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1、,颈肩痛、腰腿痛都不是单一的疾病或某 一类疾病的名称,而是多种疾病所共有的 症状或征候群。,致病因素众多，诊断治疗远比通常人们 想像的要复杂的多.,是导致病人来院就诊的主要症状。,按产生疼痛的来源可分为,软组织：,肌肉、韧带、筋膜、神经组织等 骨、关节等。, 腰腿痛是指下腰部、腰骶部、骶髂关节、 臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下 肢痛、马尾神经症状, 颈肩痛是指颈、肩、肩胛等处疼痛，有 时伴有一侧或两侧上肢痛、颈脊髓损害 症状,腰腿痛 -腰椎间盘突出症 颈肩痛 -颈椎病,解剖生理概要,脊柱生理曲度，应力传导 脊柱稳定性的维持:,静力性结构 动力性结构,脊柱腰段生理性前凸，而骶段后凸。当直 立
2、活动时，各种负荷应力均集中在腰骶段， 尤其是两个相反弯曲的交界处，故该处容 易发生急、慢性损伤及退行性变化,椎间盘的解剖,由上下软骨板，中 心的髓核及四周的 纤维环构成。,脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前后纵韧 带、黄韧带、棘上、棘间韧带、横突间韧 带等将各脊椎连接而成。骶棘肌、腰背肌 和腹肌等协助增强其稳定性。以上任何一 种结构的病损，均会使脊柱的稳定和平衡 受到破坏而产生症状,椎间盘的构成： 1. 上、下软骨板 2. 髓核3. 纤维环,脊神经分支：窦椎神经；,后支；,前支 (神经丛、神经干） 脊神经分部：神经根L1-S5,神经丛腰丛（L1-L4）， 骶丛（L4-S5）,神经干股神经， 闭孔神
3、经， 坐骨神经,目前多数研究证实，仅纤维环表层有细小 血管供应及窦椎神经支配，而软骨板及髓 核无血管、神经结构，故椎间盘损伤后难 以自行修复, 损伤, 炎症, 退变, 发育及姿势异常,肿瘤及类肿瘤, 性质 ：,局部疼痛-压痛点 牵涉痛（感应痛、,反射痛） 放射痛 根性痛,丛性痛,干性痛,局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。 其部位较局限，多有固定的明显压痛点，用麻醉 剂行局部封闭治疗，疼痛可在短期内迅速消失 牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。是指腰骶椎或腹 膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或 脊髓丘脑束神经元，通过“聚合-易化”或“聚合 -投射”作用，使同一节段的神经元兴奋，在相应
4、的皮肤支配区出现感觉异常。其疼痛部位较模糊， 少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉挛 放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛 沿受损神经向末梢放射，有较典型的感觉、运动、 反射损害的定位体征。病程长者有肌萎缩及皮肤 神经营养不良性表现,病人在俯卧位，放松肌肉后易找准压痛点。表 浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。如棘上 或棘间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻 棘突之间；第三腰椎横突综合症压痛点在横突 尖端；臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方； 臀上皮神经炎的压痛点在髂嵴外1/3；腰肌劳 损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧缘；腰骶韧带 劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间等。深 部结构病变（小关节、椎
5、体、椎间盘等）仅在 该结构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织 病变时明确, 病史，, 症状(疼痛特点)，, 体征(压痛、特试、神检），,辅检, 是 因 椎 间 盘 变 性 ， 纤 维 环 破 裂 ， 髓 核 突 出 刺 激 或 压 迫 神 经 根 ， 马 尾 神 经 所 表 现 的 一 种 综 合 症 ， 是 腰 腿 痛 最 常 见 的 原 因 之一, 腰椎间盘突出症以腰4-5、腰5-骶1间隙 发病率最高, 椎间盘退行性变是基本因素, 损伤 积累伤力是椎间盘变性的主要原因， 也是椎间盘突出的诱因, 遗传因素,妊娠,椎间盘的压力测试,站立位-100%,坐 位-120%,站立前屈位-210%,坐位
6、前屈位-270%,前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势,分型,膨隆型,突出型 脱垂游离型 Schomorl结节,及经骨突出型,约占腰腿痛门诊的1520,好发年龄、性别：3050岁体力劳动,男女,好发部位：L45、L5S1,腰椎间盘突出症是临床上最常见的疾病之一。人群 的60%80%一生中曾发生过下腰痛，大多数下腰痛患者 发病2-3周以内可改善。瑞典的统计学资料显示，腰痛发 生率在轻度劳动者中占53%，在重度劳动者占64%。腰痛 患者中的35%将会发展成为腰椎间盘突出症病人。,临床表现,常见于20-50岁患者，男/女：4-6/1。患 者多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次 发病常是半
7、弯腰持重或突然作扭腰动作过 程中发生,（一）症状,腰痛：是大多数本症患者最先出现的症状 坐骨神经痛：引起坐骨神经痛的原因有三： 破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激及自 身免疫反应使神经根发生炎症；突出的髓核 压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流 受阻，进一步增加水肿，从而对疼痛的敏感性 增高；受压的神经根缺血,马尾神经受压：出现大小便障碍，鞍区感觉异 常, 腰椎侧突, 腰部活动受限, 局部压痛及骶棘肌痉挛 直腿抬高试验及加强试验 神经系统表现,感觉异常,肌力下降,反射异常,X线平片：发现退行性变，并排除其它疾患。,X线造影：间接显示有无椎间盘突出及突出程度。 B型超声检查,CT和MRI：
8、可显示椎管形态，椎间盘突出的大小和 方向,肌电图：协助确定神经损害范围及程度, 病史：反复发作腰痛病史，弯腰劳动或长 期坐位工作史, 症状：腰痛，坐骨神经放射痛，大小便障 碍, 体征：腰椎侧突，腰椎活动受限，腰椎及 骶棘肌痉挛，直腿抬高试验及加强试验， 神经系统表现,X线、CT、MRI,(一）与腰痛为主要表现疾病的鉴别 1.腰肌劳损和棘上韧带损伤,2.第三腰椎横突综合征,3.椎弓根峡部不连和脊椎滑脱症 4.腰椎结核或肿瘤,（二）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别 1. 神经根及马尾肿瘤,2. 椎管狭窄症,（三）与坐骨神经痛为主要表现的的疾病 鉴别,1. 梨状肌综合征,2. 盆腔疾病,治,疗, 目的
9、：使椎间盘突出部分和受到刺激的神 经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或解 除对神经根的刺激或压迫, 适 应 症 ： 年 轻 、 初 次 发 作 或 病 程 较 短 者 ；,休息后症状可自行缓解者；X线检查无 椎管狭窄, 方法： 绝对卧床休息；持续牵引； 理疗和推拿、按摩；皮质类固醇硬膜外 注射；髓核化学溶解法,严格非手术治疗无效或复发，症状较重影 响工作和生活者。,神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化。,中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。,合并明显的腰椎管狭窄症者。,手术治疗有可能发生椎间盘感染、 血管或神经根损伤，以及术后粘连 症状复发等并发症，故应严格掌握 手术指征及提高手术技巧,标准手
10、术,显微手术,椎间盘镜及椎间孔镜下手术,腰椎间盘突出症,1934年，美国的 Mixter和Barr首先 报道腰椎间盘突出 的手术治疗。,椎间盘镜手术,手术治疗,椎间盘镜手术,主要是减少积累伤,长期坐位工作者需注意桌、椅高度，定时改变姿 势,职业工作中常弯腰劳动者，应定时伸腰、挺胸活 动，并使用宽腰带,治疗后病人在一定时间内佩带腰围，但应同时加 强背肌训练，增加脊柱的内在稳定性,如需弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式， 减少对椎间盘后方的压力,寰椎 形状不规则，无椎体和棘突,枢椎 椎体上方有柱状突起，为齿突，长约1.5cm， 与寰椎的齿突关节面形成环枢关节。,颈3、4、5、6椎 椎体矢状径平均
11、为16mm，横径 为23mm，下位椎骨较上节为大。从正面观，椎体 上面中部微凹，两侧偏后呈隆起状，称钩突。其 与相对应的上一椎体下面的斜坡相咬合而构成钩 椎关节，因最早为德国解剖学家Luschka所发现， 故又称Luschka关节。,隆突 其棘突长而粗大，因其明显隆起于颈项部皮 下，故又名隆椎。横突较粗大，如横突过长，或 有肋骨出现（称为颈肋）则可引起胸廓出口狭窄 症侯群。横突孔较小，仅有椎静脉通过。, 颈椎之间的连接有以下特点：椎体间有 五个关节相连，及椎间盘、两侧钩椎关节 和两侧关节突关节；后纵韧带在颈段较 宽，经常退变钙化，是导致椎管前后径狭 窄，脊髓受压的一个重要原因；颈部之 棘上韧带
12、特别坚强，形成项韧带，其退变 钙化也是颈痛原因之一,颈部屈伸主要发生在下颈段 。任何一节段 因病活动受限后，相邻节段颈椎各关节及 韧带所承受的压力均明显增加，从而产生 关节、椎间盘、韧带的变性, 颈5-胸1脊神经前支组成臂丛，其分支支配 肩胛、肩、胸肌及上肢肌肉及皮肤。脊神 经的支配虽然有一定重叠，但有其主要分 布区：上肢外侧为颈5支配区；拇指为颈6 支配区；示、中指为颈7支配区；前臂内侧、 环、小指为颈8支配区；上臂内侧为胸1支 配区,钩突形成，由于其特殊的形态结构，一方面使 颈椎的活动范围增大，另一方面也使颈椎的稳 定性降低，容易发生微细损伤。,头颅的机械性挤压和颈部的过度活动，使钩突 与
13、上位椎体之间的裂隙逐渐增大和增宽，形成 关节腔。,颈椎椎间盘退变，椎间盘高度降低，相邻椎体 接近，钩突与上位椎体间的接触机会增加，刺 激钩突表面的软骨增生，形成关节面。, Luschka关节在颈椎的解剖中处于特殊的位 置，它的内侧为椎间盘，外侧为横突孔， 后内侧为椎管，后外侧组成椎间孔的前壁， 在关节囊壁内有交感神经的脊膜返支，因 此， Luschka关节的退行性改变常会影响 到周围的组织结构，引起一系列的病理及 临床表现。退变主要表现为钩变的增生肥 大，骨赘形成。,头部的旋转运动有一半以上由环枢关节 完成，头颈旋转可引起椎动脉在C1、2处 狭窄或梗阻。头向一侧扭转可使对侧椎 动脉扭曲。,C
14、C,椎动脉段的前外侧就是钩椎关节，增生 的钩突可压迫椎动脉并刺激椎动脉丛，使 椎动脉痉挛、移位，结果导致狭窄或闭锁。,4.5、 5.6,椎动脉。,水平也可因钩椎关节增生压迫,指颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间 关节退行性变所致脊髓、神经、血管损 害而表现的相应症状和体征,Kellgren、Lawrence（1952）对某城镇15岁以 上居民调查，患病率为35.75%。,Irvine（1965）在一个有27000人的矿区，从 5000份病例中随机抽取500人调查结果272人确 诊颈椎病患病率58.53%。,Das Gupta在10817例神经科门诊中确诊颈椎病 398例占3.5%。,国内潘氏调查
15、1037名30岁以上的工人和农民， 患病率分别为6.2%和17.6%。,某运动对490名运动员调查患病率14.69%。 国内大部分专家认为国人患病率在10%左右。, 颈 椎 间 盘 退 行 性 变 ： 是 颈 椎 病 的 发 生 和 发 展中最基本的原因, 损 伤 ： 急 性 损 伤 可 使 原 已 退 变 的 颈 椎 和 椎 间 盘 损 害 加 重 而 诱 发 颈 椎 病 ； 慢 性 损 伤 对 已 退 变 颈 椎 加 速 其 退 变 过 程 而 提 前 出 现 症 状, 颈椎先天性椎管狭窄：胚胎或发育过程中 椎弓根过短，椎管矢状径小于正常（14- 16mm）,各家报道不一。,Irvine的
16、结果男性明显高于女性。,胡嘉彦、曹英山报道男女无差别。,该病中年以上人群的常见病，以40-60岁人 群更多见，但是目前有年轻化趋势。, Jackson（1958）通过8000例颈椎病调查指 出该病好发于长期低头伏案工作之人。, Irvine的调查认为重体力劳动者较非重体 力劳动者的人群患病率高。, 综合国内外资料，会计、电脑工作人员、 教师、缝纫工、仪表、装配人员患病率明 显较高。, 相当多的颈椎病患者曾有外伤史，Jackson 报告8000例颈椎病患者中90%与外伤相关。, 在有外伤史的患者中，相当一部分在其伤 后或长或短的时间内患颈椎病。, 曹英山报道运动员颈椎病发病率明显高于 一般人群。
17、,日本学者调查交感型颈椎病70%有外伤史。,William报道49例颈椎病人中6人有颈椎解剖变异， 占12.24%。,潘之清曾分析50例颈肋、颈7横突肥大者其中84% 合并颈椎病，8例颈椎隐裂，3例椎体融合，3例颅 底凹陷者全部合并颈椎病。,赵定麟对140例非颈椎病患者进行X线检查，结果 解剖变异者7例占5%。,常见的颈椎解剖变异有，C2-3椎体融合、椎弓根 椎板骨隆起、颈肋、C7横突肥大、颈椎隐裂、颅 底凹陷。, Palmer等人对23对孪生兄妹颈椎退变状况 进行了研究，他们发现，孪生兄妹之间， 特别是一卵双生者之间，颈椎形态非常相 似，且随着年龄增长，颈椎退变的方式和 退变的结果均很相似，
18、在一定程度上解释 了上述临床现象，因此他提出颈椎病可能 与遗传也有一定的关系。,习惯于高枕睡眠, 习惯用头顶物如印度、非洲大陆、巴尔干 半岛人以及我国朝鲜族妇女颈椎病患病率 明显高于常人。,习惯每天喝酒，每天喝酒100克以上。, 外伤造成的颈椎间盘突出、椎体滑脱、横 突骨折可直接刺激和压迫椎动脉。劳损除 可导致骨赘发生而对椎动脉影响外，劳损 还可致椎间盘变性、变薄、椎间隙变窄， 使椎动脉相对变长而扭曲，以致使其易受 外界压迫和刺激，影响椎动脉血流量。, 头后仰压颈试验 椎间孔压缩试验 提颈试验, 臂丛牵拉试验 仰头旋颈试验,头过伸、过屈试验, 正位片 能看到椎体、椎间隙、双侧钩突、 棘突等结构
19、。异常主要可以看到钩椎关节 变尖，椎体融合、半椎体畸形，颈肋，棘 突不居中等。, 侧位片 可以看到颈椎曲线改变，椎间隙 改变（椎体前缘椎间隙平均间距 3.80.5mm后缘间距1.90.28mm)，骨赘， 项韧带钙化及后纵韧带钙化。,颈椎管矢状径 测量颈椎椎体后缘中点至 相应椎板前缘的距离。颈椎占位病变时此 植增大，小于12mm(C3C7)时，可诊断为 颈椎管狭窄。, 神经根型 椎动脉型 交感型, 脊髓型, 混合型,其他,发病率最高,头、颈、肩、上胸背臂痛或串麻，感觉及运动障 碍与颈脊神经根分布相一致。,颈椎僵硬，活动受限，头后仰压颈试验阳性及椎 间孔压缩试验阳性。部分患者臂丛牵拉试验阳性， 头
20、后仰时在病变相应节段的项韧带可触及囊性变。,X片显示颈椎生理弧度变直或反弓，椎间隙变窄， 椎体骨质增生，相应节段有时出现项韧带钙化。,应与颈肩背筋膜炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、颈 椎结核、腕管综合症，肿瘤等疾病相鉴别。,眩晕与体位有关，多在起床、卧倒、翻身、转头时突然发 生，持续时间短者数秒至数十秒，长者可达几小时到一、 二天，可反复发作。有时可引起呕吐、猝倒、持物落地等 症状。,本型颈椎病往往与动脉硬化有关，注意有无高血压、冠心 病病史。,颈部特殊检查：头后仰旋颈试验阳性。同时应检查血压、 血脂、胆固醇、眼底有无动脉硬化及心电图。,X线片可见钩椎关节增生，椎间隙变窄。有条件可做数字 减影，听觉
21、脑干诱发电位、椎动脉造影、B型超声波进行 椎动脉动态造影。,应与下述疾病相鉴别：美尼尔氏病、耳石病、颅内肿瘤等。,症状多种多样，常有头晕(与体位无关,往往上午 轻，下午重)，眼皮睁不动，眼球发胀、视物模糊、 耳鸣、咽感异常，颈项不适易疲劳、失眠多梦、 易出汗、情绪易激动、心慌胸闷。如表现在上肢， 手臂肿胀发凉、麻木、肩臂痛、活动受限。,头后仰压颈试验往往阳性，颈活动不受限，旋颈 试验阴性。,X线检查可有椎体前后缘骨质增生及颈椎滑脱（颈 5多见）。,本型应与冠心病、美尼尔氏病、神经症相鉴别。,早期表现肢体沉重乏力，行走不稳，活动不灵， 有时自己感觉下肢有烧灼感、麻木。同时，常伴 有排便困难，约3
22、0%患者伴有眩晕；晚期出现单瘫、 偏瘫、截瘫、四肢瘫；大小便失禁，性功能障碍。,病变平面以下肢体肌张力增加，肌力减弱，腱反 射亢进，浅感觉减退。出现霍夫曼征、巴彬斯基 征等病理反射。,X线片多见椎体后缘骨质增生，可能出现椎管狭窄， CT、MRI可以明确诊断。,具有两型以上的症状、体征。但是临床诊 断必须说明哪一型与哪一型混合。脊髓型 合并其他类型建议诊断为脊髓型。,颈型：症状局限于颈部，以颈痛为主。,食管型：表现为吞咽困难，系椎体前缘增 生刺激或压迫食管所致。, 对颈椎病的诊断，必须根据病史、体征、 影像学检查综合判断。, 有颈椎退变而无症状者，不应诊断为颈椎 病。相反，临床症状、体征典型而影
23、像学 无改变者应考虑颈椎病。, 总之颈椎病的诊断应强调临床症状与颈椎 退变的相关性。, 消炎镇痛类药物 活血括管药, 改善脑组织代谢药 激素类药物, 利尿脱水药, 维生素类,麻醉类及其他,封闭的目的主要是消炎止痛、阻断交感神经的传 导，使局部的血管扩张，改善局部血液循环。,常用药物为利多卡因加适量的糖皮质激素类药物。,常用封闭方法为椎体前外侧与椎间盘内封闭，星 状神经节封闭，颈部硬膜外注射皮质激素。,颈椎牵引的作用,放松肌肉，解除肌肉痉挛，从而改善局部血液循环，消除 局部水肿和炎症，减轻疼痛。,松解组织粘连，牵伸挛缩的关节囊和韧带，矫治关节僵硬、 畸形，恢复正常的颈椎力线，保持颈部动态的内在平
24、衡。,增宽椎间隙，扩大椎管容量，降低椎管内压和椎间盘内压， 促进突出物回纳复位或改变其与周围组织的相应关系，减 轻脊髓和神经根受压。,调正椎动脉与椎动脉的解剖关系，使扭曲或受压的椎动脉 伸展、通畅、改善椎基底动脉的血液循环。,防止颈椎的异常错位而造成脊髓的刺激或损伤，起到制动 和固定作用。,超短波,微波治疗,电脑中频治疗 推拿,针灸,原理, 对神经系统影响：调整植物神经机能活动 通过体内一些神经递质如内啡呔、Ach、5- HT、NE等量的变化来加强镇通作用。, 改善局部的血液供应状态, 松解局部组织的炎性粘连, 纠正椎间关节错位,解除肌痉挛以恢复脊柱内外平衡,原理, 中枢神经系统的镇痛作用，通过针刺深部 组织的提插捻转，刺激了很多感受器、神 经末梢和神经干。加强了传入的粗神经纤 维活动，减弱了细神经纤维活动。, 中枢神经递质和体液因素在镇痛中的作用,疏通经络及其调整作用, 前路手术, 前外侧手术, 后路手术,指针：,非手术治疗无效（诊断明确） 反复发作者,脊髓型颈椎病症状进行性加重,前路及前外侧手术,适合于切除突出之椎间盘、椎体后方 骨赘及钩椎关节骨赘，以解除对脊髓、神 经根和椎动脉的压迫。,后路手术,主要是通过椎板切除，或椎板成形 术达到对脊髓的减压。,注意姿势：坐姿,项背肌肉锻炼,疲劳的缓解,颈围保护,睡姿,
