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1、铜仁职业技术学院金立军,任务模块二 基本技能,项目一 护理病史收集方法,任务目标,1能够运用护理病史的收集 方法与患者进行有效的沟通、交谈。2.能明确交谈的重要性、内容。3.学会交谈的技巧。,案例导入,男，21岁，3天前因受凉、淋雨后出现咳嗽咳痰、发热，体温持续在39以上，就诊入院。,问题：,1. 作为接诊护士该如何问诊？ 2.在问诊过程中，采取哪些方法和技巧？,资料的收集是进行健康评估的第一手资料，也是护患交流基础，它常常是获得护理诊断的重要途径。,常用方法,观察,阅读,交谈,是护士运用感官或借助简单诊疗器械系统收集健康信息的方法。包括视觉观察、触觉观察、听觉观察、嗅觉观察。,一、观察,1视
2、觉观察：护士通过视觉观察病人的精神状态、营养发育状况、面容与表情、体位、步态、皮肤、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸节律与速率、四肢活动能力等。,2触觉观察：护士通过手的感觉来判断病人某些器官、组织物理特征的一种检查方法，如脉搏的跳动、皮肤的温度与湿度、脏器的形状与大小，以及肿块的位置、大小与表面性质。,3听觉观察：护士运用耳朵辨别病人的各种声音，如病人谈话时的语调、呼吸的声音、咳嗽的声音、喉部有痰的声音、器官的叩诊音等，也可借助听诊器听诊心音、肠鸣音及血管杂音等。,4嗅觉观察：护士运用嗅觉来辨别发自病人的各种气味，如来自皮肤黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、分泌物、排泄物等的异常气味，以判断疾病的性质
3、和变化。,二、阅读,包括查阅病历及有关记录、文献资料，了解病人的姓名、职业、主诉、检查结果、初诊、医疗措施等，使交谈有的放矢处于主动地位。,三、交谈,交谈是护理人员通过对患者或相关人员进行系统的有目的交谈、询问，以获取所患疾病的发生、发展情况、诊治经过，经过综合分析而提出合理的护理诊断的方法。,（一）交谈的重要性,1交谈是建立良好护患关系的桥梁,正确的交谈方法和良好的交谈技巧，可使患者感到亲近可信，主动配合护理人员工作，使护理工作得以顺利开展，深入进行，奠定良好的基础。,2交谈是获取护理诊断的重要手段,一个医学知识深厚、临床护理经验丰富的护士，通过交谈往往就能对许多疾病作出准确的护理诊断，尤其
4、是在疾病的早期，机体还缺乏器质性或器官形态学方面的改变，而身体评估、实验室检查或其他特殊检查也无阳性发现，交谈所得的健康资料，便可作为护理诊断的依据。如一个发热、咳嗽的病人可提出体温过高、清理呼吸道无效等护理诊断。,3交谈可以了解疾病的发生、发展情况，诊治的经过，既往的健康状况和曾患疾病，从而消除不良影响，提出高质量的护理。,4交谈可为进一步检查提供线索,如咳嗽、咯血的老年患者，伴有消瘦，可考虑为肺癌。根据这一线索，应进行详细的肺部评估和必要的辅助检查，即可明确护理诊断。,（二）交谈的方式,1正式交谈：按护患双方预先拟定的计划进行的交谈。常用于病史采集。,2非正式交谈：在日常工作中与病人进行的
5、随机交谈。此方式可使人感到轻松、自然，有助于护士了解病人的真实感受。,（三）交谈的技巧,1交谈前,应置病人于安静、舒适、隐私的环境，护士首先有礼貌的称呼对方，并自我介绍姓名，哪个病床的管床护士，主要想要了解什么问题，希望他配合进行等，使病人有一种亲切感，心里明白，消除紧张、恐惧等情绪反应。切忌用不良的语言和表情刺激病人。,2交谈时,（1）一般应由主诉开始,逐渐有目的、有层次、有顺序的深入询问。先问病人感受最明显、最容易回答的问题。如“你感到哪些不舒服？”，“病多久了？”等，当病人适应后再询问症状的起始特点、诱因、症状的主要特点等。,（2）注意时间顺序,当病人在陈述的过程中先后有几个症状出现,在
6、交谈时，应问清楚这些症状出现的确切时间，先后顺序。以便评估病情的变化，疾病的演变。如首先询问“你感到哪些不舒服？”，“病多久了？”等之后,然后问“之后怎样？”、“还有哪些不舒服?、哪些感受？”，“持续多长时间？”等。,（3）注意语言,在医院里，患者接触最多、最密切的是护士，患者对护士的语言特别敏感，护士的语言对疾病的转归有很大的影响。良好的语言对于某些疾病在治疗上能起到事半功倍的作用。在临床护理中，如果护理人员的语言亲切和蔼并富有同情心，患者心情愉快，就会积极地配合治疗；反之，则可能加重病情，不利于疾病的诊治。一名合格的护士能针对不同患者的病情特点、文化程度和心理状态，选择适宜的语言方式。,如
7、对新入院的患者，要用亲切热情的语言；在治疗和护理时，用关心体贴的语言；对于情绪低落的患者，要用疏导解释性的语言。,（4）注意态度,交谈时态度要诚恳、自然、大方，语气要和蔼亲切，表达要得体。谈话内容事先要有准备，应该开门见山地向他说明来意或交谈的目的，或是寒暄几句后就较快地进入正题。那种东拉西扯的闲聊，既浪费时间，又会使对方厌烦甚至怀疑你的诚意。不要轻易打断别人的谈话。自己讲话的时候，要给别人发表意见的机会，不要滔滔不绝，旁若无人、大搞一言堂。,（5）要认真倾听,对方讲话的时候要耐心倾听，目光要注视对方，不要左顾右盼，也不要有看手表、伸懒腰、打呵欠等漫不经心的动作。适当时候应微笑或赞许点头示意。
8、对患者回答不确切和不满意的要耐心启发。如用“不用急，再想想，能不能在确切点？想想看，还有哪些病情变化？”等。不要因急于了解病情而进行套问和诱问，如“你腹痛时伴有恶心呕吐吗？”，“你胸痛时向左肩放射吗？”“你是不是下午发热？”等，以免患者随声附和。此外，对外观异常的现象不要惊讶，对病人的隐私要予以保密。,（6）避免重复提问,在提问的时候要有目的性、必要性和系统性，并注意倾听，不要问了又问，杂乱无章，这样会降低病人对你的期望值，从而有失真的可能。,（7）正确运用沟通技巧,使用的语言要通俗易懂，询问问题要简单明了，避免使用医学术语，如“黄疸”、“里急后重”、“鼻衄”等。,（8）及时核对疑点,对患者陈
9、述中有疑问的问题，应及时核实，以确定其真实性。此外还要核实饮酒史、吸烟史、用药史、过敏史，习惯和嗜好等。,（9）根据情况采取封闭式提问或开放性提问,封闭式提问,是指使用一般特殊疑问句，患者仅以“好”或“不好”“是”或“否”来回答即可的问题。“如你现在的心情好受点吗？”，“你的头痛减轻点了吗？”等。封闭式提问直接简便，易于回答，具有强烈的暗示性。,开放性提问,是指使用的特殊疑问句，患者必须详细描述才能回答的问题。如“你这次住院有哪些不舒服？”，“请你告诉我你过去的健康状况？”开放性提问内容复杂，不具有暗示性，必须有一定的语言表达能力，才能回答清楚。,3交谈后,应礼貌感谢病人的配合，同时安慰病人放
10、松心情。,（四）交谈的注意事项,1交谈应有目的、有层次的进行,如先问“你哪儿不舒服？”，“以前有无类似情况”等，然后注意倾听，适时提问，千万不要责怪病人的语言，如“你为什么不早点来就诊？”，“你为什么用那么多药？”，以免患者产生心理抵触情绪。,2应用合适的提问方式,提问有开放性提问和闭合性提问两种方式。,3交谈时语言要通俗易懂，不要用医学术语，如隐血、里急后重等，以免尴尬或答错。,4避免诱问和逼问：如“你头痛时伴有恶心呕吐吗?”,“痰是铁锈色的吗？”等，以免病人顺口应答。,5避免重复性提问：提问时应全神贯注的倾听病人的回答，不要问了再问，以免产生烦躁、反感情绪。,执考模拟,1.女性，48岁，卵
11、巢囊肿，新入院。护士收集资料时，询问“您是否绝经了？”这一提问属于( ) A间接提问 B主动提问 C开放式提问 D闭合式提问 E过渡性提问,2.护士与病人交谈时应首先向患者作（ ）A身体评估 B了解病史 C开放性提问 D医院介绍 E自我介绍,3.不利于抓住患者交谈内容的是（ ）A从主诉开始引导话题 B事先了解患者资料 C随意提出新话题 D解释患者的提问 E准备交谈提纲,4.某护士在与患者交谈过程中，希望了解更多患者对其疾病的真实感受和治疗看法。最适合的交谈技巧是（ ）A认真倾听 B仔细核实 C及时鼓励 D封闭式提问E开放式提问,5.某护士在与一位胃溃疡患者交谈中，当患者说道“我今天早上大便颜色特别黑”时，护士问道：“你刚才说你大便怎么了？”此护士特别运用了交谈技巧中的（ ）A耐心倾听 B仔细核对 C详细阐释 D及时鼓励 E封闭式提问,Thanks,
