评分）,临床可能性：低度0; 中度 1.0-2.0; 高度3.0,PTE诊断策略,根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABGD-Dimer 检测,BNP, TNI等超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）,PTE诊断方法,D二聚体敏感性95，特异性40肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高对
6、于临床低中可能性的PE患者，D二聚体阴性（500ng/L）可排除诊断，不需进一步影像学检查对于临床高可能性的PE患者， D二聚体正常也不能排除诊断,PTE诊断方法,胸片 1. 肺栓塞征象：栓塞区域肺血管纹理减少或消失，肺野透过度增加； 2. 肺梗死征象: 肺部阴影以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影，或伴少量胸水； 3. 肺动脉高压征象：扩张的肺动脉伴远端肺纹稀疏, 即残根征,PTE诊断方法,ABG,主要表现: 低氧血症、低碳酸血症 80%PTE患者PaO280mmHg 93%PTE患者出现低碳酸血症,PTE诊断方法,ECG,正常ECG不常见，仅占14%-30% SQT改变 右胸导联T波倒置
7、 右束支阻滞（暂时性） 电轴右偏 肺型P波 顺钟向转位 窦性心动过速PTE: ECG和酶谱改变是一过性的,短暂的,PTE诊断方法,超声心动图对可疑非高危PE的诊断意义不大，敏感性只有6070%。对于高危PE伴有休克或低血压的患者，超声可显示肺动脉高压或右室负荷过重的间接征象，若不能进行其他检查，可根据超声作出PE诊断,PTE诊断方法,PTE确诊方法螺旋/电子束CTPA核素肺通气/灌注扫描磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（PAA),PTE诊断方法-CTPA,轨道征,PTE诊断方法-V/Q,可以首选V/Q显像主要用于：同期立位胸片检查结果正常，既往无心肺疾病史无PE病史V/Q扫描结果正常=排除PE
8、V/Q扫描结果低度可能临床低度可能排除PEV/Q扫描结果高度可能临床高度可能PE,PTE,2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小，分布和血栓量的多少不呈平行关系。急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。,2008年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险危险分层指标推荐治疗 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 （休克或低血压）高危+ a a 溶栓或栓子切除(15%) 中危 + + (3-15) + 住院治疗 + 低危 (1%) 早期出院或院外治疗,a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况
9、。,非高危,2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征休克 低血压a右心室功能不全 超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉增强CT检查 否 是 超声心动图 右心负荷 增强CT检查 不增加 增加 阳性 阴性 具备增强CT检查条件 且病情稳定 按肺栓塞治疗 寻找其他病因寻找其他病因 缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓
10、切除 或病情不稳定 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能 高度可能 D二聚体 增强CT 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 增强CT 不治疗 治疗 或进一步寻找其他原因 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗诊断策略2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程,DVT诊断方法,DVT的辅助检查静脉超声检查螺旋CT静脉造影（CTV）放射性核素血管扫描检查X-静脉造影：“金标准”（少做）血浆D-二聚体测定肢体阻抗容积图（IPG）,替代金标准,PTE诊断策略,初发 DVT的诊断流程 低度可能性 中度/高度可能性 Ddimer检测 Ddimer检测 近端CUS 阳性 阴性 阳性 阴性近端CUS 排除 治疗 1周后近端CUS复查/全下肢US 阳性 阴性 阳性 阴性 治疗 排除 治疗 排除,阴性,排除,谢谢,
