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1、颅内动脉瘤介入栓塞术的麻醉管理,2016-9-26,病例,行CTA示大脑前交通动脉瘤。经对症支持治疗近20天，病情稳定，拟全麻下行介入栓塞术。,入室印象：神清，应答切题。口唇干燥，心肺（-）。四肢活动可，双下肢不肿。术前ECG、实验室检查无殊。 手术麻醉过程：准备：常规心电、SpO2、IBP监测诱导：快诱导气管内插管顺利维持：静吸复合，循环较稳定 近术毕，Bp不明原因,病例,苏醒：略呛咳予拔管，病人睁眼，呼吸、血压平稳，但呼之不应，疼痛刺激有痛苦表情，四肢肌张力高。予纳洛酮、甘露醇无明显好转。,病例,Why?,1.术前评估重点内容？2.如何诱导、维持？麻醉深度？3.气道管理方法-插管/喉罩？4
2、.围术期严重并发症的识别与处理？,问题,颅内动脉瘤-概述,颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分， 80%发生于Willis环前半部。是自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的最常见原因。发病年龄以40-60y常见。动脉瘤破裂居脑血管意外第三位，起病急，致残率、死亡率高，约1/3直接死亡，1/3死在医院，仅1/3经治疗得以幸存。,颅内动脉瘤-病因、分类,分类,颅内动脉瘤-临床表现,1.小而未破常无症状。(7mm) 巨型动脉瘤对临近组织产生压迫，可发生视野障碍、癫痫发作等。常与颅内肿瘤相混淆。,动脉瘤破裂致SAH病理生理,SAH,血液凝固，阻塞CSF回流,刺激痛觉敏感结构颅内压增高,血细胞崩解,CA、炎性
3、介质释放,头痛,脑积水,CVS,下丘脑功能紊乱,发热、Glu、心肌损伤、心律失常,脑梗,无菌性脑膜炎,颅内动脉瘤-诊断与治疗,诊断：CT、MRA有参考价值。数字减影血管照影（DSA）为金标准，对判断动脉瘤的位置、大小、数目和确定手术方案等十分重要。,治疗：1.非手术治疗 防治再出血、防治脑血管痉挛2.手术治疗 a.开颅夹闭术 b.介入栓塞术 c.瘤壁加固、近端结扎术,创伤小，疼痛轻，但其操作精细，要求患者有较高的配合条件，以保证提供高质量、静止的径路图。 并发症：术中破裂、脑缺血。,介入栓塞术特点,1.术前评估2.麻醉管理3. 严重并发症预防与处理,麻醉方法多选择全麻 麻醉管理目标：维持循环稳
4、定 主要风险：破裂出血,麻醉方案,1.术前评估,a.心血管：高血压、心律失常、心肌损伤b.肺部：神经源性肺水肿、坠积性肺炎c.电解质紊乱：利尿剂、呕吐、脑耗盐综合征d.神经系统：Glasgow昏迷评分、Hunt和Hess分级,Hunt和Hess分级I 级：无症状，或轻微头痛及轻度颈强直II 级：中度至重度头痛，颈强直，除有脑神经麻痹外，无其他 神经功能缺失级：嗜睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失级：木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去皮质 强直及自主神经系统功能障碍V 级：深昏迷，去皮质强直，濒死状态。,2.麻醉管理,a.监测 ECG、IBP、SPO2、PETCO2、体温等,b.气
5、道 喉罩可用于 Hunt-Hess 分级 III 级需要早期拔管行神经功能评估的患者，余以气管内插管为妥。,c.通气 维持正常通气水平， PETCO2 3035 mmHg。,2.麻醉管理,避免插管拔管期间波动，术中MAP60mmHg降压：尼卡地平、艾洛，不用硝普钠、硝甘升压：去氧、去甲、多巴胺,维持正常血容量，不推荐 3 H 疗法（高血压、高血容量和血液稀释），NS有助于改善低钠血症,维持足够的麻醉深度和肌肉松弛，栓塞期间确保患者无呛咳、体动,d.循环,f.深度,e.液体,3.严重并发症预防与处理,a.术中破裂出血 原因与患者血管条件、血压波动明显、导管导丝操作、过度填塞等有关。 表现为血压急
6、剧升高，造影剂外渗。,处理：立即中和肝素；控制血压，保持生命体征平稳；迅速填塞，少用造影剂；甘露醇、速尿等降颅压。术后复查CT决定是否手术清除血肿。,预防：麻醉深度足够，无呛咳、体动；操作轻柔，警惕危险易破动脉瘤。,3.严重并发症预防与处理,b.脑缺血-脑梗死 血栓形成或原有血栓脱落、弹簧圈到位不正确导致正常血管栓塞、CVS等。,预防：对所有动脉瘤患者，推荐使用尼莫地平缓解脑血管痉挛。,处理：溶栓或取栓术；取出逃逸的弹簧圈；尼莫地平全程足量使用。,熟悉动脉瘤相关病理生理维持循环稳定关注手术进度及严重并发症的识别,总结,防祸于先而不致于后伤情。知而慎行，君子不立于危墙之下，焉可等闲视之。,思考：气管插管后怀疑动脉瘤破裂出血， 下一步该如何处理？,谢谢！,
